一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，58歲，漢族，農(nóng)民，于2025年1月15日因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重3天”入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量中等，伴喘息，活動(dòng)后加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)抗感染、止咳、平喘等治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)超過3個(gè)月。3天前患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，痰液為黃色膿性，量多且黏稠，不易咳出，喘息明顯，夜間不能平臥，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。（三）體格檢查T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，碳酸氫根26mmol/L。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增加，可見散在斑片狀高密度影。肺功能檢查：FEV?/FVC=55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比60%。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感。中醫(yī)四診：患者咳嗽劇烈，咳痰黃稠，喘息氣促，口干口苦，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多有關(guān)。依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，喘息明顯，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道濕化不足有關(guān)。依據(jù)：患者咳嗽頻繁，痰液為黃色膿性，量多且黏稠，不易咳出。（三）體溫過高與肺部感染有關(guān)。依據(jù)：患者體溫38.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，痰培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)。（四）活動(dòng)無耐力與呼吸困難、缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者喘息明顯，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，精神狀態(tài)較差。（五）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神狀態(tài)較差，對(duì)治療效果存在擔(dān)憂。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、缺乏自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)。依據(jù)：患者對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病因、誘因、治療及預(yù)防措施了解甚少。（七）中醫(yī)護(hù)理診斷痰熱壅肺證：與外感邪熱、肺失宣降有關(guān)。依據(jù)：咳嗽劇烈，咳痰黃稠，喘息氣促，口干口苦，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。肺腎氣虛證（潛在）：與久病耗傷肺氣、腎氣有關(guān)?；颊哂新圆∈?年，可能存在肺腎氣虛的潛在證候。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予氧療，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，PaO?維持在60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下，血氧飽和度維持在90%以上。（二）清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入，必要時(shí)行吸痰術(shù)，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，鼓勵(lì)患者多飲水。護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能順利咳出，呼吸道通暢，雙肺啰音減少或消失。（三）體溫過高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，給予物理降溫或遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗感染治療，補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃）。（四）活動(dòng)無耐力護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的耐受程度，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量，保證患者充足的休息和睡眠，改善缺氧狀況。護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日常生活自理活動(dòng)，如穿衣、洗漱等。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰，向患者介紹疾病的治療方案和預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者正確用藥、呼吸功能鍛煉、合理飲食等。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能說出疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理技能。（七）中醫(yī)護(hù)理診斷痰熱壅肺證護(hù)理計(jì)劃：給予清熱化痰、宣肺平喘的中醫(yī)護(hù)理措施，如中藥?kù)F化吸入、穴位貼敷、飲食調(diào)理等。護(hù)理目標(biāo)：患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀減輕，舌質(zhì)紅、苔黃膩等證候改善。肺腎氣虛證（潛在）護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者的病情變化，若出現(xiàn)肺腎氣虛的證候，給予補(bǔ)肺益腎的中醫(yī)護(hù)理措施，如艾灸、中藥調(diào)理等。護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防肺腎氣虛證的發(fā)生或減輕其癥狀。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為1-2L/min，維持血氧飽和度在90%以上。密切觀察患者的呼吸情況，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德霧化吸入，每日2次，以緩解氣道痙攣。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注氨茶堿注射液（0.25g，加入5%葡萄糖注射液250ml中，每日1次）、甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，每日1次），觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。氨茶堿使用過程中注意觀察患者有無惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)；甲潑尼龍琥珀酸鈉注意觀察有無血糖升高、消化道出血等不良反應(yīng)。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液（3ml，加入0.9%氯化鈉注射液2ml中）霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，密切觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適，立即停止霧化吸入。霧化結(jié)束后，指導(dǎo)患者漱口，以減少口腔真菌感染的發(fā)生。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者痰液黏稠、無力咳出時(shí)，給予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰。吸痰前檢查吸痰管的型號(hào)和負(fù)壓，吸痰過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高流量吸氧。環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在18-22℃，相對(duì)濕度保持在50%-60%。（三）體溫過高的護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察體溫變化，記錄體溫曲線。降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。溫水擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，擦浴時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免患者受涼。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（10ml，口服）退熱治療，用藥后觀察體溫變化及有無出汗過多等情況?？垢腥咀o(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（3g，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，每12小時(shí)1次）抗感染治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，保證藥物的有效血藥濃度。用藥前做好皮試，觀察有無過敏反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋羹、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（四）活動(dòng)無耐力的護(hù)理活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情和耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2天，指導(dǎo)患者臥床休息，在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等；第3-4天，協(xié)助患者在床邊坐起或站立，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和范圍；第5天以后，根據(jù)患者的情況，指導(dǎo)其在室內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量。休息與睡眠護(hù)理：保證患者充足的休息和睡眠，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不必要的打擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。缺氧改善：通過氧療、呼吸道護(hù)理等措施，改善患者的缺氧狀況，提高患者的活動(dòng)耐力。（五）焦慮的護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行至少1次溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。疾病知識(shí)宣教：向患者介紹慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、誘因、治療方法及預(yù)后等，讓患者了解疾病的特點(diǎn)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。成功案例分享：向患者介紹同類疾病患者的成功治療案例，增強(qiáng)其治療信心，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)講解：采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識(shí)，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥，避免自行增減藥量或停藥。如硝苯地平緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎或掰開；沙丁胺醇霧化吸入后應(yīng)漱口等。呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，講解訓(xùn)練的方法和意義，督促患者堅(jiān)持訓(xùn)練。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。預(yù)防措施指導(dǎo)：向患者及家屬介紹預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的措施，如注意保暖，避免受涼；避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)等。（七）中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施痰熱壅肺證護(hù)理中藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減（麻黃10g，杏仁10g，生石膏30g，甘草6g，葦莖30g，薏苡仁20g，冬瓜仁20g，桃仁10g），每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。指導(dǎo)患者飯后30分鐘溫服，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。中藥?kù)F化吸入：給予魚腥草注射液20ml加入0.9%氯化鈉注射液10ml中霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以清熱化痰、止咳平喘。穴位貼敷：取肺俞、膻中、天突等穴位，用清肺化痰膏（由黃芩、知母、川貝母等藥物組成）貼敷，每次貼敷4-6小時(shí)，每日1次，以達(dá)到清熱化痰、宣肺平喘的目的。貼敷過程中注意觀察患者皮膚有無紅腫、瘙癢等過敏反應(yīng)。飲食調(diào)理：給予清熱化痰、潤(rùn)肺止咳的食物，如梨、枇杷、冬瓜、苦瓜等，避免食用辛辣、油膩、甘甜的食物。潛在肺腎氣虛證護(hù)理病情觀察：密切觀察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等情況，若出現(xiàn)氣短乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷等肺腎氣虛的癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。艾灸護(hù)理：若出現(xiàn)肺腎氣虛癥狀，遵醫(yī)囑給予艾灸治療，取肺俞、腎俞、氣海、關(guān)元等穴位，每穴艾灸10-15分鐘，每日1次，以補(bǔ)肺益腎、益氣平喘。艾灸過程中注意避免燙傷患者皮膚。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損護(hù)理前：患者喘息明顯，口唇發(fā)紺，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，血氧飽和度85%。護(hù)理后（入院第7天）：患者呼吸困難癥狀明顯緩解，口唇發(fā)紺消失，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，血氧飽和度93%。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）清理呼吸道無效護(hù)理前：患者咳嗽頻繁，痰液為黃色膿性，量多且黏稠，不易咳出，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音。護(hù)理后（入院第5天）：患者咳嗽次數(shù)減少，痰液變?yōu)榘咨ひ籂?，量減少，易于咳出，雙肺哮鳴音及濕啰音明顯減少。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）體溫過高護(hù)理前：患者體溫38.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。護(hù)理后（入院第3天）：患者體溫降至36.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）活動(dòng)無耐力護(hù)理前：患者喘息明顯，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，無法完成日常生活自理活動(dòng)。護(hù)理后（入院第10天）：患者喘息癥狀明顯減輕，能在室內(nèi)緩慢行走，可完成穿衣、洗漱等日常生活自理活動(dòng)。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）焦慮護(hù)理前：患者精神狀態(tài)較差，對(duì)治療效果存在擔(dān)憂，焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表）為20分。護(hù)理后（入院第7天）：患者精神狀態(tài)明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理，焦慮評(píng)分降至10分。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理前：患者及家屬對(duì)慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，知識(shí)掌握評(píng)分（自行設(shè)計(jì)問卷，滿分100分）為40分。護(hù)理后（入院第10天）：患者及家屬能說出疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理技能，知識(shí)掌握評(píng)分升至85分。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（七）中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)痰熱壅肺證護(hù)理前：患者咳嗽劇烈，咳痰黃稠，喘息氣促，口干口苦，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。護(hù)理后（入院第7天）：患者咳嗽減輕，痰液變?yōu)榘咨ひ籂?，喘息氣促癥狀緩解，口干口苦、大便干結(jié)、小便黃赤等癥狀改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。肺腎氣虛證（潛在）：住院期間患者未出現(xiàn)肺腎氣虛的證候，達(dá)到預(yù)防目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施應(yīng)用得當(dāng)，在西醫(yī)常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)，如中藥口服、中藥?kù)F化吸入、穴位貼敷等，有效緩解了患者的癥狀，提高了護(hù)理效果。對(duì)患者的心理護(hù)理到位，通過與患者溝通交流、疾病知識(shí)宣教、成功