醫(yī)院危重病人護(hù)理流程與登記規(guī)范引言危重病人是醫(yī)院護(hù)理工作中的“高風(fēng)險群體”，其病情具有變化快、并發(fā)癥多、生命體征不穩(wěn)定等特點(diǎn)，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者預(yù)后甚至生命安全。規(guī)范的危重病人護(hù)理流程與登記制度，是保障護(hù)理工作連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性的核心抓手，也是醫(yī)療質(zhì)量控制與法律糾紛防范的重要依據(jù)。本文結(jié)合《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《危重病人護(hù)理規(guī)范》及臨床實(shí)踐，對危重病人護(hù)理流程與登記規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)梳理。一、危重病人護(hù)理流程危重病人護(hù)理流程以“快速響應(yīng)、精準(zhǔn)干預(yù)、持續(xù)監(jiān)測、多學(xué)科協(xié)作”為核心，涵蓋從接診到轉(zhuǎn)歸的全周期管理。（一）接診與初步評估：建立護(hù)理基線1.交接流程：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、診斷）；當(dāng)前病情（意識狀態(tài)、生命體征、癥狀體征，如胸痛、呼吸困難）；治療與護(hù)理措施（已用藥物、輸液通路、管道情況，如氣管插管、胃管、尿管）；特殊需求（過敏史、飲食禁忌、家屬訴求）。2.初步評估：接診后10分鐘內(nèi)完成危重病人護(hù)理初始評估單，內(nèi)容包括：生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度）；意識狀態(tài)（GCS評分，如睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)）；器官功能（瞳孔大小及對光反射、尿量、皮膚黏膜顏色/溫度/濕度）；管道狀況（管道類型、插入深度、通暢性、固定情況）；疼痛/舒適評分（如NRS疼痛評分、Braden壓瘡風(fēng)險評分、RASS鎮(zhèn)靜評分）。示例：患者，男性，70歲，因“腦出血”由急診轉(zhuǎn)入ICU。交接時SBAR溝通：S：患者昏迷，呼之不應(yīng)；B：1小時前突發(fā)頭痛、嘔吐，CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（量約30ml）；A：心率105次/分，血壓160/95mmHg，呼吸22次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），GCS評分6分（E1+V1+M4），右側(cè)瞳孔直徑3mm，左側(cè)2mm，對光反射遲鈍；R：需立即行頭顱CT復(fù)查，監(jiān)測瞳孔及意識變化。（二）急救干預(yù)與優(yōu)先處理：遵循ABC原則危重病人的急救干預(yù)需先救命、后治傷，優(yōu)先處理危及生命的問題，遵循氣道（Airway）→呼吸（Breathing）→循環(huán)（Circulation）→Disability（神經(jīng)功能）→Exposure（暴露評估）的順序。1.氣道管理：清除口腔/氣道分泌物（用吸引器吸痰，注意無菌操作）；對于意識障礙或呼吸困難患者，及時行氣管插管（由醫(yī)生操作，護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備喉鏡、導(dǎo)管等物品）；保持氣道通暢（固定氣管插管，記錄插管深度，定期氣囊壓力監(jiān)測）。2.呼吸支持：給予氧氣吸入（根據(jù)血氧飽和度調(diào)整流量，如面罩吸氧5-10L/min）；對于呼吸衰竭患者，連接呼吸機(jī)輔助呼吸（護(hù)士需確認(rèn)呼吸機(jī)參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、FiO?）。3.循環(huán)支持：建立靜脈通路（首選中心靜脈置管，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）；遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、升壓藥（如多巴胺、去甲腎上腺素），監(jiān)測血壓變化（每15-30分鐘一次）；觀察尿量（每小時記錄，若尿量<0.5ml/kg/h，提示循環(huán)灌注不足）。（三）持續(xù)病情監(jiān)測：動態(tài)掌握病情變化危重病人需進(jìn)行多參數(shù)、高頻次監(jiān)測，及時識別病情惡化信號。1.監(jiān)測內(nèi)容：生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度（每15-30分鐘一次，病情穩(wěn)定后可延長至1-2小時一次）；器官功能：意識狀態(tài)（GCS評分每小時一次）、瞳孔（每30分鐘一次）、尿量（每小時記錄）、血?dú)夥治觯ǜ鶕?jù)病情每2-4小時一次）；治療效果：輸液速度（如中心靜脈壓監(jiān)測）、藥物反應(yīng)（如升壓藥后的血壓變化）。2.監(jiān)測記錄：使用危重病人護(hù)理記錄單，采用“時間-事件-措施-效果”模式記錄（如“14:00患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度降至85%→立即給予面罩吸氧（6L/min），通知醫(yī)生→14:10血氧飽和度升至92%，呼吸困難緩解”）；對于異常指標(biāo)，需標(biāo)注“↑”“↓”（如“血壓90/60mmHg↓”），并記錄處理措施。（四）基礎(chǔ)護(hù)理與舒適管理：預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥基礎(chǔ)護(hù)理是危重病人護(hù)理的“底線”，需做到“三潔（口腔、皮膚、會陰）、三通（管道、氣道、靜脈通路）、三到位（翻身、拍背、營養(yǎng)支持）”。1.皮膚護(hù)理：每2小時翻身一次（使用減壓床墊，避免拖、拉、推）；保持皮膚清潔干燥（及時更換汗?jié)瘛⑽廴镜囊挛?，使用溫水擦?。?；對于壓瘡高?；颊撸˙raden評分≤12分），增加翻身頻率（每1小時一次），局部使用減壓貼。2.口腔護(hù)理：每天做口腔護(hù)理2次（使用生理鹽水或氯己定溶液，對于昏迷患者，用開口器協(xié)助）；觀察口腔黏膜情況（如有無潰瘍、出血），對于氣管插管患者，定期清潔口腔分泌物。3.管道護(hù)理：固定管道（用膠布或固定帶固定，避免牽拉）；保持管道通暢（如胃管定期沖洗，尿管定期夾閉訓(xùn)練）；記錄管道情況（如胃管插入深度、尿管引流量）。4.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻飼流質(zhì)飲食，每次____ml，每4小時一次）或腸外營養(yǎng)（如靜脈輸注脂肪乳、氨基酸）；監(jiān)測營養(yǎng)狀況（如體重、白蛋白水平），調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）并發(fā)癥預(yù)防與干預(yù)：降低護(hù)理風(fēng)險危重病人常見并發(fā)癥包括壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、泌尿系統(tǒng)感染，需采取針對性預(yù)防措施。1.壓瘡預(yù)防：評估：入院時及每天評估Braden評分；措施：減壓（使用氣墊床）、清潔（保持皮膚干燥）、營養(yǎng)（補(bǔ)充蛋白質(zhì)）。2.肺部感染預(yù)防：每2小時拍背一次（由下向上、由外向內(nèi)，促進(jìn)痰液排出）；對于氣管插管患者，定期吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時間≤15秒）；抬高床頭30-45度（預(yù)防誤吸）。3.DVT預(yù)防：對于長期臥床患者，給予下肢按摩（每天2次，每次15分鐘）；穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素）。4.泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：保持尿管通暢（避免扭曲、受壓）；每天清潔會陰2次（使用碘伏消毒）；盡早拔除尿管（病情穩(wěn)定后，及時評估拔管指征）。（六）多維度溝通與協(xié)作：構(gòu)建護(hù)理支持體系1.與患者及家屬溝通：定期告知病情（每天至少一次，用通俗易懂的語言，如“患者今天血壓穩(wěn)定了，比昨天好多了”）；解答疑問（如“為什么要插尿管？”“什么時候能出院？”）；提供心理支持（如“您別著急，我們會盡力照顧患者的”）。2.與醫(yī)生溝通：發(fā)現(xiàn)病情變化時，立即通知醫(yī)生（如“患者心率突然升至150次/分，血壓下降至80/50mmHg”）；執(zhí)行醫(yī)囑后，及時反饋效果（如“患者用了升壓藥后，血壓升到100/60mmHg了”）。3.與其他科室協(xié)作：對于需要多學(xué)科治療的患者，協(xié)助聯(lián)系會診（如“患者出現(xiàn)急性腎損傷，需要腎內(nèi)科會診”）；轉(zhuǎn)科時，做好交接（如“患者要轉(zhuǎn)到普通病房，需要帶氣管插管和輸液通路”）。（七）轉(zhuǎn)科/出院/死亡護(hù)理：完成護(hù)理閉環(huán)1.轉(zhuǎn)科護(hù)理：提前通知接收科室（如“患者16:00要轉(zhuǎn)到心內(nèi)科，請準(zhǔn)備床位”）；整理患者物品（如病歷、藥品、管道）；用轉(zhuǎn)科交接單完成交接（包括患者信息、病情、治療、護(hù)理措施、管道情況）；護(hù)送患者轉(zhuǎn)科（由護(hù)士陪同，攜帶急救物品，如氧氣袋、搶救箱）。2.出院護(hù)理：評估出院指征（如病情穩(wěn)定、生命體征正常、能自主活動）；給予出院指導(dǎo)（如用藥方法、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)查時間、管道護(hù)理）；填寫出院護(hù)理記錄單（記錄出院時間、出院指導(dǎo)內(nèi)容、家屬簽字）。3.死亡護(hù)理：確認(rèn)死亡（由醫(yī)生判斷，護(hù)士協(xié)助）；做好尸體護(hù)理（清理身體、整理遺容、穿上壽衣）；通知家屬（用委婉的語言，如“患者已經(jīng)去世了，您節(jié)哀”）；填寫死亡護(hù)理記錄單（記錄死亡時間、死亡原因、尸體處理情況）。二、危重病人登記規(guī)范登記是危重病人護(hù)理的“痕跡管理”，是醫(yī)療質(zhì)量評價、法律糾紛處理的重要依據(jù)。登記規(guī)范需遵循“及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”的原則。（一）登記的法律與質(zhì)量依據(jù)1.法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)理記錄是醫(yī)療文書的重要組成部分，需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄患者病情變化及護(hù)理措施。2.質(zhì)量依據(jù)：《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》要求，登記內(nèi)容需涵蓋患者護(hù)理全流程，為護(hù)理質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)支持。（二）登記內(nèi)容框架危重病人登記內(nèi)容需包括患者基本信息、病情評估、護(hù)理干預(yù)、病情變化、溝通記錄、轉(zhuǎn)歸記錄六大類，具體如下：類別內(nèi)容示例基本信息姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士病情評估接診時的生命體征、GCS評分、Braden評分、管道情況護(hù)理干預(yù)翻身、吸氧、輸液、吸痰、口腔護(hù)理等措施及時間病情變化呼吸困難、血壓下降等癥狀及處理措施、效果溝通記錄與家屬溝通的時間、內(nèi)容（如病情告知）、家屬意見轉(zhuǎn)歸記錄轉(zhuǎn)科時間、科室、交接人員；出院時間、出院指導(dǎo)；死亡時間、死亡原因（三）登記要求與技巧1.及時：病情變化后立即記錄（如患者出現(xiàn)呼吸困難，需在10分鐘內(nèi)記錄）；2.準(zhǔn)確：記錄真實(shí)數(shù)值（如“血壓120/80mmHg”而不是“血壓正?！保?；3.完整：不要遺漏任何重要信息（如“患者用了嗎啡后，疼痛評分從8分降到3分”，需記錄用藥時間、劑量、效果）；4.規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“血氧飽和度”而不是“氧飽和”，“呼吸困難”而不是“喘氣困難”）；5.客觀：記錄事實(shí)（如“患者訴胸痛，呈壓榨性，位于胸骨后”而不是“患者可能心絞痛”）。（四）登記管理與質(zhì)量控制1.保存期限：按照醫(yī)院規(guī)定，危重病人護(hù)理記錄單需保存30年（用于醫(yī)療糾紛處理、質(zhì)量評價）；2.查閱權(quán)限：只有醫(yī)護(hù)人員可以查閱（家屬需要查閱時，需經(jīng)醫(yī)院授權(quán)）；3.定期檢查：護(hù)士長每周檢查一次登記情況，重點(diǎn)檢查及時性、準(zhǔn)確性、完整性（如“有沒有遺漏病情變化記錄？”“有沒有用主觀判斷代替客觀記錄？”）；4.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整登記內(nèi)容或要求（如“增加管道護(hù)理記錄的項(xiàng)目”“規(guī)范病情變化記錄的格式”）。結(jié)論危重病人護(hù)理流程與登記規(guī)范是醫(yī)院護(hù)理管理的核心內(nèi)容，其