醫(yī)療安全事件分析專題報告——以"12·15"右側(cè)腹股溝疝修補術(shù)部位錯誤事件為例摘要本報告以某醫(yī)院2023年12月15日發(fā)生的右側(cè)腹股溝疝修補術(shù)部位錯誤事件為研究對象，采用根本原因分析（RCA）與魚骨圖法，從人、機、料、法、環(huán)五維度系統(tǒng)剖析事件成因。研究發(fā)現(xiàn)，制度執(zhí)行不到位、人員安全意識薄弱、技術(shù)手段滯后是核心誘因?；诖?，提出"制度完善-技術(shù)賦能-意識提升-監(jiān)督閉環(huán)"四位一體整改方案，經(jīng)6個月實踐驗證，同類事件發(fā)生率降至0，醫(yī)療糾紛率下降70%，患者滿意度提升至95%，為醫(yī)療機構(gòu)防范手術(shù)部位錯誤提供了可復(fù)制的實踐路徑。引言醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)的底線要求，也是"以患者為中心"理念的核心體現(xiàn)?！?健康中國2030"規(guī)劃綱要》明確提出"全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，減少醫(yī)療安全事件發(fā)生"；《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）將"術(shù)前討論制度""手術(shù)安全核查制度"列為18項核心制度之一。然而，近年來手術(shù)部位錯誤、用藥錯誤等低概率、高風(fēng)險事件仍時有發(fā)生，不僅損害患者健康權(quán)益，也嚴重沖擊醫(yī)療機構(gòu)信譽。本報告以典型手術(shù)部位錯誤事件為樣本，深入分析事件成因及整改效果，為醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)療安全管理提供參考。一、事件概述（一）事件基本情況患者張三（化名，男，56歲），因"右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊3年"入院，診斷為"右側(cè)腹股溝斜疝"，擬行"右側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)"。手術(shù)當日（2023年12月15日）：病房護士李某（工作5年）核對患者信息時，誤將左側(cè)腹股溝標記為手術(shù)部位（標記為"左"），未讓患者及家屬確認；手術(shù)醫(yī)生王某（副主任醫(yī)師）未按照《術(shù)前三方核對制度》要求，與護士、患者及家屬共同核對手術(shù)部位，直接實施手術(shù)；術(shù)中王某發(fā)現(xiàn)左側(cè)無明顯疝囊，但未停止手術(shù)，繼續(xù)完成左側(cè)腹股溝疝修補術(shù)；術(shù)后患者蘇醒后發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位錯誤，引發(fā)醫(yī)療糾紛。（二）事件后果及影響1.患者損害：左側(cè)不必要手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后疼痛、腫脹，住院時間延長4天（原定3天）；2.經(jīng)濟損失：醫(yī)院賠償患者醫(yī)療費、誤工費等共計12萬元；3.信譽影響：事件經(jīng)社交媒體傳播，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信任度下降15%（第三方調(diào)查數(shù)據(jù)）；4.人員處理：護士李某記過并扣發(fā)當月績效；醫(yī)生王某警告并暫停手術(shù)權(quán)限1個月；科室主任通報批評。二、原因分析（RCA法）組建由醫(yī)療質(zhì)量管理專家、外科主任、護理部主任、麻醉師組成的分析小組，通過查閱病歷、訪談當事人、模擬手術(shù)流程，梳理事件因果鏈（見圖1：手術(shù)部位錯誤事件魚骨圖），確定以下核心原因：（一）人為因素：安全意識薄弱與職責缺失1.護士層面：李某因當日手術(shù)量較大（8臺），核對時未認真查看病歷（病歷明確寫"右側(cè)疝"），誤標左側(cè)；未執(zhí)行"患者及家屬確認"流程，導(dǎo)致錯誤未被及時發(fā)現(xiàn)。2.醫(yī)生層面：王某因時間緊張（上午3臺手術(shù)），未履行"術(shù)前三方核對"職責；術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常時，未停止手術(shù)核查，而是繼續(xù)操作，擴大了錯誤。3.家屬層面：缺乏醫(yī)療知識，未關(guān)注手術(shù)部位標記，未能發(fā)揮監(jiān)督作用。（二）制度因素：制度不完善與執(zhí)行流于形式1.制度漏洞：醫(yī)院《術(shù)前三方核對制度》未明確"核對流程（如標記確認方式）""責任分工（如醫(yī)生、護士具體職責）"，導(dǎo)致執(zhí)行時無據(jù)可依。2.監(jiān)督缺失：未將"術(shù)前核對"納入績效考核，對違反制度的行為無有效懲罰，醫(yī)務(wù)人員對制度重視度低。（三）技術(shù)因素：工具滯后與信息支持不足1.標記工具問題：使用藍色標記筆（顏色淺，膚色深患者不易識別），且未專人專用，存在交叉污染風(fēng)險。2.信息系統(tǒng)缺陷：電子病歷系統(tǒng)（EMR）未設(shè)置"手術(shù)部位自動提醒"功能，醫(yī)生開具醫(yī)囑時無法獲取關(guān)鍵信息（如疝的部位）。（四）環(huán)境因素：工作壓力與干擾1.工作負荷過大：當日手術(shù)室8臺手術(shù)，李某負責4臺術(shù)前準備，注意力分散導(dǎo)致核對失誤。2.環(huán)境干擾：走廊家屬較多，人員流動大，核對時受外界影響，降低了準確性。三、整改措施與效果評估（一）Immediate整改（事件后1周內(nèi)）1.暫停涉事人員工作：李某停崗培訓(xùn)；王某暫停手術(shù)權(quán)限，反思并提交書面檢討。2.患者安撫：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親自道歉，及時支付賠償款，爭取家屬諒解。3.全面排查：對當日所有手術(shù)患者的手術(shù)部位標記進行復(fù)查，防止同類錯誤。（二）中長期改進計劃（1-6個月）1.制度完善：構(gòu)建"全流程、可追溯"的術(shù)前核對體系細化流程：制定《術(shù)前三方核對流程細則》，明確"三步核對法"：①護士標記前：核對病歷+患者及家屬確認手術(shù)部位；②醫(yī)生術(shù)前：與護士、患者及家屬共同核對標記部位；③手術(shù)開始前：麻醉師再次確認手術(shù)部位。責任到人：明確"護士負責標記與初步核對""醫(yī)生負責最終確認""患者及家屬負責監(jiān)督"的責任分工，納入《崗位責任書》。2.技術(shù)賦能：用科技提升核對準確性更換標記工具：采用紅色防水標記筆（顏色醒目，不易褪色），標注"右側(cè)疝修補術(shù)"（具體部位+手術(shù)名稱），專人專用。優(yōu)化EMR系統(tǒng)：增加"手術(shù)部位自動提醒"功能：①醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動彈出患者病歷中的"手術(shù)部位"（紅色加粗）；②未完成核對的患者，系統(tǒng)鎖定手術(shù)申請，無法進入手術(shù)室。3.人員培訓(xùn)：強化安全意識與技能全員培訓(xùn)：開展"醫(yī)療安全與制度執(zhí)行"專題培訓(xùn)（每月1次），通過案例分析（本次事件）、模擬演練（術(shù)前核對流程），提高醫(yī)務(wù)人員安全意識。護士專項培訓(xùn)：針對"手術(shù)部位標記與核對"，考核合格后方可上崗；將"患者及家屬確認"納入護理操作規(guī)范?；颊呓逃和ㄟ^《手術(shù)患者須知》《術(shù)前談話》，告知患者及家屬"核對手術(shù)部位"的重要性，鼓勵其主動參與。4.監(jiān)督閉環(huán)：建立"考核-反饋-改進"機制績效考核：將"術(shù)前核對執(zhí)行率"納入醫(yī)務(wù)人員績效，占比10%；對嚴格執(zhí)行的人員給予績效加分、評優(yōu)優(yōu)先，對違反者扣發(fā)績效、通報批評。定期檢查：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月抽查手術(shù)室《手術(shù)患者核對表》（重點檢查簽字完整性、標記清晰度），結(jié)果向全院通報。事件上報：建立"醫(yī)療安全事件主動上報制度"，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報安全隱患，對上報者給予獎勵（如____元），杜絕"隱瞞不報"。（三）效果評估（整改后6個月）通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計、患者滿意度調(diào)查、現(xiàn)場檢查，評估整改效果如下：1.制度執(zhí)行：術(shù)前三方核對執(zhí)行率從60%提升至100%，《手術(shù)患者核對表》填寫完整率100%；2.技術(shù)效果：紅色標記筆使標記清晰度提升90%，EMR提醒功能使醫(yī)生核對正確率100%；3.意識提升：醫(yī)務(wù)人員主動核對比例從50%升至100%，患者及家屬主動確認比例達80%；4.事件控制：6個月內(nèi)無手術(shù)部位錯誤事件，醫(yī)療糾紛率下降70%；5.患者滿意度：患者對手術(shù)安全的滿意度從85%升至98%（第三方調(diào)查數(shù)據(jù)）。四、結(jié)論與建議（一）結(jié)論本次事件是"人-制度-技術(shù)-環(huán)境"多因素疊加的結(jié)果。通過"完善制度、技術(shù)賦能、加強培訓(xùn)、監(jiān)督閉環(huán)"的整改，有效解決了核心問題，實現(xiàn)了"零同類事件"目標，提升了醫(yī)療質(zhì)量與患者信任度。（二）建議1.制度持續(xù)優(yōu)化：定期梳理醫(yī)療安全制度，根據(jù)實際情況調(diào)整（如新增"手術(shù)部位電子標記系統(tǒng)"），確保制度與時俱進。2.技術(shù)迭代升級：積極采用手術(shù)部位導(dǎo)航系統(tǒng)、智能標記設(shè)備等先進技術(shù)，進一步提高核對準確性。3.患者參與：通過健康教育，讓患者及家屬成為醫(yī)療安全的"監(jiān)督者"（如核對手術(shù)部位、藥品名稱）。4.持續(xù)改進：建立"醫(yī)療安全事件數(shù)據(jù)庫"，定期分析事件趨勢，及時調(diào)整管理措施；加強與其他醫(yī)療機構(gòu)的交流，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗。參考文獻[1]國務(wù)院."健康中國2030"規(guī)劃綱要[Z].2016.[2]國家衛(wèi)生健康委員會.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度[Z].2018.[3]美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會（JCAHO）.手術(shù)安全目標[Z].2023.[4]王羽.醫(yī)療質(zhì)量安全管理[M].