一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025病毒性角膜炎角膜移植查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，病毒性角膜炎仍是眼科最常見的致盲性角膜病之一。我記得去年科室統(tǒng)計(jì)過一組數(shù)據(jù)：在我國(guó)角膜盲患者中，約35%由病毒性角膜炎（以單純皰疹病毒性角膜炎最常見）反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致，其中近1/3患者最終需要通過角膜移植術(shù)挽救視力。隨著角膜供體庫建設(shè)的完善、免疫抑制劑的精準(zhǔn)應(yīng)用，以及手術(shù)技術(shù)（如板層角膜移植、內(nèi)皮移植）的突破，角膜移植的成功率較5年前提升了12%，但術(shù)后護(hù)理的復(fù)雜性和重要性也愈發(fā)凸顯——這不僅關(guān)乎手術(shù)成功與否，更直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。今天查房的病例，是一位因反復(fù)HSV-1型病毒性角膜炎發(fā)作導(dǎo)致角膜斑翳、視力僅存手動(dòng)的42歲患者。從他入院到手術(shù)，再到術(shù)后第7天的恢復(fù)過程，我們團(tuán)隊(duì)全程參與護(hù)理。借這個(gè)機(jī)會(huì)，我想以“親歷者”的視角，和大家梳理病毒性角膜炎角膜移植圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，也希望通過真實(shí)案例的復(fù)盤，讓我們對(duì)這類患者的護(hù)理有更深刻的理解。02病例介紹病例介紹患者張某，男，42歲，建筑工程師，主因“右眼反復(fù)紅痛、視力下降10年，加重伴視物不見1月”于2025年3月15日入院。病史回顧：患者10年前無誘因出現(xiàn)右眼異物感、畏光流淚，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“右眼病毒性角膜炎”，予更昔洛韋眼用凝膠、阿昔洛韋片治療后緩解，但此后每遇感冒、勞累即復(fù)發(fā)（年均發(fā)作2-3次）。近2年發(fā)作頻率增加至每月1次，角膜中央逐漸形成瓷白色斑翳，視力從0.3降至0.02（矯正無提高）。1月前受涼后再次發(fā)作，經(jīng)抗病毒治療2周仍眼紅、刺痛，裂隙燈檢查見角膜中央全層混濁、新生血管長(zhǎng)入，熒光素染色（-）（提示無活動(dòng)期病灶），病毒DNA檢測(cè)（HSV-1型）陰性，綜合評(píng)估符合角膜移植手術(shù)指征。術(shù)前檢查：視力：右眼手動(dòng)/30cm，左眼1.0；病例介紹眼壓：右眼15mmHg（非接觸式眼壓計(jì)）；角膜地形圖：右眼中央角膜厚度620μm（正常500-550μm），不規(guī)則散光；全身評(píng)估：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖均正常，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)?。恍睦頎顟B(tài)：患者因長(zhǎng)期眼痛、視力喪失影響工作（需看圖紙），自述“近半年失眠，總擔(dān)心手術(shù)失敗，連孩子家長(zhǎng)會(huì)都不敢參加”。手術(shù)情況：3月20日在局麻下行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”（植片直徑8.0mm，供體角膜來自中華角膜庫，保存時(shí)間<24小時(shí)），術(shù)中見植床與植片對(duì)合良好，縫線16針，術(shù)畢角膜透明，前房深度正常，眼壓18mmHg。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后第7天，我們通過“動(dòng)態(tài)觀察+多維度評(píng)估”，逐步梳理護(hù)理問題。生理評(píng)估眼部狀態(tài)：術(shù)前右眼充血（++），角膜中央瓷白色混濁，無新生血管活動(dòng)性出血；術(shù)后第1天植片輕度水腫（+），縫線在位，前房清；術(shù)后第3天植片水腫（++），裂隙燈見植片-植床界面少量炎性細(xì)胞；術(shù)后第5天水腫減輕（+），炎性細(xì)胞減少；術(shù)后第7天植片透明，縫線無松脫。癥狀管理：術(shù)前患者主訴右眼脹痛（VAS評(píng)分3分）、畏光；術(shù)后前3天訴眼部異物感（VAS評(píng)分2分），無明顯疼痛，偶有流淚。用藥反應(yīng)：術(shù)后予“左氧氟沙星滴眼液（q2h）+更昔洛韋眼用凝膠（qid）+醋酸潑尼松龍滴眼液（qid）+環(huán)孢素A滴眼液（tid）”，未出現(xiàn)藥物過敏或眼壓升高（監(jiān)測(cè)眼壓波動(dòng)在14-18mmHg）。心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度較高（本科），對(duì)疾病認(rèn)知較全面，但存在“手術(shù)成功=視力完全恢復(fù)”的認(rèn)知偏差；家庭支持良好，妻子全程陪護(hù)，但因經(jīng)濟(jì)壓力（角膜移植自費(fèi)部分約3萬元）略有焦慮；社會(huì)功能受損明顯，近半年未工作，自我價(jià)值感降低。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有移植片排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與免疫反應(yīng)、病毒再激活有關(guān)：病毒性角膜炎患者因角膜長(zhǎng)期炎癥，局部免疫微環(huán)境紊亂，術(shù)后排斥風(fēng)險(xiǎn)較其他病因（如圓錐角膜）高2-3倍（2024年《中國(guó)角膜移植圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》數(shù)據(jù)）。舒適度改變（眼部異物感、畏光）與手術(shù)創(chuàng)傷、縫線刺激、角膜水腫有關(guān)：術(shù)后植片水腫和16針縫線會(huì)持續(xù)刺激角膜神經(jīng)，影響患者主觀感受。焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)功能受損有關(guān)：患者術(shù)前失眠、反復(fù)詢問“視力能恢復(fù)到多少”，術(shù)后仍頻繁查看視力表，提示焦慮未完全緩解。知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏角膜移植術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)：患者及家屬對(duì)“如何正確滴眼藥”“何時(shí)需要急診就診”“抗病毒治療需持續(xù)多久”等問題認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：降低移植片排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)重點(diǎn)）預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生臨床型排斥反應(yīng)（即無植片水腫加重、上皮缺損、內(nèi)皮排斥線等表現(xiàn)）。護(hù)理措施：精準(zhǔn)用藥監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行免疫抑制劑（醋酸潑尼松龍、環(huán)孢素A）和抗病毒藥物（更昔洛韋）的滴眼頻率，重點(diǎn)觀察：①醋酸潑尼松龍需搖勻后使用（避免藥物沉積），滴藥后壓迫淚囊區(qū)3分鐘（減少全身吸收）；②環(huán)孢素A需冷藏保存（2-8℃），使用前復(fù)溫至室溫（避免低溫刺激角膜）；③每日監(jiān)測(cè)眼壓（非接觸式眼壓計(jì)），若>21mmHg及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（激素可能誘發(fā)高眼壓）。目標(biāo)1：降低移植片排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)重點(diǎn)）炎癥指標(biāo)觀察：術(shù)后前2周每日裂隙燈檢查（我們科配了便攜式裂隙燈，可床邊操作），重點(diǎn)關(guān)注：①植片透明度（從水腫++到+的變化）；②植床-植片界面有無炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；③角膜內(nèi)皮是否出現(xiàn)排斥線（Khodadoust線，典型排斥表現(xiàn)）。本例患者術(shù)后第3天界面有少量炎性細(xì)胞，我們立即增加醋酸潑尼松龍至q2h，3天后炎性細(xì)胞消失。病毒再激活預(yù)防：病毒性角膜炎患者術(shù)后病毒再激活率約15%（2025年最新文獻(xiàn)），需長(zhǎng)期口服阿昔洛韋（400mgbid）至術(shù)后6個(gè)月。我們每日核對(duì)患者口服藥依從性，本例患者因擔(dān)心“長(zhǎng)期吃藥傷肝”曾漏服1次，經(jīng)解釋“病毒激活可能導(dǎo)致移植失敗”后配合度提高。目標(biāo)2：提升患者舒適度（術(shù)后1-2周重點(diǎn)）預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)眼部異物感VAS評(píng)分≤1分，畏光癥狀消失。護(hù)理措施：環(huán)境調(diào)整：病房光線調(diào)至柔和（照度100-150lux），為患者準(zhǔn)備防藍(lán)光墨鏡（外出或檢查時(shí)佩戴），減少光線對(duì)角膜的刺激。癥狀緩解：指導(dǎo)患者“閉目養(yǎng)神為主，避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)”（每次用眼不超過20分鐘）；異物感明顯時(shí)，可滴用人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液，qid），本例患者術(shù)后前3天每日使用4次，反饋“眼睛沒那么干了”。疼痛管理：術(shù)后疼痛多為輕度，若VAS評(píng)分>3分，可予口服對(duì)乙酰氨基酚（500mgq6hprn），本例患者未達(dá)用藥閾值，通過冷敷（4℃生理鹽水紗布敷眼，每次10分鐘，bid）緩解。目標(biāo)3：緩解焦慮情緒（貫穿圍手術(shù)期）預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分<50分（正?！?0分）。護(hù)理措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“視力恢復(fù)時(shí)間表”幫助患者建立合理預(yù)期——術(shù)后1個(gè)月視力可能僅0.1-0.2（因角膜水腫、縫線影響），3個(gè)月后縫線拆除，視力逐步提高（本例患者術(shù)前預(yù)期“術(shù)后1周恢復(fù)0.5”，經(jīng)解釋后調(diào)整為“3個(gè)月看效果”）；社會(huì)支持強(qiáng)化：邀請(qǐng)術(shù)后3個(gè)月視力恢復(fù)至0.6的老患者分享經(jīng)歷（視頻連線），患者妻子說“看到別人能恢復(fù)，他踏實(shí)多了”；經(jīng)濟(jì)壓力疏導(dǎo)：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“光明工程”公益基金（本例患者獲補(bǔ)助1萬元），減輕家庭負(fù)擔(dān)。目標(biāo)4：提高自我護(hù)理能力（術(shù)前至出院重點(diǎn)）預(yù)期目標(biāo)：出院前患者及家屬能獨(dú)立完成滴眼藥操作，復(fù)述“需急診就診的癥狀”。護(hù)理措施：滴眼藥培訓(xùn)：用模型眼演示“洗手→取仰臥位→下拉下瞼→滴眼藥1滴→閉眼3分鐘”的流程，本例患者最初總滴到睫毛上，經(jīng)3次練習(xí)后掌握；急診癥狀清單：制作“紅色預(yù)警卡”（內(nèi)容：眼紅突然加重、視力驟降、眼痛劇烈、分泌物增多），貼在患者床頭和手機(jī)屏保；用藥日記指導(dǎo)：發(fā)放紙質(zhì)版“滴眼藥記錄表”，記錄每日用藥時(shí)間、眼部反應(yīng)，本例患者出院時(shí)已能準(zhǔn)確記錄。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理病毒性角膜炎角膜移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥是排斥反應(yīng)和病毒再激活，其次是縫線相關(guān)并發(fā)癥（如縫線松脫、感染）和眼壓升高。排斥反應(yīng)（術(shù)后2-8周高發(fā)）觀察要點(diǎn)：①植片從透明轉(zhuǎn)為霧狀水腫；②角膜內(nèi)皮出現(xiàn)白色線狀排斥線（Khodadoust線）；③前房出現(xiàn)炎性細(xì)胞或積膿；④患者主訴“視力突然下降”“眼睛比之前更紅”。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加激素滴眼頻率（如醋酸潑尼松龍q1h），必要時(shí)球結(jié)膜下注射地塞米松；同時(shí)安撫患者“排斥反應(yīng)多數(shù)可控制，及時(shí)處理不影響最終效果”（本例患者術(shù)后第10天曾出現(xiàn)輕度內(nèi)皮排斥線，經(jīng)強(qiáng)化激素治療后3天消失）。病毒再激活（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)高發(fā)）觀察要點(diǎn)：①角膜上皮出現(xiàn)樹枝狀或地圖狀缺損（熒光素染色陽性）；②病毒DNA檢測(cè)（PCR）陽性；③患者訴“眼睛又出現(xiàn)之前發(fā)作時(shí)的刺痛感”。護(hù)理對(duì)策：立即停用激素（避免病毒擴(kuò)散），加強(qiáng)抗病毒治療（更昔洛韋眼用凝膠q2h，口服阿昔洛韋800mgtid），本例患者因術(shù)前術(shù)后持續(xù)抗病毒，未出現(xiàn)此并發(fā)癥?？p線相關(guān)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：①縫線松脫（裂隙燈下見縫線斷端翹起）；②縫線周圍角膜浸潤(rùn)（局部發(fā)白、充血）；③患者主訴“異物感突然加重”。護(hù)理對(duì)策：松脫縫線需及時(shí)拆除（避免摩擦角膜），浸潤(rùn)灶需局部加用抗生素（如妥布霉素滴眼液qid），本例患者術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)1針縫線松脫，當(dāng)天在裂隙燈下拆除，未影響恢復(fù)。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對(duì)一講解+書面手冊(cè)+視頻演示”，確?；颊哒莆找韵聝?nèi)容：用藥指導(dǎo)激素滴眼液（醋酸潑尼松龍）需按醫(yī)囑逐漸減量（術(shù)后1月qid→2月tid→3月bid），不可自行停藥（突然停藥易誘發(fā)排斥）；01抗病毒口服藥（阿昔洛韋）需持續(xù)6個(gè)月，期間每2周查1次肝功能（本例患者已預(yù)約社區(qū)醫(yī)院復(fù)查）；02人工淚液（玻璃酸鈉）可長(zhǎng)期使用（每日不超過6次），緩解眼干。03生活指導(dǎo)3個(gè)月內(nèi)避免揉眼、低頭提重物（>5kg）、游泳（防感染）；01.洗臉時(shí)用干凈毛巾輕擦面部，避開術(shù)眼；02.飲食忌辛辣，多吃富含維生素A的食物（如胡蘿卜、動(dòng)物肝臟），促進(jìn)角膜修復(fù)。03.復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1周、2周、1月、3月、6月必須復(fù)診（重點(diǎn)查視力、眼壓、植片情況）；若出現(xiàn)“紅、痛、視力下降”，24小時(shí)內(nèi)急診就診（我們科開通了角膜移植患者綠色就診通道）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：病毒性角膜炎角膜移植的護(hù)理，不僅是“技術(shù)活”，更是“心活”——