2025年藥學(xué)服務(wù)實(shí)務(wù)習(xí)題（附參考答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下關(guān)于藥學(xué)服務(wù)核心目標(biāo)的描述，正確的是（）A.提高患者用藥依從性B.保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜C.降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率D.減少醫(yī)療資源浪費(fèi)2.妊娠期女性使用藥物時(shí)，F(xiàn)DA妊娠安全性分級(jí)為B級(jí)的藥物是（）A.利巴韋林（抗病毒藥）B.青霉素（β-內(nèi)酰胺類抗生素）C.甲氨蝶呤（抗腫瘤藥）D.辛伐他?。ㄕ{(diào)脂藥）3.老年人因肝腎功能減退，使用經(jīng)肝腎雙通道代謝的藥物時(shí)，最需要關(guān)注的是（）A.藥物吸收速率B.藥物分布容積C.藥物代謝半衰期D.藥物蛋白結(jié)合率4.兒童使用阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）時(shí)，最適宜的給藥途徑是（）A.肌內(nèi)注射B.靜脈滴注C.口服混懸劑D.透皮貼劑5.某患者因“社區(qū)獲得性肺炎”就診，處方為：阿莫西林克拉維酸鉀片（0.625g，tid）+左氧氟沙星片（0.5g，qd）。藥師審核處方時(shí)，最需要關(guān)注的問(wèn)題是（）A.藥物劑量是否符合說(shuō)明書(shū)B(niǎo).兩種抗菌藥物聯(lián)用是否有必要C.患者是否有青霉素過(guò)敏史D.藥物溶媒選擇是否正確6.患者因“2型糖尿病”長(zhǎng)期使用二甲雙胍（0.5g，tid），近期因“感冒”自行服用復(fù)方感冒藥（含對(duì)乙酰氨基酚、偽麻黃堿、氯苯那敏）。藥師應(yīng)重點(diǎn)提醒患者注意（）A.偽麻黃堿可能升高血壓B.氯苯那敏可能引起嗜睡C.對(duì)乙酰氨基酚與二甲雙胍的相互作用D.復(fù)方感冒藥可能影響血糖控制7.藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)中，“新的ADR”是指（）A.藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)B.患者首次使用某藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)C.國(guó)內(nèi)首次報(bào)告的不良反應(yīng)D.嚴(yán)重程度超過(guò)已知類型的不良反應(yīng)8.某患者因“高血壓合并慢性心力衰竭”使用呋塞米（20mg，qd）、螺內(nèi)酯（20mg，qd）、美托洛爾（25mg，bid）、依那普利（10mg，qd）。藥師在用藥教育中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是（）A.血鉀B.血鈉C.血糖D.血尿酸9.關(guān)于特殊藥品的管理，以下符合《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的是（）A.麻醉藥品處方保存1年B.第一類精神藥品注射劑可外帶至患者家中使用C.哌替啶（杜冷?。﹥H限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用D.二類精神藥品處方量不得超過(guò)7日常用量10.患者使用胰島素筆注射胰島素時(shí)，藥師應(yīng)指導(dǎo)的關(guān)鍵操作是（）A.注射前無(wú)需排氣B.注射后立即拔針C.注射部位輪換（腹部、大腿、上臂）D.胰島素開(kāi)封后需冷藏保存二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.藥學(xué)服務(wù)中，針對(duì)“用藥依從性差”的患者，藥師可采取的干預(yù)措施包括（）A.簡(jiǎn)化用藥方案（如調(diào)整給藥次數(shù)）B.提供用藥日記或分藥盒C.強(qiáng)調(diào)漏服藥物的危害D.聯(lián)系家屬監(jiān)督用藥2.以下關(guān)于兒童用藥劑量計(jì)算的描述，正確的有（）A.按體重計(jì)算：劑量=體重（kg）×每日（次）每公斤劑量B.按體表面積計(jì)算：劑量=體表面積（m2）×每日（次）每平方米劑量C.新生兒用藥需考慮胎齡和日齡對(duì)藥物代謝的影響D.兒童使用成人劑量的1/2即可，無(wú)需精確計(jì)算3.處方審核的“四查十對(duì)”中，“查用藥合理性”需核對(duì)的內(nèi)容包括（）A.對(duì)臨床診斷B.對(duì)藥品性狀C.對(duì)配伍禁忌D.對(duì)用法用量4.關(guān)于妊娠期用藥，以下屬于“謹(jǐn)慎使用”的情況有（）A.妊娠早期（1-3月）使用利巴韋林B.妊娠中晚期使用頭孢曲松（B級(jí)）C.妊娠全程使用華法林（X級(jí)）D.妊娠晚期使用地塞米松（促進(jìn)胎肺成熟）5.藥品不良反應(yīng)報(bào)告的“可疑即報(bào)”原則是指（）A.只要患者用藥后出現(xiàn)不適，無(wú)論是否與藥物相關(guān)，均需報(bào)告B.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、藥品信息、不良反應(yīng)表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸C.嚴(yán)重ADR需在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告D.新的或嚴(yán)重的ADR需采用快速報(bào)告程序三、案例分析題（共65分）案例1（20分）：患者，女，68歲，身高158cm，體重62kg，診斷為“高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（CKD3期）”。近期門診處方如下：-苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo-纈沙坦膠囊80mgqdpo-鹽酸二甲雙胍片0.5gtidpo-阿托伐他汀鈣片20mgqnpo-呋塞米片20mgqdpo問(wèn)題：（1）藥師審核處方時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些潛在風(fēng)險(xiǎn)？（8分）（2）針對(duì)患者慢性腎功能不全（CKD3期），需對(duì)哪些藥物提出調(diào)整建議？依據(jù)是什么？（12分）案例2（25分）：患者，男，4歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”就診，診斷為“支氣管肺炎”。查體：T39.2℃，R30次/分，雙肺可聞及濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；胸片提示右下肺斑片狀陰影。醫(yī)生開(kāi)具處方：-注射用頭孢曲松鈉1.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd-布洛芬混懸液5mlpoprn（體溫≥38.5℃）-鹽酸氨溴索口服溶液2.5mltidpo問(wèn)題：（1）頭孢曲松鈉的兒童劑量是否合理？請(qǐng)計(jì)算并說(shuō)明依據(jù)。（兒童劑量：50-80mg/kg/d，qd）（5分）（2）藥師需向家長(zhǎng)進(jìn)行哪些用藥指導(dǎo)？（10分）（3）若患兒用藥后出現(xiàn)全身皮疹、瘙癢，考慮為頭孢曲松過(guò)敏反應(yīng)，藥師應(yīng)建議如何處理？（10分）案例3（20分）：患者，女，28歲，孕20周（妊娠中期），因“尿路感染”就診，主訴尿頻、尿急、尿痛3天，無(wú)發(fā)熱。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），細(xì)菌計(jì)數(shù)升高。醫(yī)生擬開(kāi)具“左氧氟沙星片0.5gqdpo”。問(wèn)題：（1）左氧氟沙星用于妊娠期女性是否合理？請(qǐng)說(shuō)明FDA妊娠安全性分級(jí)及理由。（8分）（2）若需調(diào)整抗菌藥物，藥師可推薦哪些替代方案？需注意哪些用藥細(xì)節(jié)？（12分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（藥學(xué)服務(wù)的核心是通過(guò)專業(yè)服務(wù)確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，其他選項(xiàng)為具體目標(biāo)。）2.B（FDA分級(jí)中，B級(jí)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)未證實(shí)，人類無(wú)充分研究，青霉素屬于B級(jí)；利巴韋林、甲氨蝶呤、辛伐他汀均為X級(jí)，妊娠期禁用。）3.C（老年人肝腎功能減退，藥物代謝清除率下降，半衰期延長(zhǎng)，易蓄積中毒，需重點(diǎn)關(guān)注半衰期調(diào)整劑量。）4.C（兒童首選口服給藥，阿奇霉素口服混懸劑口感較好，依從性高；肌內(nèi)注射疼痛明顯，靜脈滴注需嚴(yán)格控制滴速，透皮貼劑吸收不穩(wěn)定。）5.C（阿莫西林克拉維酸鉀屬于β-內(nèi)酰胺類，使用前必須確認(rèn)患者是否有青霉素過(guò)敏史，否則可能引發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。）6.D（復(fù)方感冒藥中的偽麻黃堿可能升高血壓（但患者無(wú)高血壓史時(shí)非重點(diǎn)），氯苯那敏引起嗜睡（非糖尿病患者重點(diǎn)）；對(duì)乙酰氨基酚與二甲雙胍無(wú)明確相互作用；但部分復(fù)方感冒藥含糖分或影響食欲，可能干擾血糖控制，需提醒監(jiān)測(cè)血糖。）7.A（“新的ADR”指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)，無(wú)論是否首次報(bào)告或嚴(yán)重程度。）8.A（呋塞米（排鉀利尿劑）與螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）聯(lián)用可能導(dǎo)致血鉀波動(dòng)，依那普利（ACEI）也可能升高血鉀，需監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀或低鉀。）9.C（麻醉藥品處方保存3年，一類精神藥品注射劑不得外帶，二類精神藥品處方一般不超過(guò)7日用量（特殊情況可延長(zhǎng)）；哌替啶僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。）10.C（胰島素注射需輪換部位防止皮下硬結(jié)；注射前需排氣，注射后停留10秒再拔針，開(kāi)封后無(wú)需冷藏（2-8℃未開(kāi)封，開(kāi)封后室溫≤25℃保存4周）。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（簡(jiǎn)化方案、分藥盒、強(qiáng)調(diào)危害、家屬監(jiān)督均為提高依從性的有效措施。）2.ABC（兒童用藥需精確計(jì)算，按體重、體表面積或年齡，新生兒因肝酶系統(tǒng)未成熟，需考慮胎齡和日齡；直接使用成人1/2劑量可能導(dǎo)致過(guò)量或不足。）3.AC（“四查十對(duì)”中，查用藥合理性需核對(duì)臨床診斷與藥品是否相符、配伍禁忌是否存在；對(duì)藥品性狀屬于“查藥品”，對(duì)用法用量屬于“查配伍禁忌”。）4.BD（利巴韋林（X級(jí)）、華法林（X級(jí)）妊娠期禁用；頭孢曲松（B級(jí)）中晚期可謹(jǐn)慎使用；地塞米松在妊娠晚期用于促胎肺成熟屬于特殊情況，需權(quán)衡利弊。）5.BCD（“可疑即報(bào)”指懷疑與藥物相關(guān)的反應(yīng)需報(bào)告，而非所有不適；報(bào)告需包含患者、藥品、反應(yīng)信息；嚴(yán)重ADR需24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，新的或嚴(yán)重的需快速報(bào)告。）三、案例分析題案例1參考答案：（1）潛在風(fēng)險(xiǎn)：①纈沙坦（ARB類）與呋塞米（利尿劑）聯(lián)用可能導(dǎo)致血容量不足，加重腎功能損傷；②纈沙坦與慢性腎功能不全（CKD3期）：ARB類可能引起血肌酐升高（≤30%可觀察），需監(jiān)測(cè)腎功能；③二甲雙胍與CKD3期：eGFR30-60ml/min時(shí)需減量（最大劑量1g/d），eGFR＜30ml/min禁用，需評(píng)估患者eGFR；④阿托伐他汀與腎功能不全：經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK）防止肌??；⑤氨氯地平（CCB類）與利尿劑聯(lián)用可能導(dǎo)致低血壓，需關(guān)注血壓監(jiān)測(cè)。（2）調(diào)整建議及依據(jù)：①二甲雙胍：CKD3期患者（eGFR30-60ml/min）需減少劑量，建議從0.5gbid開(kāi)始，監(jiān)測(cè)eGFR；若eGFR＜45ml/min，需進(jìn)一步減量或換用其他降糖藥（如胰島素、DPP-4抑制劑）；②纈沙坦：CKD患者使用ARB類需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，若用藥2周內(nèi)血肌酐升高＞30%，需停藥；若eGFR＜30ml/min，一般不推薦使用ARB；③呋塞米：CKD3期患者對(duì)利尿劑反應(yīng)可能減弱，需評(píng)估尿量和水腫情況，必要時(shí)調(diào)整劑量或換用布美他尼（起效更快）；④無(wú)需調(diào)整氨氯地平和阿托伐他?。ò甭鹊仄浇?jīng)肝臟代謝，阿托伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝，腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量）。案例2參考答案：（1）劑量合理性：患兒體重按公式估算（4歲兒童體重=年齡×2+8=16kg），頭孢曲松每日劑量應(yīng)為50-80mg/kg×16kg=800-1280mg，處方劑量1.0g（1000mg）在范圍內(nèi)，合理。（2）用藥指導(dǎo)內(nèi)容：①頭孢曲松靜脈滴注：需緩慢滴注（30分鐘以上），觀察是否有皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)；用藥期間及停藥后7天內(nèi)避免含酒精食物（雙硫侖樣反應(yīng)）；②布洛芬混懸液：體溫≥38.5℃時(shí)服用，間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)不超過(guò)4次；避免與其他解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（如對(duì)乙酰氨基酚）；③氨溴索口服溶液：餐后服用，減少胃腸道刺激；服藥期間多飲水，幫助排痰；④其他注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)體溫變化，若持續(xù)高熱（＞3天）或呼吸急促，及時(shí)復(fù)診；保持室內(nèi)濕度，拍背幫助排痰。（3）過(guò)敏反應(yīng)處理建議：①立即停用頭孢曲松，通知醫(yī)生；②輕度過(guò)敏（皮疹、瘙癢）：給予抗組胺藥（如氯雷他定糖漿），觀察30分鐘；③中重度過(guò)敏（呼吸困難、喉頭水腫）：立即皮下注射腎上腺素（0.01mg/kg，最大0.3mg），吸氧，建立靜脈通道，使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）；④記錄過(guò)敏反應(yīng)詳情，在病歷和電子系統(tǒng)標(biāo)注“頭孢曲松過(guò)敏”，避免再次使用β-內(nèi)酰胺類抗生素；⑤建議家長(zhǎng)攜帶患兒至急診觀察，確保癥狀完全緩解。案例3參考答案：（1）合理性分析：左氧氟沙星屬于喹諾酮類，F(xiàn)DA妊娠安全性分級(jí)為C級(jí)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示毒性，人類無(wú)充分研究）；妊娠期使用可能影響胎兒軟骨發(fā)育（尤其是妊娠早期），妊娠中期雖風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍需避免，因此不合理。（2）替代方案及用藥細(xì)節(jié)：①首選藥物：阿莫西林