輸血病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與臨床實踐指南一、引言輸血病歷是臨床輸血治療的重要醫(yī)療文書，既是記錄輸血決策、過程及結(jié)果的原始資料，也是處理醫(yī)療糾紛、追溯輸血不良反應(yīng)的法律依據(jù)。規(guī)范的輸血病歷書寫不僅能保障患者安全、提高輸血治療有效性，還能促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。本文結(jié)合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2012版）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）及最新臨床實踐，梳理輸血病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與實踐要點，為臨床工作提供參考。二、輸血病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)框架輸血病歷應(yīng)涵蓋“輸血前評估-輸血申請-輸血實施-輸血后評價”全流程，核心內(nèi)容包括基本信息、輸血申請單、輸血前評估記錄、輸血過程記錄、輸血后評價記錄五部分，各環(huán)節(jié)需邏輯連貫、信息完整。（一）基本信息1.患者識別信息：需填寫患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號、科室、床號等唯一標(biāo)識，確保與病歷主體信息一致。2.輸血相關(guān)標(biāo)識：記錄患者ABO血型、Rh（D）血型（需注明“陽性”或“陰性”）、交叉配血結(jié)果（“相合”或“相容”）。（二）輸血申請單輸血申請單是輸血治療的“指令性文件”，需由經(jīng)治醫(yī)生填寫并簽名，內(nèi)容應(yīng)包括：1.臨床診斷：明確主要診斷（如“缺鐵性貧血”“脾破裂出血”）及次要診斷。2.輸血指征：需符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，例如：紅細胞：Hb＜70g/L（非重癥患者）；Hb＜80g/L（重癥患者如心肌梗死、腦卒中等）；血小板：PLT＜20×10?/L（無出血）；PLT＜50×10?/L（有出血或手術(shù)）；新鮮冰凍血漿：INR＞1.5或APTT＞正常上限1.5倍（出血或手術(shù)）。3.申請血液品種及數(shù)量：明確輸注紅細胞（懸浮紅細胞/洗滌紅細胞）、血小板（單采/濃縮）、血漿（新鮮冰凍血漿/冷沉淀）等品種，數(shù)量需符合患者病情需求（如“懸浮紅細胞2U”“新鮮冰凍血漿400ml”）。4.實驗室檢查結(jié)果：附輸血前血常規(guī)、凝血功能（PT/INR、APTT）、傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒螺旋體抗體）結(jié)果，急診輸血時可標(biāo)注“結(jié)果待回報”，但需后續(xù)補充。5.特殊情況說明：如患者有過敏史、輸血不良反應(yīng)史、妊娠史（女性患者），需注明“有青霉素過敏史”“曾輸注紅細胞出現(xiàn)寒戰(zhàn)”等。（三）輸血前評估記錄輸血前評估是確保輸血安全性的關(guān)鍵，需在病歷中記錄以下內(nèi)容：1.病情評估：描述患者需要輸血的原因（如“消化道出血致Hb進行性下降”“手術(shù)中失血量約800ml”）。2.輸血必要性判斷：說明“符合輸血指征”的依據(jù)（如“Hb62g/L，低于70g/L，無自主造血恢復(fù)跡象”）。3.風(fēng)險告知與知情同意：記錄向患者/家屬解釋輸血的益處（如“糾正貧血改善組織缺氧”）、風(fēng)險（如“過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、傳染病傳播”）及替代治療方案（如“藥物止血、成分輸血替代”），并由患者/家屬簽署《輸血治療知情同意書》（需注明簽署時間、簽署人關(guān)系）。（四）輸血過程記錄輸血過程需由護士執(zhí)行并記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：1.輸血前核對：記錄“三查八對”結(jié)果（查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置；對患者姓名、住院號、床號、血型、交叉配血結(jié)果、血液品種、數(shù)量、有效期），確保“無誤”。2.輸注信息：記錄輸血開始時間（如“____14:30”）、結(jié)束時間（如“____16:00”）、輸注速度（如“前15分鐘20滴/分，無不適后調(diào)至40滴/分”）。3.患者反應(yīng)監(jiān)測：每15分鐘觀察患者生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸）及有無不良反應(yīng)（如“14:45患者無寒戰(zhàn)、皮疹，體溫36.8℃”；“15:30患者出現(xiàn)輕度瘙癢，予苯海拉明20mg肌注后緩解”）。4.操作者信息：記錄護士姓名、簽名及核對醫(yī)生姓名。（五）輸血后評價記錄輸血后需及時評估治療效果及不良反應(yīng)，記錄內(nèi)容包括：1.療效評價：癥狀改善：如“乏力減輕、呼吸困難緩解”“手術(shù)創(chuàng)面出血停止”；實驗室指標(biāo)：復(fù)查血常規(guī)（如“Hb由65g/L升至82g/L”）、凝血功能（如“INR由2.1降至1.3”）。2.不良反應(yīng)評價：記錄有無遲發(fā)性不良反應(yīng)（如“輸血后24小時無發(fā)熱、皮疹”；“輸血后3天出現(xiàn)醬油色尿，考慮急性溶血反應(yīng)，已處理”）。3.后續(xù)治療建議：如“需繼續(xù)輸注紅細胞2U以糾正貧血”“暫停輸血，觀察出血情況”。三、臨床實踐中的常見問題與應(yīng)對策略（一）常見問題1.輸血申請單填寫不完整：遺漏輸血指征、實驗室結(jié)果或特殊情況（如“未標(biāo)注患者Rh陰性血型”）。2.輸血指征把握不嚴(yán)：如Hb＞100g/L仍輸注紅細胞，或PLT＞50×10?/L（無出血）輸注血小板。3.記錄不及時：輸血后未及時復(fù)查實驗室指標(biāo)，或不良反應(yīng)處理后未記錄結(jié)果。4.知情同意不規(guī)范：未向患者解釋替代治療方案，或簽署時間晚于輸血開始時間。（二）應(yīng)對策略1.標(biāo)準(zhǔn)化模板設(shè)計：使用電子病歷系統(tǒng)內(nèi)置輸血申請單模板，設(shè)置“必填項”（如輸血指征、血型），未填寫則無法提交。2.輸血指征審核：建立“輸血科-臨床科室”雙審核制度，輸血科醫(yī)生需核對申請單是否符合指南要求，不符合者退回并注明原因。3.培訓(xùn)與考核：定期組織臨床醫(yī)生、護士學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，考核輸血病歷書寫要點，將病歷質(zhì)量與績效考核掛鉤。4.信息化輔助：通過電子病歷系統(tǒng)整合實驗室結(jié)果（如自動提取血常規(guī)Hb值）、提醒輸血后復(fù)查（如“輸血后24小時需查血常規(guī)”），減少人為遺漏。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.病歷審核流程：護士：輸血后24小時內(nèi)核對輸血過程記錄，確保信息完整；醫(yī)生：輸血后48小時內(nèi)完成輸血后評價記錄；輸血科：每月抽查輸血病歷，統(tǒng)計“申請單填寫完整率”“輸血指征符合率”等指標(biāo)，反饋至臨床科室。2.不良事件追溯：對輸血不良反應(yīng)（如溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)），需調(diào)取輸血病歷，分析“是否按規(guī)范書寫”“是否及時處理”，并提出改進措施。3.持續(xù)教育：針對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如“輸血指征描述不具體”），開展專題培訓(xùn)（如“輸血指征的正確表述”），提高臨床人員的規(guī)范意識。五、案例分析（一）錯誤案例患者信息：男性，56歲，因“乏力1個月”住院，診斷“缺鐵性貧血”。問題：輸血申請單未填寫輸血指征（僅寫“貧血”）；輸血前未記錄知情同意（患者簽署時間為輸血后1小時）；輸血后未復(fù)查血常規(guī)（僅記錄“患者無不適”）。風(fēng)險：若患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，無法追溯決策依據(jù)；若發(fā)生醫(yī)療糾紛，知情同意不規(guī)范可能導(dǎo)致法律責(zé)任。（二）正確案例患者信息：女性，32歲，因“宮外孕破裂出血”急診手術(shù)，診斷“失血性休克”。規(guī)范記錄：輸血申請單：診斷“宮外孕破裂出血、失血性休克”；輸血指征“Hb58g/L＜70g/L，失血量約1000ml”；申請“懸浮紅細胞4U”；附血常規(guī)（Hb58g/L）、凝血功能（PT18秒）結(jié)果。輸血前評估：“患者血壓80/50mmHg，心率120次/分，需緊急輸血糾正休克；已向家屬解釋輸血風(fēng)險及替代方案（如補液），家屬簽署知情同意書（____19:00）”。輸血過程：“19:30開始輸注懸浮紅細胞，前15分鐘20滴/分，患者無不適，調(diào)至40滴/分；21:00輸注完畢，患者血壓升至100/60mmHg，心率100次/分，無寒戰(zhàn)、皮疹”。輸血后評價：“22:00復(fù)查Hb76g/L，血壓110/70mmHg，患者意識清醒；無不良反應(yīng)，需繼續(xù)觀察出血情況”。六、結(jié)語輸血病歷書寫是臨床輸血治療的重要環(huán)節(jié)，其規(guī)范程度直接影響患者安全與醫(yī)療質(zhì)量。臨床醫(yī)生、護士需嚴(yán)格遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確保輸血病歷“信息完整、邏輯連貫、符合指南”。通過標(biāo)準(zhǔn)