一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，于2024年3月10日因“肺癌術(shù)后2年，突發(fā)胸悶、氣促3小時(shí)”入院。患者2年前確診為右肺鱗狀細(xì)胞癌，行右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后接受4周期紫杉醇聯(lián)合順鉑化療，病情穩(wěn)定。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病情發(fā)展患者入院前3小時(shí)，在家中休息時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，伴輕微咳嗽，無咳痰、咯血，無胸痛、發(fā)熱。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送至我院急診，急診行胸部CT檢查提示肺動(dòng)脈栓塞可能，為進(jìn)一步診治收入我科。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。（三）檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓125/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)）85%。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，D-二聚體5.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍，肌鈣蛋白I0.3ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL）。影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT示：右肺下葉術(shù)后改變，肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈分支內(nèi)可見充盈缺損，考慮腫瘤栓塞。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征。心臟彩超示：右心室擴(kuò)大，右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（正常參考值18-25mmHg）。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與腫瘤栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈血流受阻，引起通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)血氧飽和度85%（未吸氧狀態(tài)），呼吸急促（26次/分），口唇輕度發(fā)紺，血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，PaCO?32mmHg，提示存在低氧血癥。（二）急性疼痛與肺動(dòng)脈擴(kuò)張及胸膜受累有關(guān)?；颊呷朐汉笤V胸悶伴胸部隱痛，疼痛評(píng)分（NRS）為3分，在深呼吸及活動(dòng)時(shí)疼痛加重。（三）焦慮與突發(fā)病情加重、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為精神緊張、情緒低落，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間入睡困難。（四）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝藥物治療有關(guān)?；颊咝杞邮芸鼓委熞苑乐寡ㄟM(jìn)一步形成，但抗凝藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如皮下瘀斑、牙齦出血、消化道出血等。（五）活動(dòng)無耐力與缺氧、疼痛及體能下降有關(guān)。患者稍事活動(dòng)即感氣促、胸悶加重，日常生活自理能力下降，如穿衣、洗漱等活動(dòng)需家屬協(xié)助。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化；保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽排痰；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、溶栓等治療。目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上；72小時(shí)內(nèi)呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，呼吸困難癥狀緩解。（二）急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免劇烈活動(dòng)；采用放松療法緩解疼痛。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（NRS）降至2分以下；患者能掌握緩解疼痛的方法，疼痛對(duì)睡眠及活動(dòng)的影響減輕。（三）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療；夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。（四）潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)及瘀斑，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)；指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、碰撞及摳鼻等行為；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗凝藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。目標(biāo)：住院期間患者無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生；能知曉出血的早期表現(xiàn)及預(yù)防措施。（五）活動(dòng)無耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者體能狀況制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，逐步增加活動(dòng)量；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活自理活動(dòng)，避免過度勞累；監(jiān)測(cè)活動(dòng)后生命體征變化。目標(biāo)：1周內(nèi)患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成部分日常生活自理活動(dòng)（如自行進(jìn)食、洗漱）；活動(dòng)后無明顯氣促、胸悶加重。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每30分鐘記錄1次。當(dāng)血氧飽和度低于95%時(shí)，及時(shí)調(diào)整氧流量。2小時(shí)后患者血氧飽和度升至96%，呼吸頻率降至22次/分。呼吸道護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，每2小時(shí)協(xié)助翻身、叩背1次，促進(jìn)痰液排出。患者痰液較少，未行吸痰操作。病情觀察：密切觀察患者呼吸狀況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每小時(shí)觀察1次。記錄口唇、甲床發(fā)紺情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液5000IU皮下注射，每12小時(shí)1次，進(jìn)行抗凝治療。用藥期間嚴(yán)格遵守注射部位輪換原則，觀察注射部位有無出血、血腫。同時(shí)，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，入院第2天復(fù)查凝血酶原時(shí)間15.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間42秒。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，并記錄。入院時(shí)疼痛評(píng)分為3分，給予心理安慰后，疼痛無明顯緩解。止痛治療：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次。用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛程度，降至2分，患者自覺疼痛可耐受。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取舒適的半坐臥位或側(cè)臥位，避免壓迫胸部，減少疼痛刺激。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸，每次5-10分鐘，每日3次。播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：入院當(dāng)天與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，用通俗易懂的語言講解腫瘤栓塞肺的病因、治療方法及預(yù)后，解答患者的疑問。告知患者目前治療方案的有效性及安全性，增強(qiáng)其治療信心。情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，耐心傾聽其訴說，給予情感支持。舉例說明同類患者治療成功的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。減少不必要的探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，睡前避免情緒激動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助入睡。入院第2天患者夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)。（四）潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，檢查牙齦有無出血，觀察尿液、糞便顏色。每日監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。入院第3天復(fù)查INR為1.2，在正常范圍內(nèi)。預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、碰撞及外傷，防止皮膚受損。告知患者不要用手摳鼻，避免牙齦出血。飲食上避免食用過硬、帶刺的食物，防止消化道黏膜損傷。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解抗凝藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便等情況時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，確保用藥準(zhǔn)確。（五）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者體能狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2天，指導(dǎo)患者臥床休息，可在床上進(jìn)行肢體自主活動(dòng)，如屈伸四肢，每次10-15分鐘，每日3次。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，避免患者過度勞累。在患者活動(dòng)過程中，密切觀察其生命體征變化，如出現(xiàn)氣促、胸悶加重等情況，立即停止活動(dòng)，臥床休息?；顒?dòng)指導(dǎo)：入院第3天，患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其在床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2次。第5天可在室內(nèi)緩慢行走，每次5-10米，每日2次?；顒?dòng)后監(jiān)測(cè)心率、呼吸變化，確保無明顯不適。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)內(nèi)，患者血氧飽和度持續(xù)維持在95%以上，呼吸頻率降至20次/分。72小時(shí)后，呼吸頻率恢復(fù)至18次/分，呼吸困難癥狀明顯緩解，口唇發(fā)紺消失。復(fù)查血?dú)夥治觯篜aO?85mmHg，PaCO?35mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均較入院時(shí)明顯改善。胸部CT復(fù)查顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損較前減少，提示治療有效，氣體交換功能逐漸恢復(fù)。（二）急性疼痛的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過止痛治療及護(hù)理干預(yù)，患者疼痛程度逐漸減輕。入院24小時(shí)后疼痛評(píng)分（NRS）降至1分，且在深呼吸及活動(dòng)時(shí)疼痛未再加重。患者能熟練掌握放松療法，疼痛對(duì)睡眠及活動(dòng)的影響明顯減輕，夜間睡眠質(zhì)量良好。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)通過心理護(hù)理及健康宣教，患者焦慮情緒明顯緩解。入院3天后，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理操作。夜間睡眠時(shí)間達(dá)到7小時(shí)，精神狀態(tài)明顯改善。家屬反饋患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療充滿信心。（四）潛在并發(fā)癥：出血的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚、黏膜出血及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。皮膚黏膜完整，無瘀斑、出血點(diǎn)，尿液、糞便顏色正常。凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，INR維持在1.0-1.5之間，抗凝治療安全有效?；颊呒凹覍倌軠?zhǔn)確說出出血的早期表現(xiàn)及預(yù)防措施。（五）活動(dòng)無耐力的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，患者活動(dòng)耐力逐漸提高。入院第7天，患者能獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱等日常生活自理活動(dòng)，在室內(nèi)緩慢行走20米無明顯氣促、胸悶加重?；顒?dòng)后心率、呼吸在休息10分鐘后恢復(fù)至正常范圍，體能狀況明顯改善。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)密切的病情觀察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的關(guān)鍵。在本案例中，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、呼吸狀況及凝血功能等指標(biāo)，能夠及時(shí)調(diào)整治療方案，確保患者安全。個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施效果顯著。針對(duì)患者的不同護(hù)理問題，制定并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，如根據(jù)患者體能狀況制定活動(dòng)計(jì)劃、采用放松療法緩解疼痛等，有效改善了患者的癥狀和生活質(zhì)量。良好的護(hù)患溝通有助于提高患者的治療依從性。通過與患者及家屬的充分溝通，講解疾病知識(shí)和治療方案，減輕了患者的焦慮情緒，使其能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）存在的不足對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)不夠詳細(xì)。在患者出院前，雖然進(jìn)行了簡單的康復(fù)指導(dǎo)，但未制定具體的長期康復(fù)計(jì)劃，如活動(dòng)量的逐漸增加、飲食注意事項(xiàng)等，可能影響患者出院后的康復(fù)效果。對(duì)腫瘤栓塞肺的預(yù)防知識(shí)宣教不足?；颊哂蟹伟┎∈罚瑢儆谀[瘤栓塞肺的高危人群，但在護(hù)理過程中，未重點(diǎn)向患者及家屬講解預(yù)防腫瘤栓塞的相關(guān)知識(shí)，如定期復(fù)查、早期發(fā)現(xiàn)癥狀等。護(hù)理記錄的規(guī)范性有待提高。部分護(hù)理記錄內(nèi)容不夠詳細(xì)、準(zhǔn)確，如疼痛評(píng)估的記錄未體現(xiàn)出疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，不利于對(duì)患