2025年病歷書寫規(guī)范(考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，但至少每（）小時(shí)記錄一次。A.1B.2C.4D.6答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。A.6B.12C.24D.48答案：C4.關(guān)于病歷修改，以下說法正確的是（）。A.上級(jí)醫(yī)師可以修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，但需保留原記錄痕跡B.電子病歷修改時(shí)，可直接覆蓋原內(nèi)容，無需標(biāo)注修改時(shí)間和修改人C.錯(cuò)字可用刮擦、粘貼方式修改D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷無需上級(jí)醫(yī)師審核簽名答案：A5.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救開始和結(jié)束時(shí)間。A.1B.2C.6D.12答案：C6.入院記錄中，“現(xiàn)病史”不包括（）。A.發(fā)病情況及時(shí)間B.既往手術(shù)史C.伴隨癥狀D.診療經(jīng)過答案：B7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)操作可追溯。A.模板化輸入B.身份標(biāo)識(shí)和鑒別手段C.自動(dòng)生成摘要功能D.無限制修改權(quán)限答案：B8.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）周內(nèi)完成；特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。A.1B.2C.3D.4答案：A9.關(guān)于會(huì)診記錄，以下說法錯(cuò)誤的是（）。A.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)C.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名，無需申請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)D.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)答案：C10.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后（）小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括出生時(shí)間、出生方式、Apgar評(píng)分等。A.1B.2C.6D.24答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于客觀病歷資料的有（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.手術(shù)同意書答案：ABD（注：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，主觀病歷指死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等；客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等。）2.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見答案：ABC3.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：ABCD4.關(guān)于電子病歷，以下符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的是（）。A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員CA數(shù)字認(rèn)證，確保電子簽名的真實(shí)性B.電子病歷歸檔后不得修改C.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員可使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫答案：ABC（注：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員需在帶教老師指導(dǎo)下書寫，且經(jīng)帶教老師審核、修改及電子簽名后方可生效。）5.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在（）共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查的記錄。A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)答案：ABC6.出院記錄的內(nèi)容包括（）。A.入院情況、入院診斷B.診療經(jīng)過C.出院情況、出院診斷D.出院醫(yī)囑答案：ABCD7.以下屬于“危急值”報(bào)告記錄內(nèi)容的是（）。A.患者姓名、住院號(hào)B.檢查項(xiàng)目及結(jié)果C.報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人D.接報(bào)醫(yī)師姓名及處理措施答案：ABCD8.關(guān)于輸血記錄，正確的是（）。A.輸血前需記錄患者血型、交叉配血結(jié)果B.輸血過程中需記錄輸血開始及結(jié)束時(shí)間C.輸血后需記錄患者反應(yīng)及有無不良反應(yīng)D.輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）需貼在病歷中答案：ABCD9.新生兒病歷書寫需特別注意（）。A.記錄出生時(shí)的胎齡、出生體重、身長(zhǎng)B.記錄Apgar評(píng)分（1分鐘、5分鐘、10分鐘）C.記錄母親妊娠及分娩情況（如妊娠期高血壓、早產(chǎn)等）D.記錄新生兒特殊檢查（如聽力篩查、遺傳代謝病篩查）答案：ABCD10.病歷中需由患者或其授權(quán)委托人簽署的文件包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查、特殊治療同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述入院記錄的書寫內(nèi)容及順序。答案：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、性別、年齡、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查（生命體征、一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、肛門直腸、外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)）、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。順序?yàn)椋阂话闱闆r→主訴→現(xiàn)病史→既往史→個(gè)人史→婚育史、月經(jīng)史→家族史→體格檢查→輔助檢查→初步診斷→簽名。2.試述搶救記錄的書寫要求及內(nèi)容。答案：（1）書寫要求：搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救開始和結(jié)束時(shí)間；記錄內(nèi)容需詳細(xì)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)搶救措施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和效果；參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽名。（2）內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)；搶救時(shí)間（具體到分鐘）；搶救原因（如心跳呼吸驟停、大咯血等）；搶救措施（如胸外按壓、氣管插管、藥物使用的名稱及劑量、除顫等）；患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧飽和度等）；搶救效果（如自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)轉(zhuǎn)清等）；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。3.簡(jiǎn)述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及管理要求。答案：主要區(qū)別：（1）載體不同：電子病歷以數(shù)字化信息存儲(chǔ)，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)介質(zhì)；（2）修改方式不同：電子病歷需保留修改痕跡（時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容），紙質(zhì)病歷需用雙線劃改并簽名；（3）簽名方式不同：電子病歷需使用可靠的電子簽名，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；（4）存儲(chǔ)與調(diào)閱：電子病歷可通過系統(tǒng)快速檢索，紙質(zhì)病歷依賴物理歸檔。管理要求：電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，需具備身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)加密、備份與恢復(fù)功能；確保電子病歷的完整性、真實(shí)性、可讀性；歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并保留修改痕跡；患者有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制電子病歷。4.試述“三級(jí)查房”制度在病歷書寫中的具體體現(xiàn)。答案：（1）住院醫(yī)師查房記錄：每日至少2次（晨晚間），記錄患者病情變化、癥狀體征、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑調(diào)整及理由；（2）主治醫(yī)師查房記錄：每周至少2次，記錄對(duì)病情的分析、診斷依據(jù)的補(bǔ)充、鑒別診斷的修正、治療方案的調(diào)整（如藥物劑量、手術(shù)時(shí)機(jī)等），并評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的診療工作；（3）主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄：每周至少1次，記錄對(duì)疑難病例的分析、最終診斷的確定、復(fù)雜治療方案的制定（如多學(xué)科協(xié)作治療）、預(yù)后評(píng)估及教學(xué)指導(dǎo)內(nèi)容。三級(jí)查房記錄需分別由查房醫(yī)師審核簽名，體現(xiàn)層級(jí)負(fù)責(zé)。5.簡(jiǎn)述病歷中“主訴”的書寫要求及常見錯(cuò)誤。答案：（1）書寫要求：主訴是患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，需簡(jiǎn)明扼要（一般不超過20字）；癥狀需具體（如“腹痛3天”而非“腹部不適”）；避免使用診斷性術(shù)語（如“冠心病5年”應(yīng)改為“反復(fù)胸悶5年”）；若為無癥狀體征（如體檢發(fā)現(xiàn)），需描述異常結(jié)果及時(shí)間（如“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”）。（2）常見錯(cuò)誤：癥狀描述模糊（如“身體不舒服1周”）、遺漏時(shí)間（如“咳嗽、咳痰”）、使用診斷代替癥狀（如“高血壓2年”）、超字?jǐn)?shù)冗長(zhǎng)（如“間斷性上腹部隱痛伴反酸、噯氣，進(jìn)食后加重，夜間明顯，反復(fù)發(fā)作3個(gè)月”）。四、案例分析題（共10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師王某接診后，初步診斷“急性冠脈綜合征”，立即給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，并開具心電圖檢查（回報(bào)：ST段抬高）。10:30患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，立即行電除顫1次（200J），約10:35恢復(fù)竇性心律。11:00患者轉(zhuǎn)入CCU，管床醫(yī)師李某于12:30補(bǔ)寫搶救記錄，但未注明搶救開始及結(jié)束時(shí)間，僅記錄“給予電除顫后好轉(zhuǎn)”，未記錄藥物使用情況及生命體征變化。此外，王某醫(yī)師在書寫門急診病歷時(shí)，將“胸痛2小時(shí)”誤寫為“胸痛2天”，直接用修正液覆蓋原內(nèi)容并簽名。問題：請(qǐng)指出該案例中病歷書寫存在的5處錯(cuò)誤，并說明正確做法（依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》）。答案：1.搶救記錄補(bǔ)寫時(shí)間超范圍：錯(cuò)誤點(diǎn)：李某于12:30補(bǔ)寫搶救記錄，距搶救結(jié)束（10:35）已2小時(shí)55分鐘，但規(guī)范要求搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（本例未超6小時(shí)），但更關(guān)鍵的是未注明搶救開始（10:30）和結(jié)束時(shí)間（10:35）。正確做法：搶救記錄需明確記錄搶救開始時(shí)間（10:30）和結(jié)束時(shí)間（10:35），并在記錄中注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間（12:30）。2.搶救記錄內(nèi)容不完整：錯(cuò)誤點(diǎn)：未記錄藥物使用情況（如硝酸甘油0.5mg舌下含服）及生命體征變化（如室顫前的血壓、心率，除顫后的心率、血壓）。正確做法：搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救過程中的關(guān)鍵措施（藥物名稱、劑量、給藥方式）、生命體征（如血壓、心率、血氧飽和度）的動(dòng)態(tài)變化及搶救效果（如意識(shí)恢復(fù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)）。3.門急診病歷修改方式錯(cuò)誤：錯(cuò)誤點(diǎn)：王某用修正液覆蓋原內(nèi)容（“2小時(shí)”改為“2天”），屬于刮擦修改。正確做法：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡。4.門急診病歷記錄不及時(shí)：錯(cuò)誤點(diǎn)：王某接診時(shí)間為10:00，但未明確記錄門急診病歷的完成