小兒腸結(jié)核個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，5歲，于2024年3月10日因“反復(fù)腹痛2個月，加重伴腹瀉1周”入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按國家計劃免疫接種疫苗，無結(jié)核病人密切接觸史，無藥物及食物過敏史。父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者。（二）發(fā)病情況2個月前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于臍周，呈陣發(fā)性隱痛，每次發(fā)作持續(xù)約5-10分鐘，可自行緩解，無放射痛，伴有食欲不振，每日進(jìn)食量較前減少約1/3。家長未予重視，未行特殊處理。1周前，患兒腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，發(fā)作時患兒哭鬧不安，難以入睡，同時出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，為稀糊狀便，無黏液、膿血及里急后重感，伴有低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹脹。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入院。（三）入院查體體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，較同齡兒童平均體重低1.5kg。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。（2）血沉：35mm/h，較正常參考值（0-20mm/h）升高。（3）C反應(yīng)蛋白：12mg/L，高于正常范圍（0-10mg/L）。（4）糞便常規(guī)：外觀為稀糊狀，潛血試驗陽性，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及寄生蟲卵，未找到結(jié)核桿菌。（5）結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）：72小時后觀察，局部硬結(jié)直徑15mm，伴有水皰，結(jié)果為強陽性。（6）血清結(jié)核抗體：陽性。（7）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查（1）腹部B超：回盲部腸壁增厚，厚度約0.8cm，回聲不均勻，腸腔狹窄，周圍可見數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者約1.2cm×0.8cm。（2）胃腸鋇餐造影：回盲部黏膜皺襞紊亂、增粗，腸管蠕動加快，有激惹現(xiàn)象，可見“跳躍征”，回腸末端與盲腸交界處腸腔狹窄，近端腸管輕度擴張。（3）胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)核病灶。內(nèi)鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，見回盲瓣變形，周邊黏膜充血、水腫，散在大小不等的潰瘍，表面覆白苔，活檢組織送病理檢查。病理檢查結(jié)果：鏡下可見腸黏膜組織慢性炎癥，伴有干酪樣壞死及朗漢斯巨細(xì)胞，符合腸結(jié)核改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：腹痛與腸黏膜炎癥、潰瘍及腸管痙攣有關(guān)患兒入院時主訴臍周持續(xù)性脹痛，疼痛評分（FLACC量表）為4分，影響睡眠和進(jìn)食，符合該護(hù)理診斷。（二）腹瀉與腸結(jié)核導(dǎo)致腸道功能紊亂、炎癥刺激有關(guān)患兒每日腹瀉3-4次，為稀糊狀便，糞便潛血試驗陽性，存在明顯的腹瀉癥狀，故做出此診斷。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲不振、消化吸收功能障礙有關(guān)患兒近2個月進(jìn)食量減少，體重較同齡兒童偏低，血紅蛋白110g/L略低于正常（5歲男童血紅蛋白正常范圍115-150g/L），提示存在營養(yǎng)不足的情況。（四）體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患兒入院時體溫37.8℃，近1周持續(xù)低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，因此確定該護(hù)理問題。（五）焦慮（患兒及家屬）與疾病預(yù)后不確定、住院環(huán)境陌生有關(guān)患兒因腹痛哭鬧不安，對醫(yī)護(hù)操作存在恐懼；家長對疾病的嚴(yán)重程度、治療效果及可能的并發(fā)癥表現(xiàn)出擔(dān)憂，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詢問病情。（六）知識缺乏：患兒及家屬缺乏腸結(jié)核的防治知識、用藥注意事項及飲食護(hù)理要點家長對腸結(jié)核的病因、傳播途徑、治療療程及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)不了解，在飲食安排上存在誤區(qū)，如給患兒進(jìn)食過多油膩食物。（七）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、藥物不良反應(yīng)（如肝損害、聽神經(jīng)損害等）腸結(jié)核可因腸壁增厚、粘連導(dǎo)致腸腔狹窄，引發(fā)腸梗阻；潰瘍深大者可能出現(xiàn)腸穿孔；抗結(jié)核藥物具有一定的毒副作用，存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛：腹痛的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）密切觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次疼痛評分。（2）協(xié)助患兒取舒適體位，如屈膝側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄合劑，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）采用非藥物止痛方法，如腹部熱敷（水溫50-60℃，避免燙傷）、聽音樂、講故事等分散患兒注意力。目標(biāo)（1）24小時內(nèi)患兒腹痛癥狀有所緩解，疼痛評分降至2分以下。（2）72小時內(nèi)患兒腹痛基本消失，能夠安靜入睡和正常進(jìn)食。（二）針對腹瀉的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）記錄患兒排便的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，觀察有無脫水征象。（2）指導(dǎo)患兒便后用溫水清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防皮膚破損。（3）遵醫(yī)囑給予止瀉藥物（如蒙脫石散），并觀察藥物效果。（4）鼓勵患兒多飲水，以補充水分，防止脫水。目標(biāo)（1）3天內(nèi)患兒腹瀉次數(shù)減少至每日1-2次。（2）1周內(nèi)患兒腹瀉癥狀消失，糞便性狀恢復(fù)正常，潛血試驗轉(zhuǎn)陰。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）評估患兒的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。（2）少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，避免暴飲暴食。（3）監(jiān)測患兒體重變化，每周測量一次體重。（4）必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。目標(biāo)（1）2周內(nèi)患兒進(jìn)食量逐漸增加，每日攝入熱量達(dá)到同齡兒童正常需求的90%以上。（2）1個月內(nèi)患兒體重增加0.5-1kg，血紅蛋白恢復(fù)至正常范圍。（四）針對體溫過高的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，采用物理降溫（如溫水擦浴、額頭冷敷）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如布洛芬混懸液）。（2）保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。（3）鼓勵患兒多飲水，促進(jìn)排汗散熱。（4）觀察患兒有無高熱驚厥的先兆癥狀，如煩躁、眼神凝視等。目標(biāo)（1）48小時內(nèi)患兒體溫降至37.5℃以下。（2）1周內(nèi)患兒體溫恢復(fù)正常，且不再反復(fù)。（五）針對焦慮（患兒及家屬）的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）主動與患兒及家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，用溫和、親切的語言安慰患兒，減輕其恐懼感。（2）向家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案、預(yù)后情況及醫(yī)院的環(huán)境和規(guī)章制度，消除其陌生感和疑慮。（3）鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，如喂食、陪伴玩耍等，增強其信心。（4）及時解答患兒及家屬的疑問，滿足其合理需求。目標(biāo)（1）3天內(nèi)患兒情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理操作。（2）1周內(nèi)家屬焦慮情緒減輕，對疾病有正確的認(rèn)識，能夠積極配合治療。（六）針對知識缺乏的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）制定健康教育計劃，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患兒及家屬介紹腸結(jié)核的病因、傳播途徑、預(yù)防措施、治療藥物的作用、用法、療程及不良反應(yīng)。（2）指導(dǎo)家屬合理安排患兒的飲食，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。（3）講解出院后的注意事項，如定期復(fù)查、堅持服藥的重要性等。（4）評估患兒及家屬對知識的掌握情況，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。目標(biāo)（1）1周內(nèi)患兒及家屬能夠說出腸結(jié)核的主要傳播途徑和預(yù)防措施。（2）出院前患兒及家屬能夠掌握抗結(jié)核藥物的正確服用方法和常見不良反應(yīng)的觀察要點，以及合理的飲食安排。（七）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）密切觀察患兒有無腸梗阻的癥狀，如腹痛加劇、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）觀察患兒腹部體征變化，如有無腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔的征象。（3）定期監(jiān)測患兒的肝腎功能、聽力等，觀察有無藥物不良反應(yīng)，如乏力、食欲不振、黃疸、耳鳴等。（4）指導(dǎo)患兒避免劇烈運動，防止腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。目標(biāo)（1）住院期間患兒不發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)，避免造成嚴(yán)重后果。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院當(dāng)天，患兒腹痛明顯，F(xiàn)LACC評分4分。協(xié)助患兒取屈膝側(cè)臥位，給予腹部熱敷，溫度控制在55℃左右，每次15-20分鐘，間隔3-4小時一次。同時，為患兒播放其喜歡的動畫片，分散注意力。每4小時評估一次疼痛情況，記錄疼痛評分。遵醫(yī)囑給予顛茄合劑3ml口服，每日3次。用藥后30分鐘觀察患兒腹痛有無緩解，有無口干、面紅等不良反應(yīng)。第2天，患兒腹痛較前減輕，疼痛評分2分，夜間能夠入睡3-4小時。繼續(xù)給予上述護(hù)理措施，減少熱敷次數(shù)至每日2次。第3天，患兒腹痛基本消失，疼痛評分0分，未再使用止痛藥物。（二）腹瀉護(hù)理入院后，準(zhǔn)確記錄患兒每次排便的情況，包括次數(shù)、量、顏色、性狀等。指導(dǎo)家長在患兒便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，并用軟毛巾擦干，然后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散1.5g口服，每日3次，用藥時將藥物溶于50ml溫水中攪拌均勻后服用。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1000ml，少量多次飲用。第2天，患兒腹瀉次數(shù)減少至每日2次，糞便仍為稀糊狀，繼續(xù)上述護(hù)理措施。第3天，患兒腹瀉次數(shù)為每日1次，糞便性狀較前好轉(zhuǎn)。第7天，患兒腹瀉癥狀消失，糞便為成形軟便，潛血試驗陰性，停止使用止瀉藥物。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理入院后，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。每日給予患兒牛奶250ml、雞蛋1個、瘦肉50g、米飯100g、蔬菜150g、水果100g等，分5-6次進(jìn)食。避免給予油炸、辛辣、生冷食物。第1周，患兒進(jìn)食量較少，每日約為計劃量的70%，遵醫(yī)囑給予維生素B族、維生素C等藥物口服，促進(jìn)食欲。第2周，患兒食欲逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量達(dá)到計劃量的90%以上，每周測量體重一次，體重為18.2kg，較入院時增加0.2kg。第4周，患兒體重增至18.7kg，血紅蛋白升至116g/L，達(dá)到正常范圍。住院期間未給予靜脈營養(yǎng)支持。（四）體溫護(hù)理入院時體溫37.8℃，每4小時測量一次體溫。保持病房通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。鼓勵患兒多飲水，每次50-100ml，每日飲水約800ml。第2天，患兒體溫37.3℃，繼續(xù)觀察。第3天，患兒體溫恢復(fù)至36.8℃，之后未再出現(xiàn)發(fā)熱。（五）心理護(hù)理入院后，主動與患兒交流，通過撫摸、擁抱等方式給予安慰，減少其對陌生環(huán)境的恐懼。向家長詳細(xì)介紹腸結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點，用成功的案例鼓勵家長，減輕其焦慮情緒。允許家長24小時陪伴患兒，指導(dǎo)家長參與患兒的喂食、游戲等活動。每日與家長溝通患兒的病情變化，及時解答其疑問。第3天，患兒能夠配合護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺等操作，情緒較穩(wěn)定。第7天，家長焦慮情緒明顯減輕，能夠主動向護(hù)士咨詢患兒的護(hù)理知識。（六）健康教育住院第2天開始，采用一對一講解的方式，向家長介紹腸結(jié)核的傳播途徑主要為經(jīng)口感染，如飲用未經(jīng)消毒的牛奶、與開放性肺結(jié)核患者共餐等；預(yù)防措施包括接種卡介苗、注意飲食衛(wèi)生、避免與結(jié)核患者密切接觸等。發(fā)放抗結(jié)核藥物服用指導(dǎo)手冊，詳細(xì)講解異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物的用法、劑量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，利福平可導(dǎo)致肝功能損害、尿液顏色變紅等。示范正確的服藥方法，強調(diào)按時、按量服藥的重要性，不可擅自停藥或減量。住院期間，定期評估家長對知識的掌握情況，根據(jù)其理解程度調(diào)整講解內(nèi)容和方式。出院前1天，再次對家長進(jìn)行健康教育，重點強調(diào)出院后的飲食安排、藥物服用、定期復(fù)查（出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腹部B超等）及注意事項。通過提問的方式檢查，家長能夠正確說出腸結(jié)核的傳播途徑、預(yù)防措施、藥物服用方法及不良反應(yīng)觀察要點。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患兒的腹痛情況，若出現(xiàn)腹痛加劇、嘔吐、腹脹等癥狀，及時報告醫(yī)生。每日檢查患兒腹部體征，觀察有無腹肌緊張、反跳痛等。定期監(jiān)測肝腎功能，每周復(fù)查一次，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。觀察患兒有無耳鳴、聽力下降等情況，未發(fā)現(xiàn)異常。指導(dǎo)患兒臥床休息，避免劇烈活動，適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動，如散步等。住院期間，患兒未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，也未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評價入院時患兒疼痛評分為4分，24小時后降至2分，72小時后降至0分，達(dá)到了24小時內(nèi)疼痛評分降至2分以下、72小時內(nèi)基本消失的目標(biāo)。疼痛緩解有效率為100%。（二）腹瀉改善效果評價入院時患兒每日腹瀉3-4次，3天后減少至每日1次，7天后腹瀉癥狀消失，糞便潛血試驗轉(zhuǎn)陰，實現(xiàn)了3天內(nèi)腹瀉次數(shù)減少、1周內(nèi)癥狀消失的目標(biāo)。腹瀉治愈時間為7天。（三）營養(yǎng)狀況改善效果評價入院時患兒體重18kg，血紅蛋白110g/L。2周后進(jìn)食量達(dá)到同齡兒童正常需求的90%以上，4周后體重增至18.7kg，增加了0.7kg，血紅蛋白升至116g/L，達(dá)到正常范圍，完成了既定的營養(yǎng)目標(biāo)。體重增長速度為0.175kg/周。（四）體溫控制效果評價入院時體溫37.8℃，48小時后降至37.5℃以下，72小時后恢復(fù)正常，且未再反復(fù)，達(dá)到了體溫控制的目標(biāo)。體溫恢復(fù)正常時間為3天。（五）焦慮緩解效果評價通過心理護(hù)理，3天內(nèi)患兒情緒穩(wěn)定，能夠配合治療和護(hù)理；1周內(nèi)家長焦慮情緒減輕，對疾病有了正確認(rèn)識，達(dá)到了心理護(hù)理的目標(biāo)。患兒配合度和家長滿意度均為100%。（六）知識掌握效果評價出院前評估，患兒及家屬能夠說出腸結(jié)核的主要傳播途徑和預(yù)防措施，掌握了抗結(jié)核藥物的正確服用方法和常見不良反應(yīng)的觀察要點，以及合理的飲食安排，知識掌握率為100%。（七）并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間，患兒未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，也未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為0，達(dá)到了并發(fā)癥預(yù)防的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點疼痛護(hù)理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有