作者：單位：某著名企業(yè)附屬華山醫(yī)院第二十一章大皰性皮膚病大皰性皮膚病（bullousdermatosis）是指一組發(fā)生在皮膚黏膜，以水皰、大皰為基本皮膚損害的皮膚病。分類：1.自身免疫性大皰病檢測到致病性抗體，是器官特異性自身免疫病。2.非自身免疫性大皰病

不能檢測到致病性抗體，發(fā)病與遺傳有關(guān)。大皰性皮膚病大皰性皮膚病分類自身免疫性疾病遺傳性表皮內(nèi)天皰瘡單純性大皰性表皮松解癥家族性良性慢性天皰瘡表皮下大皰性類天皰瘡交界性大皰性表皮松解癥瘢痕性類天皰瘡營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥皰疹樣皮炎線狀I(lǐng)gA大皰性皮病獲得性大皰性表皮松解癥妊娠皰疹第一節(jié)天皰瘡第二節(jié)大皰性類天皰瘡重點難點熟悉了解掌握天皰瘡、大皰性類天皰瘡的臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫病理、治療天皰瘡、大皰性類天皰瘡的實驗室檢查、診斷和鑒別診斷天皰瘡、大皰性類天皰瘡的病因、發(fā)病機制天皰瘡第一節(jié)天皰瘡（pemphigus）是一組由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病。特點是在皮膚及黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰糜爛面，棘細(xì)胞松解征陽性。天皰瘡一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.HLA-DRB1*0402和HLA-DQB1*0503單倍體與疾病遺傳有關(guān)。2.抗天皰瘡抗原抗體介導(dǎo)的器官特異性自身免疫病。3.天皰瘡抗原（Dsg）表皮棘細(xì)胞間橋粒的結(jié)構(gòu)蛋白。（1）尋常型天皰瘡抗原（PVA）——Dsg3（2）落葉型天皰瘡抗原（PFA）——Dsg1（二）發(fā)病機制抗Dsg抗體與Dsg結(jié)合后表皮細(xì)胞黏著的連接結(jié)構(gòu)被水解、細(xì)胞凋亡，引起細(xì)胞間黏附功能喪失、棘層松解和水皰形成。二、臨床表現(xiàn)（一）尋常型天皰瘡（二）增殖型天皰瘡（三）落葉型天皰瘡（四）紅斑型天皰瘡（五）特殊類型天皰瘡1.好發(fā)人群中年人。2.好發(fā)部位（1）口腔、胸、背、頭部。（2）口腔黏膜受累幾乎出現(xiàn)于所有患者。（一）尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡3.典型皮損（1）外觀正常皮膚或在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生水皰或大皰。（2）皰壁薄，形成痛性糜爛面，滲液較多，可結(jié)痂。（3）尼氏征陽性。（4）若繼發(fā)感染則伴有臭味。4.預(yù)后（1）此型預(yù)后最差。（2）死亡原因：感染等并發(fā)癥及多臟器衰竭。（一）尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡1.好發(fā)部位（1）好發(fā)于皺褶部位、腔口部位及四肢等。（2）口腔黏膜損害出現(xiàn)較遲且輕。2.典型皮損（1）水皰破潰后在糜爛面上出現(xiàn)乳頭狀的肉芽增殖。（2）皺褶部位細(xì)菌及真菌感染，常有臭味。3.預(yù)后病程慢性，預(yù)后較好。（二）增殖型天皰瘡增殖型天皰瘡1.好發(fā)人群中老年人。2.好發(fā)部位（1）頭面及胸背上部。（2）口腔黏膜受累少。3.典型皮損（1）表淺糜爛面上覆有黃褐色、油膩性痂和鱗屑，如落葉狀。（2）痂下分泌物被細(xì)菌分解可產(chǎn)生臭味。（三）落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡1.好發(fā)部位頭面、軀干上部與上肢等暴露或皮脂腺豐富部位。2.典型皮損（1）紅斑鱗屑性損害多見，伴有角化過度。（2）面部皮損多呈蝶形分布，軀干部皮損與脂溢性皮炎相似。3.預(yù)后個別會發(fā)展為落葉型，預(yù)后大都良好。（四）紅斑型天皰瘡紅斑型天皰瘡（五）特殊類型天皰瘡1.副腫瘤性天皰瘡（1）多為來源于淋巴系統(tǒng)的腫瘤。（2）病情重，尤其是黏膜損害突出。（3）水皰、大皰，還有多形紅斑及扁平苔蘚樣損害。（4）對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)差。2.藥物性天皰瘡（1）多在用藥數(shù)月甚至一年后發(fā)生，多由D-青霉胺等含有硫氫基團的藥物誘發(fā)。（2）黏膜受累少而輕，多表現(xiàn)為紅斑型天皰瘡。（3）停藥后能自愈。（五）特殊類型天皰瘡3.IgA型天皰瘡（1）多見于中老年女性，好發(fā)于皮膚皺褶部位。（2）無菌性膿皰、水皰，伴明顯瘙癢，尼氏征陰性。（3）抗體均為IgA型。4.皰疹樣天皰瘡（1）好發(fā)于中老年人。（2）皮損常對稱分布于軀干及四肢近端，黏膜損害罕見。（3）呈多形性，以0.5cm左右的小水皰為主，尼氏征陰性。（4）瘙癢明顯。IgA型天皰瘡皰疹樣天皰瘡（一）組織病理病理變化：

（1）棘層松解、表皮內(nèi)裂隙或水皰，皰腔內(nèi)有棘層松解細(xì)胞。（2）不同類型天皰瘡棘層松解部位不同：尋常型和增殖型位置較深，位于棘層下部基底層上方；落葉型和紅斑型位于棘層上部或顆粒層。三、組織病理、免疫病理和實驗室檢查天皰瘡組織病理（二）免疫病理1.直接免疫熒光

棘細(xì)胞間有IgG以及C3呈網(wǎng)格狀沉積，少數(shù)患者還可見IgM或IgA沉積。2.間接免疫熒光

80%患者呈陽性。（三）實驗室檢查通過ELISA可檢測患者血清中存在特異性抗Dsg3或Dsg1抗體。天皰瘡免疫病理三、組織病理和免疫病理、實驗室檢查（一）

診斷依據(jù)1.典型臨床表現(xiàn)2.組織病理、免疫病理特征（二）

鑒別診斷1.大皰性類天皰瘡2.重型多形紅斑3.大皰性表皮松解型藥疹四、診斷和鑒別診斷五、治療（一）一般治療（二）局部護理（三）系統(tǒng)藥物治療（四）其他治療治療目的：控制新皮損發(fā)生，防止復(fù)發(fā)。治療關(guān)鍵：藥物的合理應(yīng)用，防止并發(fā)癥。（一）一般治療1.加強支持療法，營養(yǎng)飲食。2.預(yù)防和糾正低蛋白血癥，注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。（二）局部護理1.每天用生理鹽水棉球擦拭黏膜糜爛處。2.皮膚損害廣泛者采用暴露療法。3.保持房間清潔、通風(fēng)、干燥，如病房條件差可用油紗布遮蓋糜爛面。4.對糜爛面感染者外用或全身給予敏感抗生素。五、治療（三）系統(tǒng)藥物治療1.糖皮質(zhì)激素（1）首選藥物，根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇劑量。（2）用藥1周內(nèi)仍有新水皰出現(xiàn)應(yīng)加量，無新水皰出現(xiàn)2周后即可逐漸緩慢減量。（3）皮損大多消退后可予小劑量潑尼松長期維持，直至停止治療。2.其他免疫抑制劑（1）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。（2）常用藥物：硫唑嘌呤（AZP）、嗎替麥考酚酯（MMF）、環(huán)磷酰胺（CTX）。（四）其他治療人血丙種免疫球蛋白、免疫吸附、血漿置換。五、治療大皰性類天皰瘡第二節(jié)大皰性類天皰瘡（bullouspemphigoid，BP）是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。主要特征是厚壁、緊破的大皰，組織病理為表皮下水皰，基底膜帶IgG和（或）C3沉積。大皰性類天皰瘡一、病因和發(fā)病機制（一）病因病因未明。多數(shù)患者血清中存在抗基底膜帶成分的自身抗體，因此本病也為器官特異性自身免疫病。（二）發(fā)病機制BP循環(huán)抗體的靶抗原定位于半橋粒上的大皰性類天皰瘡抗原1（BPAg1，又稱BP230）和大皰性類天皰瘡抗原2（BPAg2，又稱BP180）?？笲P180抗體是BP的致病性抗體，BP患者體內(nèi)存在針對BP180的自身反應(yīng)性T細(xì)胞，能自發(fā)識別BP180。水皰形成可能是由于基底膜帶透明層部位的抗原抗體反應(yīng)，在補體的參與下趨化白細(xì)胞并釋放酶。1.好發(fā)人群60歲以上老年人。2.好發(fā)部位胸腹部和四肢近端及手、足部。二、臨床表現(xiàn)大皰性類天皰瘡3.典型皮損（1）外觀正常的皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊皰或大皰。（2）皰壁較厚，呈半球狀，皰液清亮，皰不，成批出現(xiàn)或此起彼伏。（3）尼氏征陰性。（4）多伴有不同程度瘙癢。4.預(yù)后（1）此病進展緩慢，預(yù)后好于天皰瘡。（2）長期患病引起的機體消耗性衰竭和長期使用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。二、臨床表現(xiàn)大皰性類天皰瘡（一）組織病理病理變化：

（1）表皮下水皰是本病的特征，水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞。（2）真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。三、組織病理、免疫病理和實驗室檢查大皰性類天皰瘡組織病理（二）免疫病理1.直接免疫熒光（1）90%以上可見IgG和C3在基底膜帶呈線狀沉積。（2）鹽裂皮膚直接免疫熒光檢查可見IgG和C3沉積于鹽裂皮膚的表皮側(cè)。（3）免疫電鏡顯示IgG和C3沉積于基底膜帶半橋粒部位。2.間接免疫熒光血清中IgG在基底膜帶線狀沉積。（三）實驗室檢查通過ELISA可檢測患者血清中存在特異性抗BP180和BP230抗體。大皰性類天皰瘡免疫病理三、組織病理和免疫病理、實驗室檢查（一）

診斷依據(jù)1.典型臨床表現(xiàn)。2.組織病理、免疫病理特征。（二）

鑒別診斷1.天皰瘡2.濕疹、癢疹3.糖尿病性大皰、營養(yǎng)不良性大皰四、診斷和鑒別診斷五、治療（一）一般治療（二）局部護理（三）藥物治療（四）其他治療治療目的：控制新皮損發(fā)生和嚴(yán)重瘙癢，防止過大的緊皰和糜爛面造成的繼發(fā)病變。治療關(guān)鍵：糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的合理應(yīng)用。（一）一般治療1.加強支持療法，給予富于營養(yǎng)的飲食。2.適量補充血漿或白蛋白，預(yù)防和糾正低蛋白血癥。（二）局部護理1.對大皰可在皰底部用滅菌刀剪將皰劃破或用針筒將皰液抽出，保留皰壁。2.糜爛面的處理參考“天皰瘡”治療。五、治療（三）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素（首選藥物）（1）系統(tǒng)藥物治療：主要用于泛發(fā)性患者，劑量依據(jù)損害范圍而定，病情控制穩(wěn)定2周可逐漸緩慢減量。（2）外用藥物治療：主要用于局限型或輕度患者，其方法用強效糖皮質(zhì)激素軟膏如丙酸氯倍他索或鹵米松沖擊治療，根據(jù)體重和新發(fā)水皰數(shù)決定用藥劑量和次數(shù)，均勻涂抹全身但頭面部除外。2.其他免疫抑制劑

效果不佳或者出現(xiàn)激素應(yīng)用的禁忌證聯(lián)合細(xì)胞毒藥物。