經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術后護理查房一、前言經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術（TIPS）是一種治療門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥的重要介入治療方法。該手術通過在肝內(nèi)建立門靜脈與肝靜脈之間的分流通道，降低門靜脈壓力，從而達到控制食管胃底靜脈曲張破裂出血、治療頑固性腹水等目的。隨著技術的不斷發(fā)展，TIPS在臨床上的應用越來越廣泛。然而，術后患者的護理工作至關重要，直接關系到手術的療效及患者的康復。本次護理查房旨在對TIPS術后患者的護理進行全面總結和分析，提高護理質(zhì)量，促進患者早日康復。二、病例介紹患者，男性，56歲，因“反復黑便伴嘔血1年，加重1周”入院?；颊哂幸倚透窝赘斡不∈?0年，長期飲酒史。入院時患者面色蒼白，精神萎靡，生命體征尚平穩(wěn)。實驗室檢查提示肝功能Child-PughC級，血常規(guī)示血紅蛋白60g/L，凝血功能異常。腹部超聲及CT檢查提示門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張。診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)積極的保守治療后，出血仍難以控制，遂于入院后第3天在局麻下行TIPS術。手術過程順利，術后安返病房。三、護理評估（一）生命體征監(jiān)測術后密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。術后24小時內(nèi)每30分鐘測量一次，待生命體征平穩(wěn)后逐漸延長測量間隔時間?；颊咝g后返回病房時，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。術后第1天，患者體溫略有升高，達37.8℃，考慮為術后吸收熱，給予對癥處理后體溫逐漸恢復正常。（二）穿刺部位觀察觀察頸內(nèi)靜脈穿刺部位有無滲血、血腫，局部有無壓痛。保持穿刺部位清潔干燥，更換敷料時嚴格遵守無菌操作原則?；颊哳i內(nèi)靜脈穿刺部位敷料干燥，無滲血、血腫，局部無壓痛。（三）意識狀態(tài)評估密切觀察患者的意識狀態(tài)，判斷有無肝性腦病的發(fā)生。通過與患者交談、觀察其反應及行為等方式進行評估。術后患者意識清醒，能正確回答問題，但術后第2天出現(xiàn)煩躁不安、定向力障礙，考慮有肝性腦病前驅(qū)癥狀，及時報告醫(yī)生并采取相應措施。（四）肝功能及凝血功能監(jiān)測定期復查肝功能及凝血功能指標，了解肝臟功能恢復情況及凝血狀態(tài)。術后第1天復查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）105U/L，總膽紅素（TBIL）56μmol/L；凝血功能示國際標準化比值（INR）1.8。術后第3天，ALT降至80U/L，AST降至75U/L，TBIL降至42μmol/L，INR降至1.5。（五）腹部體征觀察觀察患者有無腹痛、腹脹、腹水等情況。術后患者腹部稍膨隆，有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。術后第2天，患者腹脹較前加重，腹水征陽性，考慮與門靜脈壓力降低后腹水回吸收有關，遵醫(yī)囑給予利尿等處理。四、護理診斷（一）潛在并發(fā)癥：肝性腦病與門靜脈分流術后氨代謝紊亂、血氨升高有關。（二）出血與手術創(chuàng)傷、凝血功能異常有關。（三）感染與留置導管、機體抵抗力下降有關。（四）體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥有關。（五）知識缺乏缺乏TIPS術后相關護理知識。五、護理目標與措施（一）預防肝性腦病1.目標：患者不發(fā)生肝性腦病，或肝性腦病癥狀得到及時控制。2.措施-飲食護理：限制蛋白質(zhì)攝入，給予高熱量、高維生素、易消化的飲食。開始時每日蛋白質(zhì)攝入量不超過20g，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加，但不宜超過40g/d。-灌腸導瀉：保持大便通暢，避免便秘。必要時給予乳果糖灌腸，以清除腸道內(nèi)積血，減少氨的吸收。-病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為及性格變化，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀，如煩躁不安、定向力障礙等，及時報告醫(yī)生并處理。-藥物治療：遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，以降低血氨水平。（二）預防出血1.目標：患者無出血發(fā)生，或出血得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。2.措施-穿刺部位護理：保持頸內(nèi)靜脈穿刺部位加壓包扎牢固，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止穿刺部位出血。-病情觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便等出血癥狀，監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化。若發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、血壓下降、心率增快等，應及時報告醫(yī)生并配合處理。-凝血功能監(jiān)測：定期復查凝血功能指標，根據(jù)結果調(diào)整抗凝藥物劑量，避免出血或血栓形成。（三）預防感染1.目標：患者不發(fā)生感染，或感染得到及時控制。2.措施-導管護理：保持頸內(nèi)靜脈導管通暢，定期更換敷料，嚴格遵守無菌操作原則。觀察導管周圍有無紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時處理。-口腔護理：每日進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染。-呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，預防肺部感染。-病情觀察：密切觀察患者體溫變化，若體溫升高，及時查找原因并給予相應處理。（四）減輕體液過多1.目標：患者腹水減少，腹脹緩解，體重減輕。2.措施-飲食護理：限制鈉鹽攝入，每日不超過2g。給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食，以提高血漿膠體滲透壓。-體位護理：指導患者取半臥位，以減輕腹脹，利于呼吸。-腹水監(jiān)測：定期測量腹圍，觀察腹水消長情況。準確記錄24小時出入量，了解患者的水鈉平衡狀態(tài)。-藥物治療：遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等，并觀察藥物療效及不良反應。注意監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，防止電解質(zhì)紊亂。（五）知識宣教1.目標：患者及家屬了解TIPS術后相關護理知識，能積極配合治療和護理。2.措施-入院宣教：向患者及家屬介紹TIPS術的目的、方法、術后注意事項等，使其對疾病和治療有初步了解，減輕焦慮情緒。-飲食指導：詳細告知患者飲食調(diào)整的重要性及具體要求，如限制蛋白質(zhì)、鈉鹽攝入等，幫助患者制定合理的飲食計劃。-康復指導：指導患者術后休息與活動，避免劇烈運動和重體力勞動。告知患者保持大便通暢、預防感染等方面的注意事項。-出院指導：出院前向患者及家屬再次強調(diào)出院后的注意事項，如定期復查、按時服藥、飲食調(diào)整等，并發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬隨時查閱。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）肝性腦病如前文所述，密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為及性格變化，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀。一旦確診為肝性腦病，立即采取以下護理措施：1.減少氨的產(chǎn)生和吸收：暫停蛋白質(zhì)飲食，給予灌腸導瀉，清除腸道內(nèi)積血和含氮物質(zhì)。2.促進氨的代謝：遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，并注意觀察藥物療效及不良反應。3.病情監(jiān)測：密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征變化，記錄出入量，及時調(diào)整治療方案。（二）出血1.穿刺部位出血：若穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫，應立即更換敷料，加壓包扎，并密切觀察出血情況。如出血不止，及時報告醫(yī)生處理。2.消化道出血：密切觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化。一旦發(fā)生消化道出血，立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，并做好搶救準備。（三）感染1.導管相關感染：如導管周圍出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱等癥狀，應及時拔除導管，并將導管尖端送細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素治療。2.肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，必要時給予霧化吸入，以促進痰液排出。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，應及時進行痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療。3.腹腔感染：密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，若出現(xiàn)腹腔感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并做好腹腔穿刺引流等準備。（四）分流道狹窄或閉塞密切觀察患者有無再次出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀，如腹水、消化道出血等。定期復查腹部超聲、CT血管造影等檢查，了解分流道情況。若發(fā)現(xiàn)分流道狹窄或閉塞，應及時報告醫(yī)生，根據(jù)具體情況采取介入治療或再次手術等措施。七、健康教育（一）飲食指導1.告知患者限制蛋白質(zhì)攝入的重要性，根據(jù)病情逐漸調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。2.強調(diào)限制鈉鹽攝入的必要性，避免食用高鹽食物，如咸魚、腌肉等。3.鼓勵患者多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。4.指導患者合理安排飲食，定時定量，避免暴飲暴食。（二）休息與活動1.囑患者術后注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動。2.適當進行散步等輕度活動，以增強體質(zhì)，但要注意活動量適中，避免過度勞累。3.保證充足的睡眠，有利于身體恢復。（三）用藥指導1.向患者及家屬詳細介紹術后服用的藥物名稱、劑量、用法及注意事項，如利尿藥、抗凝藥等。2.告知患者按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。3.提醒患者注意觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（四）定期復查1.告知患者定期復查的重要性，包括肝功能、凝血功能、腹部超聲等檢查。2.指導患者按照醫(yī)生安排的時間進行復查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（五）心理護理1.關心患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。2.向患者介紹成功治療的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。3.幫助患者及家屬樹立正確的疾病觀，積極配合治療和護理。八、總結通過本次護理查房，我們對經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術后患者的護理有了更全面、深入的認識。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，針對不同的護理診斷采取了相應的護理措施，有效地預防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬的自我護理能力和對疾病的認知水平。在今后的工作中，我們將繼續(xù)