2025年病歷書寫基本規(guī)范考試試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括（）A.患者癥狀變化B.生命體征C.輔助檢查結(jié)果D.醫(yī)師個(gè)人診療思路2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.483.首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是患者入院后（）小時(shí)內(nèi)。A.4B.6C.8D.124.關(guān)于病程記錄的書寫要求，以下說法錯(cuò)誤的是（）A.日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但需經(jīng)治醫(yī)師審核簽名B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房記錄應(yīng)于患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成D.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.術(shù)者；24B.第一助手；12C.麻醉醫(yī)師；24D.術(shù)者；126.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.487.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6；3天B.12；1周C.24；1周D.48；2周8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙線刪除錯(cuò)字，注明修改時(shí)間并簽名C.直接涂黑錯(cuò)字后重寫D.撕去錯(cuò)字所在頁重新書寫9.關(guān)于電子病歷的書寫要求，以下說法正確的是（）A.電子病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成，無需上級(jí)醫(yī)師審核B.電子病歷的修改痕跡需保留，已完成錄入的內(nèi)容不得修改C.電子病歷的簽名需使用可靠的電子簽名，確保身份真實(shí)D.電子病歷的歸檔時(shí)間可晚于紙質(zhì)病歷10.現(xiàn)病史書寫中，“診療經(jīng)過”需記錄的內(nèi)容不包括（）A.外院診斷名稱B.具體用藥名稱、劑量及療效C.患者對(duì)治療的主觀感受D.未接受過的治療方式11.既往史中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是（）A.幼年接種的卡介苗B.5年前的闌尾切除手術(shù)史C.配偶的健康狀況D.同事的傳染病接觸史12.關(guān)于主訴的書寫要求，正確的是（）A.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20字B.主訴可直接使用“發(fā)熱待查”等不確定診斷C.主訴需包含癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，如“咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”D.主訴中可以省略時(shí)間，僅描述癥狀13.搶救記錄的內(nèi)容不包括（）A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.患者家屬是否在場(chǎng)及溝通內(nèi)容D.搶救過程中患者的飲食情況14.手術(shù)同意書中需明確告知患者或家屬的內(nèi)容不包括（）A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥B.術(shù)者的教育背景及工作年限C.替代治療方案D.手術(shù)目的及預(yù)期效果15.新生兒病歷中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在出生后（）分鐘內(nèi)記錄。A.1、5、10B.2、6、12C.3、7、15D.4、8、2016.中醫(yī)病歷中，“四診摘要”需整合的內(nèi)容不包括（）A.望診（包括舌象、面色等）B.聞診（包括氣味、語言等）C.問診（包括飲食、睡眠等）D.患者的社會(huì)關(guān)系17.關(guān)于病歷中的簽名要求，以下說法錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其書寫病歷的資格后，方可獨(dú)立書寫病歷C.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷的，僅需在修改處簽名，無需注明修改日期D.電子病歷中，醫(yī)務(wù)人員采用電子簽名的，應(yīng)符合《電子簽名法》的要求18.門診病歷中，“診斷”部分應(yīng)（）A.僅記錄初步診斷B.按主次順序列出，主要診斷在前C.對(duì)不確定的診斷需標(biāo)注“待查”D.B和C均正確19.關(guān)于“有創(chuàng)診療操作記錄”的書寫要求，錯(cuò)誤的是（）A.記錄內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者反應(yīng)B.由操作醫(yī)師在操作完成后24小時(shí)內(nèi)書寫C.需記錄操作過程中是否出現(xiàn)并發(fā)癥及處理措施D.需注明操作醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)20.病歷中“輔助檢查結(jié)果”的記錄要求是（）A.僅記錄本次住院期間的檢查結(jié)果B.需記錄檢查的名稱、結(jié)果、檢查時(shí)間及檢查機(jī)構(gòu)C.外院檢查結(jié)果無需記錄D.僅記錄陽性結(jié)果，陰性結(jié)果可省略二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水筆）D.文字工整，字跡清晰2.住院病歷的內(nèi)容包括（）A.入院記錄、病程記錄B.手術(shù)同意書、麻醉同意書C.體溫單、醫(yī)囑單D.護(hù)理記錄3.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見4.病程記錄中需及時(shí)書寫的情形包括（）A.患者病情變化時(shí)B.有創(chuàng)診療操作后C.輸血或使用特殊藥物后D.患者發(fā)生跌倒、墜床等不良事件時(shí)5.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方式、手術(shù)步驟D.術(shù)中出血、輸血及輸液量6.死亡記錄的內(nèi)容包括（）A.入院日期、死亡日期和時(shí)間（具體到分鐘）B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過C.死亡原因、死亡診斷D.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名7.病歷中“既往史”需記錄的內(nèi)容包括（）A.既往健康狀況B.傳染病史及預(yù)防接種史C.手術(shù)、外傷史D.藥物、食物過敏史8.中醫(yī)病歷中“辨證分析”的內(nèi)容包括（）A.四診資料分析B.辨證依據(jù)（八綱、臟腑、氣血津液等）C.中醫(yī)鑒別診斷D.西醫(yī)診斷依據(jù)9.門（急）診病歷的內(nèi)容包括（）A.主訴、現(xiàn)病史B.陽性體征、輔助檢查結(jié)果C.診斷及處理意見D.醫(yī)師簽名10.關(guān)于病歷修改的規(guī)則，正確的是（）A.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任B.修改時(shí)需用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨C.修改人需注明修改時(shí)間并簽名D.已完成的病歷不得修改三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）2.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）3.日常病程記錄中，對(duì)病危患者需根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。（）4.手術(shù)同意書只需患者本人簽名，無需近親屬或授權(quán)委托人簽名。（）5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）6.中醫(yī)病歷中，“中醫(yī)診斷”應(yīng)包括病名和證型，如“感冒（風(fēng)寒束表證）”。（）7.新生兒病歷中，“出生史”需記錄胎次、產(chǎn)次、出生方式、出生時(shí)狀況（如窒息、評(píng)分）等。（）8.病歷中“家族史”需記錄父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，無需記錄祖父母的健康狀況。（）9.住院志、入院記錄、再次或多次入院記錄不可相互替代。（）10.病歷中“初步診斷”應(yīng)按疾病的重要性、嚴(yán)重程度及對(duì)患者健康影響的大小排序，主診斷在前。（）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述搶救記錄的書寫要求及內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫要點(diǎn)（以主治醫(yī)師為例）。五、案例分析題（共1題，15分）患者張某，男，56歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師小王于10月15日12:00完成入院記錄，內(nèi)容如下（節(jié)選）：入院記錄姓名：張某性別：男年齡：56歲入院時(shí)間：2023年10月15日10:00主訴：反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；2小時(shí)前胸痛，未處理。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。既往史：無手術(shù)史。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；雙肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。輔助檢查：急診心電圖示ST段壓低（未記錄時(shí)間及檢查機(jī)構(gòu)）。初步診斷：冠心??？經(jīng)治醫(yī)師李某于10月15日14:00審閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)多處書寫不規(guī)范，要求小王修改。問題：請(qǐng)指出該入院記錄中存在的5處以上錯(cuò)誤，并說明正確書寫方式。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.C3.C4.D5.A6.C7.C8.B9.C10.D11.B12.C13.D14.B15.A16.D17.C18.D19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABC三、判斷題1.√2.√3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容包括：①起病情況與患病時(shí)間；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素）；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)）；⑤伴隨癥狀；⑥診治經(jīng)過（外院診斷、檢查、治療及療效）；⑦病程中的一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）。2.搶救記錄的書寫要求：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時(shí)間（具體到分鐘），并由參加搶救的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括：①患者生命體征變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（具體到分鐘）；②搶救措施（用藥、手術(shù)、器械使用等）；③參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；④患者對(duì)搶救措施的反應(yīng)；⑤搶救過程中與家屬的溝通內(nèi)容及家屬意見；⑥搶救結(jié)果（是否成功，死亡時(shí)間等）。3.主治醫(yī)師查房記錄的書寫要點(diǎn)：①記錄時(shí)間（入院后48小時(shí)內(nèi)）；②查房醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；③對(duì)病史、體征的補(bǔ)充（如遺漏的陽性或陰性癥狀、體征）；④對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析；⑤對(duì)現(xiàn)有診斷的確認(rèn)或修正依據(jù)；⑥下一步診療計(jì)劃（檢查、治療、護(hù)理等）；⑦對(duì)患者病情的評(píng)估（如預(yù)后判斷）。五、案例分析題錯(cuò)誤及正確書寫方式：（1）主訴不完整：原主訴“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛”缺少時(shí)間，應(yīng)改為“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”。（2）現(xiàn)病史內(nèi)容不全：①未描述胸悶的性質(zhì)（如壓迫感、緊縮感）、部位（心前區(qū)、胸骨后）、緩解方式（休息或含服藥物）；②未記錄胸痛的性質(zhì)（如壓榨性、針刺樣）、放射部位、持續(xù)時(shí)間及緩解因素；③未記錄本次胸痛是否伴出汗、惡心等伴隨癥狀；④未記錄外院診治經(jīng)過（如是否曾行心電圖、心肌酶檢查）；⑤未記錄一般情況（如發(fā)病以來飲食、睡眠、二便）。（3）既往史遺漏重要內(nèi)容：未記錄藥物過敏史（如“否認(rèn)藥物、食物過敏史”）。（4）輔助檢查記錄不規(guī)范：急診心電圖未記錄檢查時(shí)間（如“20