2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門(mén)（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年2.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由（）負(fù)責(zé)攜帶和保管。A.患者家屬B.實(shí)習(xí)醫(yī)生C.病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員D.護(hù)理人員3.患者要求復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章B.病歷管理專(zhuān)用章C.醫(yī)務(wù)科公章D.科室業(yè)務(wù)章4.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)由（）書(shū)寫(xiě)。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員B.試用期醫(yī)務(wù)人員C.經(jīng)治醫(yī)師D.進(jìn)修醫(yī)師5.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保其操作行為可追溯。A.電子簽名B.手寫(xiě)簽名C.密碼登錄D.指紋識(shí)別7.患者死亡后，病歷中“死亡記錄”應(yīng)由（）書(shū)寫(xiě)。A.經(jīng)治醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.科主任D.實(shí)習(xí)醫(yī)師8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷資料不包括（）。A.體溫單B.手術(shù)同意書(shū)C.病理檢查報(bào)告D.死亡病例討論記錄9.病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書(shū)。A.患者本人B.患者家屬C.實(shí)習(xí)醫(yī)師D.護(hù)士長(zhǎng)10.根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，門(mén)（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的是（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下哪些人員或機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)？（）A.患者本人B.患者委托的代理人（需提供患者及代理人有效身份證件、授權(quán)委托書(shū)）C.死亡患者法定繼承人（需提供患者死亡證明、繼承人有效身份證件、關(guān)系證明）D.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（需提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者或其代理人同意的法定證明材料）3.以下關(guān)于病歷修改的說(shuō)法，正確的是（）。A.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清晰、可辨C.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改D.電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容并顯示修改痕跡，保證修改過(guò)程可追溯4.住院病歷的內(nèi)容包括（）。A.入院記錄、病程記錄B.手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)C.體溫單、醫(yī)囑單D.病理資料、輔助檢查報(bào)告5.以下屬于電子病歷基本要求的是（）。A.具有符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的患者身份標(biāo)識(shí)B.能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通C.應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段D.存儲(chǔ)的電子病歷應(yīng)當(dāng)采用公開(kāi)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，以便長(zhǎng)期保存和調(diào)取6.關(guān)于搶救記錄的書(shū)寫(xiě)，正確的是（）。A.記錄患者病情變化時(shí)的情況和搶救措施B.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記C.補(bǔ)記時(shí)應(yīng)當(dāng)注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間D.搶救記錄需由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷的（）工作。A.收集B.整理C.保管D.統(tǒng)計(jì)分析8.以下情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕復(fù)制病歷資料的是（）。A.申請(qǐng)人未提供有效身份證明B.申請(qǐng)人未提供法定證明材料（如授權(quán)委托書(shū)、關(guān)系證明等）C.病歷資料涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密D.患者已死亡且無(wú)法定繼承人9.病歷中“手術(shù)記錄”的內(nèi)容包括（）。A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理D.術(shù)后注意事項(xiàng)10.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，以下關(guān)于病歷保存的說(shuō)法正確的是（）。A.門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí)，其保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)時(shí)，其保管的病歷可移交至省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)三、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.患者有權(quán)復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。（）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取病歷復(fù)制工本費(fèi)，但不得變相收費(fèi)。（）5.死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄可以在病歷中省略。（）6.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷安全管理制度，采用可靠的存儲(chǔ)方式，防止病歷丟失、損壞。（）8.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管；因醫(yī)療活動(dòng)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)病區(qū)工作人員同意。（）9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備患者既往電子病歷的查詢(xún)功能，保障信息連續(xù)性。（）10.門(mén)（急）診病歷和住院病歷的保存時(shí)間均為自患者最后一次就診之日起不少于30年。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)“及時(shí)”的具體要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí)，需審核申請(qǐng)人的哪些材料？3.電子病歷與紙質(zhì)病歷相比，在管理上有哪些特殊要求？4.簡(jiǎn)述“病程記錄”的主要內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求。五、案例分析題（共10分）患者張某因“腹痛3天”于2023年5月10日入住某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科。入院后經(jīng)治醫(yī)師王某開(kāi)具了腹部CT檢查，但未在病程記錄中記錄檢查指征及結(jié)果分析；5月12日，患者突發(fā)消化道大出血，搶救過(guò)程中由實(shí)習(xí)醫(yī)生李某書(shū)寫(xiě)搶救記錄，未注明補(bǔ)記時(shí)間，且無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名；患者家屬要求復(fù)制病歷，醫(yī)院以“病歷尚未歸檔”為由拒絕。問(wèn)題：1.該病例中存在哪些違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》或《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的行為？2.針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何整改？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條：門(mén)（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷不少于30年）2.C（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十三條：因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)的，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管）3.B（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十四條：復(fù)制的病歷資料需加蓋病歷管理專(zhuān)用章）4.C（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但需經(jīng)治醫(yī)師審核簽名）5.C（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）6.A（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條：電子病歷系統(tǒng)需提供電子簽名功能，確保操作可追溯）7.A（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，死亡討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）8.D（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十九條：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等主觀病歷不屬于可復(fù)制范圍）9.A（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條：需患者本人簽署同意書(shū)，無(wú)法簽字時(shí)由其授權(quán)委托人簽署）10.B（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十條：門(mén)（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間不少于15年）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條至第七條）2.ABCD（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十九條）3.ABD（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第七條：已完成錄入打印并簽名的病歷原則上不得修改，但電子病歷可保留痕跡修改；《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十七條）4.ABCD（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十六條：住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告等）5.ABC（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第八條至第十條：電子病歷需符合患者身份標(biāo)識(shí)、互聯(lián)互通、專(zhuān)有身份標(biāo)識(shí)等要求，存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)未強(qiáng)制要求公開(kāi)）6.ABCD（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：搶救記錄需記錄病情變化、搶救措施，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明時(shí)間，參與搶救醫(yī)師簽名）7.ABCD（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第五條：病歷管理包括收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)分析）8.ABC（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十條：患者已死亡且無(wú)繼承人時(shí)，病歷仍需按規(guī)定保存，不得拒絕復(fù)制）9.ABC（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：手術(shù)記錄需包括時(shí)間、診斷、術(shù)者、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)等，術(shù)后注意事項(xiàng)屬于術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容）10.ABC（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條、第三十條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)時(shí)，病歷移交至縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)）三、判斷題1.√（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第八條）2.√（《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十六條）3.√（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第四條）4.√（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十五條）5.×（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：死亡病例討論記錄等屬于必須書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容）6.√（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第六條）7.√（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十六條）8.√（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十二條）9.√（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十一條）10.×（門(mén)（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷不少于30年）四、簡(jiǎn)答題1.答：病歷書(shū)寫(xiě)的“及時(shí)”要求包括：①入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；②首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；③日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，病危患者隨時(shí)記錄，至少每天1次；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次；④搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間；⑤手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；⑥出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需審核以下材料：①申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；②申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委托書(shū)；③申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、繼承人有效身份證明、死亡患者與繼承人關(guān)系的法定證明材料；④申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或其代理人同意的法定證明材料。3.答：電子病歷的特殊管理要求包括：①需具備電子簽名功能，確保操作可追溯；②應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段；③存儲(chǔ)的電子病歷應(yīng)當(dāng)采用符合國(guó)家要求的存儲(chǔ)格式，確保長(zhǎng)期可讀性；④應(yīng)當(dāng)具備患者既往電子病歷的查詢(xún)功能，保障信息連續(xù)性；⑤應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；⑥電子病歷的歸檔應(yīng)當(dāng)在患者出院后30個(gè)工作日內(nèi)完成；⑦需建立電子病歷信息安全保密制度，防止信息泄露。4.答：病程記錄的主要內(nèi)容包括：患者的病情變化及證候變化情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)；醫(yī)師分析討論意見(jiàn)；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。書(shū)寫(xiě)要求：①由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但需經(jīng)治醫(yī)師審核簽名；②病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次