化療性肝損傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民。于2024年1月因“上腹部隱痛3個(gè)月，加重1周”入院，經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為胃腺癌（T3N2M0）。既往體健，無肝炎、肝硬化等肝病史，無長期飲酒史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）疾病進(jìn)展與化療史患者確診后于2024年2月開始接受SOX化療方案（奧沙利鉑130mg/m2，d1+替吉奧40mg/m2，早晚各1次，d1-14，每3周為1周期）。截至2024年5月，已完成4個(gè)周期化療?；熎陂g定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，前3周期未見明顯異常。第4周期化療結(jié)束后1周，患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、右上腹不適，伴皮膚、鞏膜輕度黃染，遂來我院就診。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）186U/L（正常參考值0-40U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）152U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）35.6μmol/L（正常參考值5.1-19μmol/L），直接膽紅素（DBIL）20.3μmol/L（正常參考值1.7-6.8μmol/L），堿性磷酸酶（ALP）120U/L（正常參考值45-125U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）168U/L（正常參考值11-50U/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞2.1×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板156×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s（正常參考值11-13s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35s（正常參考值25-37s）。影像學(xué)檢查：腹部B超示肝臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲稍增粗，未見明顯占位性病變，膽囊、胰腺、脾臟未見異常。（四）診斷結(jié)合患者化療史、癥狀及檢查結(jié)果，診斷為化療性肝損傷（藥物性肝炎）。二、護(hù)理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、肝功能受損導(dǎo)致消化吸收功能下降有關(guān)患者出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前明顯減少，近1周體重下降2kg，且肝功能檢查提示肝臟功能受損，影響了營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。（二）活動(dòng)無耐力與乏力、肝功能受損有關(guān)患者主訴乏力明顯，日?；顒?dòng)如散步、穿衣等均感費(fèi)力，稍活動(dòng)即出現(xiàn)疲勞感，這與肝損傷后機(jī)體代謝紊亂、能量生成不足有關(guān)。（三）焦慮與疾病進(jìn)展、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者得知出現(xiàn)肝損傷后，擔(dān)心會(huì)影響胃癌的治療，害怕病情加重，表現(xiàn)出情緒緊張、失眠，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，存在明顯的焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭與化療藥物對(duì)肝臟的持續(xù)損傷有關(guān)目前患者肝功能指標(biāo)已出現(xiàn)異常，若不及時(shí)干預(yù)，化療藥物可能繼續(xù)損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭。（五）知識(shí)缺乏：缺乏化療性肝損傷的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能患者對(duì)化療為何會(huì)引起肝損傷、日常飲食和生活中應(yīng)注意的事項(xiàng)不了解，也不知道如何觀察自身病情變化，缺乏相關(guān)的知識(shí)和自我護(hù)理能力。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）營養(yǎng)支持計(jì)劃目標(biāo)：患者在1周內(nèi)食欲有所改善，進(jìn)食量逐漸增加，體重在2周內(nèi)不再下降；住院期間營養(yǎng)指標(biāo)（如血清白蛋白等）維持在正常范圍內(nèi)。具體計(jì)劃：評(píng)估患者飲食喜好和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案；指導(dǎo)患者少食多餐，選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。（二）活動(dòng)與休息計(jì)劃目標(biāo)：患者乏力癥狀在1周內(nèi)有所緩解，能夠完成日?；净顒?dòng)，活動(dòng)耐力逐漸提高。具體計(jì)劃：根據(jù)患者的體力狀況制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，初期以臥床休息為主，逐漸增加活動(dòng)量；指導(dǎo)患者合理安排休息時(shí)間，保證充足的睡眠。（三）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。具體計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者支持和陪伴。（四）病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：患者肝功能指標(biāo)在2周內(nèi)逐漸下降并趨于正常，未發(fā)生肝功能衰竭等并發(fā)癥。具體計(jì)劃：定期監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能等指標(biāo)；密切觀察患者的癥狀變化，如黃疸、腹痛、意識(shí)狀態(tài)等；遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（五）健康指導(dǎo)計(jì)劃目標(biāo)：患者在出院前能夠掌握化療性肝損傷的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，能夠正確觀察病情變化并及時(shí)就醫(yī)。具體計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式向患者普及疾病知識(shí)；指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、避免使用肝毒性藥物；教會(huì)患者觀察黃疸、乏力等癥狀變化的方法，告知復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：入院后第1天，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬溝通，了解患者的飲食喜好?；颊咂綍r(shí)喜歡清淡飲食，不喜油膩。根據(jù)此情況，為患者制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）、易消化的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物。告知患者少食多餐，每天可進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過多，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。食欲促進(jìn)：患者因食欲減退，進(jìn)食量少，責(zé)任護(hù)士每天詢問患者的食欲情況，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加食欲。同時(shí)，為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新，進(jìn)餐時(shí)協(xié)助患者取舒適體位。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院時(shí)患者體重55kg，血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。第3天體重54.5kg，第7天體重54.8kg，食欲較前有所改善，進(jìn)食量逐漸增加。第10天復(fù)查血清白蛋白33g/L。營養(yǎng)支持：因患者血清白蛋白低于正常，遵醫(yī)囑于入院后第2天給予白蛋白靜脈滴注，每天10g，連續(xù)使用3天。同時(shí)，指導(dǎo)患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素），每天2次，每次1勺，用溫水沖服。（二）活動(dòng)與休息護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：入院后第1-2天，患者乏力明顯，以臥床休息為主，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、肢體活動(dòng)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。第3天，患者乏力癥狀稍緩解，指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)緩慢散步，每次5-10分鐘，每天2-3次。根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)，第7天患者可散步15-20分鐘，每天3-4次。休息保障：為患者制定合理的作息時(shí)間，保證患者每天有充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。保持病房安靜，減少探視人員，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。夜間協(xié)助患者做好睡前準(zhǔn)備，如關(guān)閉燈光、協(xié)助患者洗漱等，提高患者的睡眠質(zhì)量。（三）心理護(hù)理心理評(píng)估：入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士通過與患者交談，評(píng)估患者的心理狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)出明顯的焦慮，對(duì)疾病的治療和預(yù)后充滿擔(dān)憂。溝通疏導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每天抽出時(shí)間與患者溝通，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的顧慮和需求，并給予針對(duì)性的疏導(dǎo)。向患者解釋化療性肝損傷是化療常見的不良反應(yīng)，只要及時(shí)治療和護(hù)理，大部分患者的肝功能可以恢復(fù)，不會(huì)影響胃癌的整體治療效果。信息支持：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、護(hù)理措施、預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有更全面的了解，減少因未知而產(chǎn)生的恐懼和焦慮。同時(shí)，向患者介紹我院治療化療性肝損傷的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，關(guān)心患者的飲食和生活，幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理癥狀觀察：密切觀察患者的癥狀變化，如乏力、食欲減退、黃疸、腹痛等情況，每天記錄患者的癥狀變化。入院第1天患者皮膚、鞏膜輕度黃染，右上腹輕壓痛；第3天黃疸無明顯變化，右上腹壓痛減輕；第7天皮膚、鞏膜黃染較前減輕，右上腹無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、凝血功能等指標(biāo)。入院當(dāng)天查肝功能：ALT186U/L，AST152U/L，TBIL35.6μmol/L，DBIL20.3μmol/L，GGT168U/L。第3天復(fù)查肝功能：ALT165U/L，AST130U/L，TBIL32.1μmol/L，DBIL18.5μmol/L，GGT150U/L。第7天復(fù)查肝功能：ALT120U/L，AST95U/L，TBIL25.3μmol/L，DBIL15.2μmol/L，GGT120U/L。第14天復(fù)查肝功能：ALT65U/L，AST52U/L，TBIL18.5μmol/L，DBIL8.6μmol/L，GGT75U/L。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每天1次；多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每天1次。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥，注意藥物的配伍禁忌和滴注速度，觀察藥物的不良反應(yīng)。用藥期間患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者避免使用肝毒性藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等。告知患者若出現(xiàn)腹痛加重、黃疸加深、意識(shí)障礙等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。（五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹化療性肝損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等知識(shí)，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：出院前再次強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)患者回家后繼續(xù)保持清淡、易消化、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者少食多餐，避免暴飲暴食。用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用保肝藥物（如還原型谷胱甘肽片，每次0.4g，每天3次），指導(dǎo)患者正確用藥，按時(shí)按量服用，不可自行增減藥量或停藥。告知患者藥物的常見不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。活動(dòng)與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者回家后合理安排休息和活動(dòng)，避免過度勞累，保證充足的睡眠。根據(jù)自身情況逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜。病情觀察與復(fù)診指導(dǎo)：教會(huì)患者觀察自身癥狀變化，如皮膚、鞏膜黃染情況，有無乏力、食欲減退、腹痛等癥狀。告知患者若出現(xiàn)上述癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查肝功能，以便及時(shí)了解病情變化。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）營養(yǎng)狀況改善患者入院時(shí)體重55kg，血清白蛋白32g/L。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，第7天體重54.8kg，食欲較前明顯改善，進(jìn)食量增加；第14天體重55.5kg，血清白蛋白36g/L，恢復(fù)至正常范圍。說明營養(yǎng)支持護(hù)理有效，患者營養(yǎng)狀況得到改善。（二）活動(dòng)耐力提高入院初期患者乏力明顯，僅能進(jìn)行床上活動(dòng)。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，第7天患者可在病房?jī)?nèi)散步15-20分鐘，每天3-4次；第14天患者可散步30分鐘左右，日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱等可自行完成，活動(dòng)耐力明顯提高。（三）心理狀態(tài)改善入院時(shí)患者焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表SAS）為65分（中度焦慮）。經(jīng)過心理護(hù)理，第3天焦慮評(píng)分為52分（輕度焦慮）；第7天焦慮評(píng)分為45分（無明顯焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）肝功能指標(biāo)恢復(fù)肝功能指標(biāo)變化情況如下表所示：指標(biāo)入院當(dāng)天第3天第7天第14天正常參考值A(chǔ)LT（U/L）186165120650-40AST（U/L40TBIL（μmol/L）35.632.125.318.55.1-19DBIL（μmol/L）20.318.515.28.61.7-6.8GGT（U/L）1681501207511-50從表中可以看出，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均逐漸下降，第14天各項(xiàng)指標(biāo)已接近正常范圍，說明肝功能在逐漸恢復(fù)，護(hù)理措施有效。（五）并發(fā)癥預(yù)防住院期間，患者未發(fā)生肝功能衰竭等并發(fā)癥，皮膚、口腔未出現(xiàn)感染情況，說明并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理有效。（六）健康知識(shí)掌握情況出院前通過提問的方式對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況的評(píng)估，患者能夠正確回答化療性肝損傷的相關(guān)知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)、用藥方法、病情觀察要點(diǎn)及復(fù)診時(shí)間等問題，說明健康指導(dǎo)有效，患者已掌握相關(guān)知識(shí)和技能。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的飲食喜好和體力狀況制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃和活動(dòng)計(jì)劃，提高了患者的依從性，促進(jìn)了患者的康復(fù)。全面的病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的癥狀變化和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。有效的心理護(hù)理：通過與患者溝通、給予信息支持和家庭支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。（二）存在的不足飲食指導(dǎo)的深度不夠：雖然給予了患者飲食指導(dǎo)，但對(duì)于一些特殊食物的選擇和烹飪方法指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者可能在實(shí)際操作中存在困難。健康指導(dǎo)的方式單一：主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，對(duì)于文化程度較低的患者來說，可能理解和記憶效果不佳。與患者家屬的溝通不夠：在護(hù)理過程中，與患者家屬的溝通主要集中在鼓勵(lì)其給予患者支持，對(duì)于家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行自我護(hù)理的指導(dǎo)不夠。（三）改進(jìn)措施深化飲食指導(dǎo)：制作