新生兒呼吸窘迫綜合征的病例分析一、引言新生兒呼吸窘迫綜合征（NeonatalRespiratoryDistressSyndrome，NRDS），又稱為肺透明膜病，是導(dǎo)致新生兒尤其是早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。該病主要是由于肺表面活性物質(zhì)（PulmonarySurfactant，PS）缺乏，引起肺泡進(jìn)行性萎陷，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。本文將通過一個(gè)具體病例，對新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行詳細(xì)分析，旨在提高對該病的認(rèn)識和診治水平。二、病例介紹（一）基本信息患兒，男，胎齡32周，因“早產(chǎn)、生后呼吸急促1小時(shí)”入院?；純合档?胎第2產(chǎn)，母親孕期有妊娠期高血壓疾病，未規(guī)律產(chǎn)檢。自然分娩，出生體重1800g，Apgar評分1分鐘5分，5分鐘7分。出生后即出現(xiàn)呼吸急促，伴有呻吟、發(fā)紺，立即給予清理呼吸道、面罩吸氧等處理后轉(zhuǎn)入我院。（二）臨床表現(xiàn)入院時(shí)查體：體溫36.0℃，心率160次/分，呼吸80次/分，血壓45/25mmHg?；純悍磻?yīng)差，哭聲微弱，全身皮膚青紫，可見鼻翼扇動及三凹征。雙肺呼吸音低，可聞及細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力低下，原始反射未引出。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.60，淋巴細(xì)胞0.35，血紅蛋白140g/L，血小板150×10?/L。2.血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?40mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??18mmol/L，BE8mmol/L，提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。3.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。4.胸部X線檢查：兩肺野透亮度減低，可見彌漫性網(wǎng)狀顆粒影，支氣管充氣征明顯，符合新生兒呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)。三、診斷及鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.患兒為早產(chǎn)兒，胎齡32周，出生后即出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、發(fā)紺等癥狀，伴有鼻翼扇動及三凹征。2.胸部X線檢查顯示兩肺野透亮度減低，彌漫性網(wǎng)狀顆粒影，支氣管充氣征明顯，符合新生兒呼吸窘迫綜合征的典型表現(xiàn)。3.血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸竞喜⒋x性酸中毒，進(jìn)一步支持呼吸功能障礙的診斷。（二）鑒別診斷1.濕肺：多見于足月兒，生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快，但一般情況好，癥狀多在2448小時(shí)內(nèi)消失。胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可見葉間積液等，與NRDS的表現(xiàn)不同。2.新生兒肺炎：可發(fā)生于足月兒或早產(chǎn)兒，常有感染病史，如母親產(chǎn)前感染、胎膜早破等。臨床表現(xiàn)除呼吸急促外，還可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。胸部X線可見肺部斑片狀陰影，結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)升高，可與NRDS相鑒別。3.先天性心臟?。翰糠窒忍煨孕呐K病患兒可出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等癥狀，但一般無明顯的三凹征，心臟聽診可聞及雜音。通過心臟超聲檢查可明確診斷。四、治療過程（一）一般治療1.保暖：將患兒置于暖箱中，維持體溫在36.537.0℃，減少熱量散失，降低氧耗。2.監(jiān)測生命體征：持續(xù)監(jiān)測患兒的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止窒息。（二）呼吸支持治療1.無創(chuàng)呼吸支持：入院后立即給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），壓力設(shè)定為56cmH?O，氧濃度根據(jù)血氧飽和度調(diào)整，維持血氧飽和度在90%95%。但患兒呼吸困難無明顯改善，血?dú)夥治鋈蕴崾镜脱跹Y和二氧化碳潴留。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣：在NCPAP治療2小時(shí)效果不佳后，給予氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率40次/分，潮氣量68ml/kg，吸氣時(shí)間0.40.6秒，吸呼比1:1.52，吸氧濃度60%，呼氣末正壓（PEEP）45cmH?O。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持動脈血?dú)庠谡７秶?。（三）肺表面活性物質(zhì)替代治療在氣管插管后立即給予肺表面活性物質(zhì)（豬肺磷脂注射液）100mg/kg氣管內(nèi)滴入，滴入后立即用復(fù)蘇囊加壓通氣12分鐘，使藥物均勻分布于肺內(nèi)。給藥后1小時(shí)，患兒呼吸情況明顯改善，呼吸頻率減慢，血氧飽和度升高。（四）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1.糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予適量的碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。一般按照公式計(jì)算所需碳酸氫鈉的量：所需5%碳酸氫鈉（ml）=（22測得HCO??）×體重（kg）×0.5。2.維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患兒的出入量、電解質(zhì)檢查結(jié)果，合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，防止脫水、水腫及電解質(zhì)紊亂。（五）抗感染治療由于患兒為早產(chǎn)兒，免疫力低下，且存在呼吸功能障礙，容易發(fā)生感染。入院后即給予頭孢噻肟鈉抗感染治療，同時(shí)留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。五、病情觀察及處理（一）呼吸情況觀察密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無三凹征等，注意呼吸音的變化。同時(shí)，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸支持治療方案。在使用呼吸機(jī)過程中，注意觀察呼吸機(jī)的工作參數(shù)是否正常，有無漏氣、管道堵塞等情況。（二）并發(fā)癥觀察及處理1.氣壓傷：機(jī)械通氣過程中可能會發(fā)生氣壓傷，如氣胸、縱隔氣腫等。密切觀察患兒的呼吸情況、胸廓起伏是否對稱，如有突然加重的呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)考慮氣壓傷的可能，及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。一旦確診，根據(jù)病情給予胸腔閉式引流等處理。2.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）：長時(shí)間機(jī)械通氣和高濃度吸氧易導(dǎo)致BPD的發(fā)生。定期進(jìn)行胸部X線和肺部CT檢查，觀察肺部病變的變化。如出現(xiàn)BPD，可采用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等治療，同時(shí)逐漸降低吸氧濃度和呼吸機(jī)參數(shù)。3.感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房管理，減少交叉感染的機(jī)會。定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。（三）營養(yǎng)支持患兒病情穩(wěn)定后，盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)。如不能經(jīng)口喂養(yǎng)，則給予鼻飼喂養(yǎng)。保證足夠的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)患兒生長發(fā)育。同時(shí)，補(bǔ)充維生素和微量元素，增強(qiáng)患兒的免疫力。六、治療效果及預(yù)后評估（一）治療效果經(jīng)過積極的治療，患兒呼吸情況逐漸改善，在使用肺表面活性物質(zhì)后24小時(shí)，呼吸頻率降至50次/分左右，血氧飽和度維持在90%以上。血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)，pH恢復(fù)至7.357.45，PaO?升至6080mmHg，PaCO?降至4050mmHg。機(jī)械通氣3天后，逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，改為SIMV模式，呼吸頻率逐漸下調(diào)。至第7天，成功撤機(jī)，改為NCPAP輔助呼吸。繼續(xù)治療3天后，停用NCPAP，給予頭罩吸氧。患兒一般情況良好，吃奶可，生命體征平穩(wěn)。（二）預(yù)后評估患兒出院時(shí)體重較入院時(shí)增加，一般情況良好，無明顯的呼吸后遺癥。但由于患兒為早產(chǎn)兒，仍需定期隨訪，監(jiān)測生長發(fā)育情況、肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等。長期預(yù)后可能受到多種因素的影響，如胎齡、出生體重、治療過程中有無并發(fā)癥等。一般來說，胎齡越小、出生體重越低，預(yù)后相對較差。部分患兒可能會出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、反復(fù)呼吸道感染、支氣管肺發(fā)育不良等后遺癥。七、討論（一）新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)制NRDS的主要發(fā)病機(jī)制是肺表面活性物質(zhì)缺乏。肺表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌的一種脂蛋白復(fù)合物，其主要成分是磷脂，具有降低肺泡表面張力、防止肺泡萎陷的作用。早產(chǎn)兒由于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)合成和分泌不足，導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺泡進(jìn)行性萎陷，形成肺不張。肺不張又進(jìn)一步導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，氣體交換障礙，引起低氧血癥和二氧化碳潴留。（二）肺表面活性物質(zhì)替代治療的重要性肺表面活性物質(zhì)替代治療是NRDS的關(guān)鍵治療措施之一。及時(shí)給予外源性肺表面活性物質(zhì)可以迅速降低肺泡表面張力，改善肺順應(yīng)性，增加肺容積，提高氧合功能。多項(xiàng)研究表明，早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)可以顯著降低NRDS患兒的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。在本病例中，患兒在使用肺表面活性物質(zhì)后呼吸情況明顯改善，提示該治療方法的有效性。（三）呼吸支持治療的策略選擇呼吸支持治療是NRDS治療的重要組成部分。無創(chuàng)呼吸支持如NCPAP可以作為NRDS的初始治療方法，對于部分輕癥患兒可能有效。但對于病情較重、無創(chuàng)呼吸支持效果不佳的患兒，應(yīng)及時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。在機(jī)械通氣過程中，應(yīng)根據(jù)患兒的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免過度通氣或通氣不足，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（四）綜合治療的意義NRDS的治療需要綜合考慮多個(gè)方面，除了呼吸支持和肺表面活性物質(zhì)替代治療外，還應(yīng)包括一般治療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染治療和營養(yǎng)支持等。保暖、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡等一般治療措施可以為患兒創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？垢腥局委熆梢灶A(yù)防和控制感染，避免病情加重。營養(yǎng)支持對于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，可以促進(jìn)患兒的康復(fù)。八、結(jié)論新生兒呼吸窘迫綜合征是一種