小兒包莖個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，3歲，于2024年5月10日因“包皮不能上翻，排尿異常1年余，加重伴尿痛3天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相符，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，既往體健，無(wú)手術(shù)史。父母身體健康，非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類似疾病患者。（二）病情描述患兒家長(zhǎng)訴1年余前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患兒包皮不能上翻，無(wú)法暴露龜頭，排尿時(shí)包皮前端明顯鼓起，呈囊狀，尿流細(xì)弱，排尿時(shí)間較同齡兒童明顯延長(zhǎng)。近3天來(lái)，患兒出現(xiàn)排尿時(shí)哭鬧不安，訴“小雞雞疼”，尿液排出時(shí)呈點(diǎn)滴狀，每日排尿次數(shù)較前增多，約15-20次，每次尿量少，且尿液顏色偏黃，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀。家長(zhǎng)自行用溫水清洗患兒外陰，癥狀未緩解，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“小兒包莖伴包皮炎”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.7℃，脈搏98次/分，呼吸23次/分，血壓85/55mmHg，體重15kg，身高98cm。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。?？茩z查：陰莖外觀發(fā)育正常，長(zhǎng)度約3.5cm，包皮完全覆蓋龜頭，包皮口狹小，直徑約0.2cm，呈針尖樣，無(wú)法上翻暴露龜頭及冠狀溝。包皮遠(yuǎn)端皮膚發(fā)紅，觸之患兒哭鬧明顯，提示有觸痛。擠壓包皮可見(jiàn)少量淡黃色膿性分泌物從包皮口溢出，有異味。陰囊發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸已降入陰囊，大小約1.5cm×1.0cm，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。尿常規(guī)：外觀渾濁，白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-），亞硝酸鹽（+），尿比重1.020，pH值6.5。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌生長(zhǎng)，菌落計(jì)數(shù)＞10?cfu/ml，對(duì)頭孢曲松敏感。影像學(xué)檢查：泌尿系超聲檢查示雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離。雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張。膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與包皮炎癥刺激、排尿時(shí)包皮腔內(nèi)壓力增高有關(guān)患兒排尿時(shí)哭鬧明顯，訴“小雞雞疼”，檢查時(shí)觸碰包皮遠(yuǎn)端患兒反應(yīng)劇烈，符合急性疼痛的表現(xiàn)。（二）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與包皮腔內(nèi)分泌物積聚、細(xì)菌滋生、尿流不暢有關(guān)患兒存在包莖，包皮口狹小，導(dǎo)致包皮腔內(nèi)分泌物無(wú)法排出，且尿培養(yǎng)顯示有大腸埃希菌生長(zhǎng)，提示已有感染存在，若不及時(shí)處理，易導(dǎo)致感染加重。（三）排尿形態(tài)異常：與包皮口狹窄導(dǎo)致尿流受阻有關(guān)患兒排尿時(shí)尿流細(xì)弱、呈點(diǎn)滴狀，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，每日排尿次數(shù)增多，每次尿量少，存在明顯的排尿形態(tài)異常。（四）家長(zhǎng)知識(shí)缺乏：與家長(zhǎng)對(duì)小兒包莖的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后不了解有關(guān)家長(zhǎng)在患兒出現(xiàn)癥狀1年余后才就診，且自行處理方式不當(dāng)，說(shuō)明家長(zhǎng)對(duì)小兒包莖的相關(guān)知識(shí)缺乏。（五）焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒疾病狀態(tài)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)家長(zhǎng)因患兒疼痛、排尿異常而表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒疼痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；采用舒適的體位，避免患兒陰莖受壓；通過(guò)分散注意力的方法減輕患兒疼痛；遵醫(yī)囑給予止痛、抗炎藥物。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患兒疼痛癥狀明顯緩解，排尿時(shí)哭鬧減少，檢查時(shí)對(duì)包皮觸碰的反應(yīng)減輕。（二）針對(duì)有感染加重風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：保持外陰清潔干燥，每日進(jìn)行包皮清潔護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染；觀察感染癥狀的變化，如包皮紅腫程度、分泌物性質(zhì)及量等；監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)、尿常規(guī)變化。目標(biāo)：入院7天內(nèi)患兒包皮炎癥得到控制，紅腫消退，分泌物消失，體溫、血常規(guī)及尿常規(guī)恢復(fù)正常。（三）針對(duì)排尿形態(tài)異常的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：觀察患兒排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量、尿色及尿流形態(tài)；協(xié)助患兒采取舒適的排尿體位；遵醫(yī)囑進(jìn)行包皮擴(kuò)張等處理，改善尿流受阻情況。目標(biāo)：入院5天內(nèi)患兒排尿次數(shù)恢復(fù)正常（每日8-10次），尿流變粗，排尿時(shí)間縮短，排尿時(shí)無(wú)明顯不適。（四）針對(duì)家長(zhǎng)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：向家長(zhǎng)講解小兒包莖的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握包皮清潔的正確方法；告知家長(zhǎng)術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)及復(fù)診的重要性。目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能夠復(fù)述小兒包莖的相關(guān)知識(shí)，正確演示包皮清潔的方法，了解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)診時(shí)間。（五）針對(duì)家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，耐心解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)；向家長(zhǎng)介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其信心；及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化及治療效果。目標(biāo)：入院3天內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用FLACC疼痛評(píng)估量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，入院時(shí)評(píng)分為4分（中度疼痛）。每4小時(shí)評(píng)估一次，并記錄疼痛變化情況。體位護(hù)理：協(xié)助患兒取舒適的仰臥位或側(cè)臥位，避免患兒長(zhǎng)時(shí)間站立或坐姿，防止陰莖受壓加重疼痛。分散注意力：為患兒提供玩具、動(dòng)畫片等，在患兒排尿前及檢查前通過(guò)講故事、玩游戲等方式分散其注意力，減輕疼痛感受。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，每6-8小時(shí)一次，用于緩解疼痛和炎癥。用藥后觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染加重的護(hù)理干預(yù)清潔護(hù)理：每日用生理鹽水為患兒進(jìn)行包皮清潔2次。操作時(shí)，用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水，輕輕擦拭包皮口及周圍皮膚，清除分泌物。動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行上翻包皮，防止損傷包皮及龜頭。清潔后用無(wú)菌紗布擦干，保持外陰干燥。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，用于控制感染。輸液過(guò)程中密切觀察患兒有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，患兒未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。病情觀察：密切觀察患兒包皮紅腫的范圍、程度，分泌物的顏色、性質(zhì)及量，有無(wú)異味。每日監(jiān)測(cè)體溫4次，觀察有無(wú)發(fā)熱。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿中白細(xì)胞的變化。入院第3天，患兒包皮紅腫減輕，分泌物減少，無(wú)異味；入院第5天，體溫恢復(fù)正常；入院第7天，血常規(guī)、尿常規(guī)恢復(fù)正常。（三）排尿形態(tài)異常的護(hù)理干預(yù)排尿觀察：建立排尿日記，記錄患兒每次排尿的時(shí)間、次數(shù)、尿量、尿色及尿流情況。觀察患兒排尿時(shí)有無(wú)哭鬧、費(fèi)力等表現(xiàn)。體位協(xié)助：協(xié)助患兒采取舒適的排尿體位，如站立位或蹲位，避免患兒因體位不適而影響排尿。包皮擴(kuò)張護(hù)理：入院第3天，在局部麻醉下（2%利多卡因凝膠涂抹包皮口及周圍）由醫(yī)生進(jìn)行包皮擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后觀察患兒排尿情況，有無(wú)出血、疼痛加劇等。術(shù)后第1天，患兒尿流較前變粗，排尿時(shí)間縮短，排尿次數(shù)減少至12次/日；術(shù)后第3天，排尿次數(shù)減少至10次/日，尿流基本正常；術(shù)后第5天，排尿次數(shù)恢復(fù)至8次/日，排尿形態(tài)恢復(fù)正常。（四）家長(zhǎng)知識(shí)宣教的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)講解：采用通俗易懂的語(yǔ)言向家長(zhǎng)講解小兒包莖的病因，如先天性包皮發(fā)育異常、后天炎癥粘連等；臨床表現(xiàn)，如包皮不能上翻、排尿異常、局部感染等；治療方法，如保守治療（清潔、擴(kuò)張）、手術(shù)治療（包皮環(huán)切術(shù)）等；以及預(yù)后情況，說(shuō)明大多數(shù)患兒經(jīng)過(guò)及時(shí)治療后預(yù)后良好。清潔方法指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)示范包皮清潔的正確方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)在日常生活中每日用溫水為患兒清洗外陰，動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行上翻包皮。告知家長(zhǎng)清洗時(shí)應(yīng)注意清除包皮口的分泌物，保持局部清潔。術(shù)后護(hù)理告知：向家長(zhǎng)講解包皮擴(kuò)張術(shù)后的注意事項(xiàng)，如保持外陰清潔干燥，避免患兒抓撓外陰，穿寬松、柔軟的內(nèi)褲，減少摩擦。告知家長(zhǎng)術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的疼痛、少量出血等情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒出院后1周、1個(gè)月需來(lái)院復(fù)診，觀察包皮恢復(fù)情況，如有異常及時(shí)就診。通過(guò)提問(wèn)、讓家長(zhǎng)回示等方式評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)知識(shí)的掌握程度，出院前家長(zhǎng)能夠正確復(fù)述相關(guān)知識(shí)并演示清潔方法。（五）家長(zhǎng)焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與家長(zhǎng)進(jìn)行至少2次溝通，耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的疑問(wèn)和擔(dān)憂，給予充分的理解和安慰。用溫和的語(yǔ)言解答家長(zhǎng)的問(wèn)題，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，讓家長(zhǎng)能夠理解。案例介紹：向家長(zhǎng)介紹本院治療小兒包莖成功的案例，如類似病情的患兒經(jīng)過(guò)治療后恢復(fù)良好，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。病情反饋：及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化，如疼痛減輕、排尿改善、感染控制等情況，讓家長(zhǎng)了解治療效果，減輕其焦慮情緒。入院第3天，家長(zhǎng)焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒FLACC疼痛評(píng)估評(píng)分為4分（中度疼痛）。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，入院第1天評(píng)分降至3分（輕度疼痛）；入院第2天評(píng)分降至2分；入院第3天評(píng)分降至1分，患兒排尿時(shí)哭鬧明顯減少，檢查時(shí)對(duì)包皮觸碰的反應(yīng)減輕，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）感染控制效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒包皮紅腫明顯，有淡黃色膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，尿常規(guī)白細(xì)胞（++）。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，入院第3天，包皮紅腫減輕，分泌物減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，尿常規(guī)白細(xì)胞（+）；入院第5天，包皮紅腫基本消退，無(wú)分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，尿常規(guī)白細(xì)胞（-）；入院第7天，血常規(guī)、尿常規(guī)均恢復(fù)正常，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（三）排尿形態(tài)改善效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒每日排尿15-20次，尿流細(xì)弱、呈點(diǎn)滴狀，排尿時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后第1天，排尿次數(shù)12次/日，尿流變粗，排尿時(shí)間縮短；術(shù)后第3天，排尿次數(shù)10次/日，尿流基本正常；術(shù)后第5天，排尿次數(shù)8次/日，排尿形態(tài)恢復(fù)正常，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）家長(zhǎng)知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)宣教，出院前采用提問(wèn)和操作演示的方式進(jìn)行評(píng)估。家長(zhǎng)能夠正確復(fù)述小兒包莖的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，正確演示包皮清潔的方法，了解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)診時(shí)間，評(píng)估合格率為100%，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（五）家長(zhǎng)焦慮情緒改善效果評(píng)價(jià)入院時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，得分為65分（中度焦慮）。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，入院第2天評(píng)分為55分（輕度焦慮）；入院第3天評(píng)分為45分（無(wú)明顯焦慮），家長(zhǎng)焦慮情緒明顯減輕，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用FLACC疼痛評(píng)估量表對(duì)患兒疼痛進(jìn)行量化評(píng)估，能夠準(zhǔn)確掌握患兒疼痛程度的變化，為護(hù)理干預(yù)提供了依據(jù)。同時(shí)，通過(guò)分散注意力、藥物止痛等綜合措施，有效緩解了患兒的疼痛。感染控制方面，嚴(yán)格執(zhí)行清潔護(hù)理操作規(guī)程，密切觀察感染癥狀的變化，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，有效控制了感染的發(fā)展。家長(zhǎng)宣教方面，采用多種方式進(jìn)行知識(shí)宣教，如講解、示范、提問(wèn)等，提高了家長(zhǎng)的知識(shí)掌握程度，為患兒出院后的護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在疼痛評(píng)估方面，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)估量表雖然適用于兒童，但對(duì)于3歲的患兒，其自我表達(dá)能力有限，評(píng)估結(jié)果可能存在一定的偏差。包皮清潔護(hù)理時(shí)，雖然強(qiáng)調(diào)了動(dòng)作輕柔，但個(gè)別時(shí)候由于患兒不配合，可能導(dǎo)致清潔不夠徹底。與家長(zhǎng)的溝通交流雖然較為頻繁，但在溝通的深度和針對(duì)性上還有待提高，對(duì)家長(zhǎng)的個(gè)性化需求關(guān)注不夠。（三）改進(jìn)措施對(duì)于疼痛評(píng)估，可結(jié)合患兒的面部表情、肢體動(dòng)作等