衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2024年版作者：病歷書寫的目的和意義醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證病歷記錄患者的病情演變、診斷治療過程，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)重要的證據(jù)。醫(yī)療安全保障完整的病歷記錄可以有效地防止醫(yī)療事故的發(fā)生，并為醫(yī)護(hù)人員提供可靠的參考信息。醫(yī)療研究和教學(xué)病歷資料是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要素材，有助于醫(yī)護(hù)人員提高專業(yè)水平和醫(yī)學(xué)知識(shí)。患者權(quán)利維護(hù)患者有權(quán)了解自己的病歷記錄，并可以對(duì)病歷內(nèi)容提出質(zhì)疑。病歷書寫的基本原則真實(shí)性所有記錄的內(nèi)容必須真實(shí)準(zhǔn)確,客觀反映患者病情和診療過程。完整性病歷應(yīng)完整記錄所有重要信息,包括患者基本情況、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療等。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部制定的相關(guān)規(guī)范,使用統(tǒng)一的術(shù)語和格式。及時(shí)性及時(shí)記錄患者的病情變化和診療活動(dòng),保證病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。病歷內(nèi)容的基本組成部分1患者基本信息姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業(yè)、住址等。2主訴患者就診的主要原因，用患者自己的語言描述。3現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生發(fā)展過程、癥狀、體征、診斷和治療情況。4既往史記錄患者以往患過的疾病、手術(shù)、外傷、藥物過敏等情況。病歷的基本格式要求字體和字號(hào)使用規(guī)范的字體和字號(hào)，確保清晰易讀。書寫規(guī)范字跡工整，避免涂改，保持書寫整潔。日期和時(shí)間準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，方便追溯?；颊呋拘畔⒌挠涗浶彰麥?zhǔn)確記錄患者的姓名，避免誤診或用藥。性別記錄患者的性別，有助于理解某些疾病的發(fā)生率和特征。出生日期記錄患者的出生日期，以便計(jì)算年齡，判斷疾病的可能性和治療方案。身份證號(hào)碼記錄患者的身份證號(hào)碼，確?；颊咝畔⒌奈ㄒ恍院蜏?zhǔn)確性。主訴信息的描述簡(jiǎn)明扼要用患者自己的語言描述其主要的癥狀和不適，簡(jiǎn)潔明了，避免過多細(xì)節(jié)。突出重點(diǎn)準(zhǔn)確記錄患者最主要的癥狀和感受，以便醫(yī)師快速了解患者的核心問題。時(shí)間和程度記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，幫助醫(yī)師判斷疾病的性質(zhì)和發(fā)展趨勢(shì)?，F(xiàn)病史的記錄詳細(xì)描述詳細(xì)記錄患者從出現(xiàn)不適到就診的整個(gè)過程，包括癥狀、體征、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解因素等。時(shí)間順序按照時(shí)間順序記錄，使病史清晰易懂，方便醫(yī)師掌握患者病情發(fā)展過程。客觀描述避免主觀臆斷，盡量使用客觀描述，例如“患者主訴頭痛”，而不是“患者頭痛欲裂”。既往史的記載1個(gè)人史包括出生情況、生長(zhǎng)發(fā)育、生活習(xí)慣等信息。例如：吸煙、飲酒、藥物過敏、疫苗接種等。2家族史記載患者直系親屬的健康狀況和疾病史。例如：家族中有無遺傳性疾病、慢性病等。3既往病史詳細(xì)記錄患者以往患過的疾病，包括疾病名稱、診斷時(shí)間、治療情況、預(yù)后等。4手術(shù)史記錄患者以前接受過的手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱、時(shí)間、手術(shù)部位、術(shù)后恢復(fù)情況等。體格檢查結(jié)果的記錄全面細(xì)致體格檢查需要全面細(xì)致，覆蓋各個(gè)系統(tǒng)，并記錄異常體征，如：血壓、呼吸、脈搏、體溫等。客觀描述描述要客觀準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，例如使用“明顯”或“輕微”等模糊詞語，應(yīng)使用具體的描述語言。規(guī)范格式應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方法和記錄格式，確保信息完整、易于理解和交流。輔助檢查結(jié)果的書寫準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果，包括指標(biāo)名稱、數(shù)值、單位、參考值、時(shí)間等。對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，說明結(jié)果的臨床意義，避免簡(jiǎn)單羅列。附上影像學(xué)檢查圖片或其他相關(guān)資料，并進(jìn)行簡(jiǎn)要描述。初步診斷的記錄對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果，提出可能的診斷。初步診斷應(yīng)列出所有可能的診斷，并按可能性排序，包括主要診斷、鑒別診斷和可能的合并癥。對(duì)初步診斷應(yīng)進(jìn)行必要的解釋，說明診斷依據(jù)和理由，并提出需要進(jìn)一步觀察或檢查的內(nèi)容。治療措施的詳細(xì)說明1藥物治療詳細(xì)記錄所使用的藥物名稱、劑量、頻率、途徑、療程等信息，并說明藥物選擇的依據(jù)和預(yù)期療效。2手術(shù)治療詳細(xì)記錄手術(shù)的名稱、時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中情況、術(shù)后處理等信息，并說明手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。3其他治療詳細(xì)記錄其他治療方法，如物理治療、中醫(yī)治療、康復(fù)治療等，并說明治療目的和預(yù)期療效。病程記錄的規(guī)范化1客觀性真實(shí)記錄患者病情變化2及時(shí)性及時(shí)記錄，避免遺漏3完整性記錄所有重要信息4連續(xù)性記錄前后銜接各科?？撇v的特點(diǎn)內(nèi)科注重病史采集、體格檢查和輔助檢查結(jié)果的詳細(xì)記錄，以分析病情和制定治療方案。外科強(qiáng)調(diào)手術(shù)記錄、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥的詳細(xì)描述，以及對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估。婦產(chǎn)科重點(diǎn)記錄婦科檢查、妊娠期變化、分娩過程和產(chǎn)后恢復(fù)情況。兒科關(guān)注新生兒狀況、生長(zhǎng)發(fā)育情況、免疫接種記錄以及兒童疾病的特點(diǎn)。臨床路徑病歷的填寫1標(biāo)準(zhǔn)化流程遵循預(yù)先設(shè)定好的治療步驟，確?；颊叩玫揭?guī)范化診療。2提高效率簡(jiǎn)化病歷填寫，節(jié)約時(shí)間，提升醫(yī)護(hù)人員工作效率。3優(yōu)化結(jié)果提高治療效果，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升患者滿意度。電子病歷的規(guī)范化操作數(shù)據(jù)錄入確保信息準(zhǔn)確、完整和及時(shí)，遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南。例如，使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和編碼系統(tǒng)，輸入完整的信息，并及時(shí)更新病歷。信息安全保護(hù)患者隱私和數(shù)據(jù)安全，遵守相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。例如，使用密碼保護(hù)數(shù)據(jù)，限制訪問權(quán)限，定期進(jìn)行備份。系統(tǒng)維護(hù)定期更新系統(tǒng)，修復(fù)漏洞，并進(jìn)行必要的維護(hù)，以確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的完整性。病歷縮寫的標(biāo)準(zhǔn)化使用一致性使用統(tǒng)一的縮寫和符號(hào)，避免不同醫(yī)生使用不同的縮寫，造成誤解。規(guī)范化遵循相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保縮寫和符號(hào)的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)誤使用?？勺x性保持病歷的可讀性，避免使用過多的縮寫，影響病歷的理解和閱讀。病歷書寫的常見問題信息缺失病歷記錄不完整，缺乏關(guān)鍵信息，無法有效反映患者病情。格式不規(guī)范未按照規(guī)范要求填寫病歷，書寫潦草、錯(cuò)別字、縮寫不規(guī)范等。邏輯混亂病歷記錄缺乏邏輯性，時(shí)間順序錯(cuò)亂，前后矛盾，難以理解。病歷管理與保護(hù)的要求完整性病歷內(nèi)容完整，無遺漏，反映患者的真實(shí)情況。真實(shí)性病歷記錄客觀真實(shí)，準(zhǔn)確反映患者的病情和診療過程。規(guī)范性病歷書寫符合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求。安全性病歷信息嚴(yán)格保密，防止泄露，保障患者的隱私安全。病歷質(zhì)量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性信息準(zhǔn)確無誤，真實(shí)可靠，反映真實(shí)情況。完整性內(nèi)容完整，涵蓋所有必要的信息，無遺漏。及時(shí)性記錄及時(shí)，內(nèi)容更新及時(shí)，避免延誤。規(guī)范性書寫規(guī)范，符合國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求。病歷書寫培訓(xùn)的重要性1提升書寫質(zhì)量規(guī)范化培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的書寫技能，減少錯(cuò)誤和遺漏。2增強(qiáng)法律意識(shí)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)病歷的法律效力，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感。3促進(jìn)溝通協(xié)作統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)有利于不同科室之間信息共享和溝通。4保障患者權(quán)益完整準(zhǔn)確的病歷記錄是維護(hù)患者權(quán)益的重要依據(jù)。病歷書寫規(guī)范的未來發(fā)展電子病歷系統(tǒng)將進(jìn)一步完善，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通。人工智能技術(shù)將應(yīng)用于病歷分析，輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。病歷信息安全將得到更強(qiáng)的保障，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。病歷書寫的法律責(zé)任醫(yī)療過失病歷記錄不完整或不準(zhǔn)確可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療過失的認(rèn)定。醫(yī)生應(yīng)確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性，以維護(hù)患者利益并避免法律風(fēng)險(xiǎn)。法律糾紛病歷是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，完整的病歷記錄可以為醫(yī)患雙方提供法律保護(hù)，避免不必要的爭(zhēng)議。提高病歷書寫質(zhì)量的建議規(guī)范化培訓(xùn)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)范的理解和應(yīng)用能力。信息化