小兒癌痛危象個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，5歲，因“神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)伴全身劇烈疼痛3天”于2024年3月10日入院?；純?023年1月確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤（IV期），同年2月行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后予6個(gè)療程化療（環(huán)磷酰胺+順鉑方案），末次化療時(shí)間為2023年10月。（二）病情描述入院前3天，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身疼痛，以腰背部、雙下肢為主，呈持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加劇，夜間尤為明顯。疼痛劇烈時(shí)患兒哭鬧不安、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，拒絕觸碰肢體，無(wú)法入睡，進(jìn)食量較前減少約50%。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”口服，疼痛無(wú)明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、癌痛危象”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。腰背部及雙下肢肌肉緊張，壓痛明顯，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.65，血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，乳酸脫氫酶350U/L（升高）。影像學(xué)檢查：全身骨顯像示：腰3、4椎體，雙側(cè)股骨上段可見異常放射性濃聚區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移。腹部CT示：腹腔內(nèi)可見多個(gè)大小不等的軟組織腫塊，最大約3.5cm×4.0cm，邊界不清，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。（四）疼痛評(píng)估采用兒童疼痛評(píng)估量表（FLACC量表）對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，該量表從面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)度、哭鬧、安撫度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)方面0-2分，總分0-10分。入院時(shí)評(píng)估結(jié)果：面部表情扭曲（2分），腿部緊張、踢蹬（2分），活動(dòng)受限、不愿移動(dòng)（2分），持續(xù)性哭鬧（2分），難以安撫（2分），總分10分，屬于重度疼痛。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與神經(jīng)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)侵犯神經(jīng)及骨骼有關(guān)，患兒主訴全身多處劇烈疼痛，F(xiàn)LACC評(píng)分為10分，呈持續(xù)性絞痛，夜間加重，影響睡眠和進(jìn)食。（二）焦慮（患兒及家長(zhǎng)）與疾病復(fù)發(fā)、疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；純罕憩F(xiàn)為哭鬧不安、對(duì)治療操作恐懼；家長(zhǎng)表現(xiàn)為情緒緊張、反復(fù)詢問病情、對(duì)治療效果擔(dān)憂。（三）睡眠形態(tài)紊亂與劇烈疼痛有關(guān)。患兒入院前3天幾乎無(wú)法入睡，入院時(shí)精神萎靡，眼瞼水腫。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)?；純航?天進(jìn)食量較前減少約50%，體重較入院前1周下降0.5kg。（五）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等）與使用鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)?；純杭磳⒔邮馨⑵愭?zhèn)痛藥物治療，此類藥物易引起上述不良反應(yīng)。（六）活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。患兒稍活動(dòng)即訴疼痛加劇，不愿下床活動(dòng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的癌痛三階梯止痛療法，根據(jù)患兒疼痛程度及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量，同時(shí)配合非藥物鎮(zhèn)痛方法。目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)將患兒疼痛程度（FLACC評(píng)分）降至4分以下；入院72小時(shí)內(nèi)將疼痛程度降至2分以下；出院前維持疼痛程度在2分以下，不影響患兒睡眠、進(jìn)食和日?；顒?dòng)。（二）焦慮緩解計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)與患兒及家長(zhǎng)的溝通交流，向其介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，給予心理支持和安慰。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患兒哭鬧次數(shù)減少，能配合簡(jiǎn)單的治療操作；家長(zhǎng)焦慮情緒減輕，能平靜面對(duì)患兒病情，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。（三）睡眠改善計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：營(yíng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物給藥時(shí)間，保證患兒在夜間疼痛得到有效控制。目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患兒夜間睡眠時(shí)間達(dá)到4小時(shí)以上；入院72小時(shí)內(nèi)夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上；出院前夜間睡眠時(shí)間恢復(fù)至正常水平（8-10小時(shí)）。（四）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患兒口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食方案，鼓勵(lì)患兒少量多餐，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患兒進(jìn)食量較入院時(shí)增加30%；入院1周內(nèi)進(jìn)食量恢復(fù)至病前水平；出院前體重不再下降，保持穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患兒使用鎮(zhèn)痛藥物后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸頻率和深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)。目標(biāo)：住院期間患兒不發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（如呼吸抑制），輕微不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘）能得到及時(shí)處理并緩解。（六）活動(dòng)能力提升計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：在疼痛得到控制的前提下，指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)和肢體功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患兒能在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)；入院1周內(nèi)能下床在室內(nèi)緩慢行走；出院前能進(jìn)行日常的輕微活動(dòng)，活動(dòng)耐力較入院時(shí)明顯提高。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛（1）入院當(dāng)天，根據(jù)患兒疼痛評(píng)估結(jié)果（FLACC評(píng)分10分），遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液0.1mg/kg靜脈推注，用藥30分鐘后評(píng)估疼痛程度，F(xiàn)LACC評(píng)分降至6分。隨后給予嗎啡持續(xù)靜脈泵入，初始劑量為0.03mg/（kg?h），每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整泵入劑量。（2）入院第2天，患兒疼痛控制不佳，F(xiàn)LACC評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑將嗎啡泵入劑量調(diào)整為0.05mg/（kg?h），同時(shí)加用布洛芬混懸液5mg/kg口服，每6小時(shí)1次。調(diào)整藥物后30分鐘評(píng)估，F(xiàn)LACC評(píng)分降至3分。（3）入院第3天，患兒疼痛得到有效控制，F(xiàn)LACC評(píng)分維持在2分，遵醫(yī)囑將嗎啡泵入劑量逐漸減量至0.03mg/（kg?h），繼續(xù)口服布洛芬混懸液。（4）入院第5天，患兒疼痛穩(wěn)定，F(xiàn)LACC評(píng)分1-2分，遵醫(yī)囑改為口服羥考酮緩釋片0.2mg/kg，每12小時(shí)1次，停用靜脈嗎啡和布洛芬混懸液。非藥物鎮(zhèn)痛（1）舒適護(hù)理：保持患兒病房環(huán)境安靜、整潔、溫度適宜（22-24℃），光線柔和。協(xié)助患兒采取舒適的體位，避免疼痛部位受壓。（2）分散注意力：根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)，給予玩具、繪本等，通過講故事、看動(dòng)畫片等方式分散其對(duì)疼痛的注意力。（3）心理疏導(dǎo)：握住患兒的手，輕聲安慰，給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疼痛的信心。（二）焦慮緩解干預(yù)與患兒溝通：主動(dòng)接近患兒，用溫和的語(yǔ)言、親切的態(tài)度與其交流，了解其內(nèi)心感受。在進(jìn)行治療操作前，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患兒解釋操作的目的和過程，減輕其恐懼心理。與家長(zhǎng)溝通：每日定時(shí)與家長(zhǎng)溝通患兒的病情變化、治療效果和護(hù)理措施，耐心解答家長(zhǎng)的疑問。向家長(zhǎng)介紹神經(jīng)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家長(zhǎng)多陪伴患兒，給予患兒關(guān)愛和支持。（三）睡眠改善干預(yù)環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少探視人員。為患兒提供舒適的床鋪和被褥，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度至適宜范圍。藥物調(diào)整：根據(jù)患兒疼痛特點(diǎn)，將鎮(zhèn)痛藥物的給藥時(shí)間調(diào)整在睡前，保證患兒夜間疼痛得到有效控制。睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患兒養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習(xí)慣，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間睡眠。睡前可給予患兒溫水泡腳、講故事等，促進(jìn)睡眠。（四）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食方案，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患兒少量多餐，避免暴飲暴食。進(jìn)食環(huán)境營(yíng)造：為患兒創(chuàng)造輕松、愉快的進(jìn)食環(huán)境，避免在患兒疼痛時(shí)進(jìn)食。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的進(jìn)食過程，給予患兒鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患兒的體重、血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。如患兒進(jìn)食量明顯減少，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)病情觀察：密切觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸頻率、深度和節(jié)律，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。藥物護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法和給藥時(shí)間。阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，避免突然停藥，以防出現(xiàn)戒斷癥狀。便秘預(yù)防：鼓勵(lì)患兒多飲水，多進(jìn)食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等。指導(dǎo)患兒進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。如患兒出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉劑治療。（六）活動(dòng)能力提升干預(yù)活動(dòng)指導(dǎo)：在患兒疼痛得到控制（FLACC評(píng)分≤3分）的前提下，指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如翻身、屈伸肢體等，每天3-4次，每次10-15分鐘。隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，指導(dǎo)患兒下床在室內(nèi)緩慢行走。安全保障：在患兒活動(dòng)過程中，給予必要的協(xié)助和保護(hù)，防止患兒跌倒、受傷。密切觀察患兒的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、疲勞等癥狀，立即停止活動(dòng)，給予休息和相應(yīng)處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分變化：入院時(shí)FLACC評(píng)分為10分，入院24小時(shí)后降至3分，入院72小時(shí)后降至1分，出院前維持在1-2分，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。睡眠和進(jìn)食改善：隨著疼痛的緩解，患兒的睡眠質(zhì)量明顯改善，入院24小時(shí)內(nèi)夜間睡眠時(shí)間達(dá)到5小時(shí)，入院72小時(shí)內(nèi)達(dá)到7小時(shí)，出院前恢復(fù)至9小時(shí)。進(jìn)食量也逐漸增加，入院3天內(nèi)進(jìn)食量較入院時(shí)增加40%，入院1周內(nèi)恢復(fù)至病前水平。（二）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)患兒表現(xiàn)：入院3天內(nèi)患兒哭鬧次數(shù)明顯減少，能配合簡(jiǎn)單的治療操作，如靜脈穿刺、測(cè)量體溫等。家長(zhǎng)表現(xiàn)：家長(zhǎng)焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通患兒的病情，積極配合治療和護(hù)理工作。（三）睡眠改善效果評(píng)價(jià)患兒睡眠情況逐漸改善，具體數(shù)據(jù)如下表：時(shí)間夜間睡眠時(shí)間（小時(shí)）入院當(dāng)天3入院24小時(shí)5入院72小時(shí)7出院前9（四）營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)進(jìn)食量變化：入院時(shí)患兒每日進(jìn)食量約為病前的50%，入院3天內(nèi)增加至80%，入院1周內(nèi)恢復(fù)至100%。體重變化：入院時(shí)體重為18kg，入院1周后體重為18.2kg，出院前體重為18.5kg，體重逐漸增加，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患兒出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐2次，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解；出現(xiàn)便秘1次，給予開塞露后排便通暢。未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（六）活動(dòng)能力提升效果評(píng)價(jià)活動(dòng)情況：入院3天內(nèi)患兒能在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)；入院1周內(nèi)能下床在室內(nèi)緩慢行走5-10米；出院前能在室內(nèi)自由活動(dòng)，活動(dòng)耐力較入院時(shí)明顯提高?；顒?dòng)耐力評(píng)估：采用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估患兒的活動(dòng)耐力，入院時(shí)患兒6分鐘步行距離為50米，出院前為150米，活動(dòng)耐力明顯提升。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思疼痛評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性：在護(hù)理過程中，雖然按照規(guī)定時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，但在患兒疼痛突然加劇時(shí)，未能及時(shí)調(diào)整評(píng)估時(shí)間，可能影響了鎮(zhèn)痛藥物的及時(shí)調(diào)整。非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用：非藥物鎮(zhèn)痛方法雖然得到了應(yīng)用，但種類相對(duì)單一，主要以分散注意力和心理疏導(dǎo)為主，對(duì)于其他有效的非藥物鎮(zhèn)痛方法（如音樂療法、冷敷等）應(yīng)用較少。家長(zhǎng)的參與度：雖然鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過程，但在具體操作中，家長(zhǎng)的參與度不夠高，對(duì)患兒的疼痛管理和營(yíng)養(yǎng)支持等方面的知識(shí)掌握不夠充分。并發(fā)癥的預(yù)見性：對(duì)于阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能引起的不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行了密切觀察，但在預(yù)防措施的實(shí)施上不夠主動(dòng)，如便秘的預(yù)防，未能提前給予緩瀉劑，而是在出現(xiàn)便秘后才進(jìn)行處理。（二）改進(jìn)措施優(yōu)化疼痛評(píng)估流程：建立疼痛快速評(píng)估機(jī)制，當(dāng)患兒出現(xiàn)疼痛加劇、哭鬧不安等情況時(shí)，立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和用法。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員疼痛評(píng)估技能的培訓(xùn)，提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。豐富非藥物鎮(zhèn)痛方法：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)更多有效的非藥物鎮(zhèn)痛方法，如音樂療法、冷敷、熱敷等，并根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的方法進(jìn)行應(yīng)用。例如，在患兒疼痛部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦浞?，可減輕疼痛程度。加強(qiáng)家長(zhǎng)培訓(xùn)：制定詳細(xì)的家長(zhǎng)培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行疾病知識(shí)、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持和并發(fā)癥預(yù)防等方面的培訓(xùn)。通過示范、講解等方式，