血液透析指南2025版血液透析患者的評估一般情況評估對于初次接受血液透析的患者，需詳細了解其基本信息，包括年齡、性別、職業(yè)、生活習慣等。年齡因素在透析方案制定中至關重要，老年患者身體機能衰退，對透析的耐受性較差，可能需要適當降低透析頻率和血流量，同時更要關注心血管并發(fā)癥的預防。年輕患者身體恢復能力較強，但可能在長期透析過程中面臨心理適應問題。了解患者的職業(yè)和生活習慣有助于調(diào)整透析時間安排，例如從事體力勞動的患者可能需要在透析后有足夠的休息時間來恢復體力?；颊叩募韧芬彩窃u估的重點，包括是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病。這些疾病會影響透析的效果和患者的預后。如糖尿病患者可能存在血管病變，增加動靜脈內(nèi)瘺建立和維護的難度，且更容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。了解患者的過敏史，避免在透析過程中使用可能引起過敏的藥物和材料。營養(yǎng)狀況評估準確評估患者的營養(yǎng)狀況對于制定合理的透析方案和提高患者生活質量至關重要。首先測量患者的身高、體重，計算身體質量指數(shù)（BMI），BMI能直觀反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但對于水腫患者可能存在誤差，需結合其他指標綜合判斷。檢測血清白蛋白水平，它是評估患者營養(yǎng)狀況的重要指標之一，血清白蛋白低于35g/L提示可能存在營養(yǎng)不良。此外，還需檢測前白蛋白、轉鐵蛋白等指標，這些指標能更敏感地反映患者近期的營養(yǎng)變化。通過詢問患者的飲食情況，了解其每日攝入的蛋白質、熱量、維生素等營養(yǎng)素的量。對于食欲不佳的患者，要分析原因，是否存在胃腸道不適、心理因素等。同時，評估患者的消化吸收功能，如是否有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，必要時可進行胃腸功能檢查。心理狀態(tài)評估血液透析是一個長期的治療過程，患者容易出現(xiàn)各種心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼等。通過與患者及其家屬的交流，了解患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)。觀察患者的情緒變化、睡眠質量、社交活動等方面，判斷是否存在心理障礙。對于存在心理問題的患者，及時進行心理干預?？梢越M織心理講座，讓患者了解血液透析的相關知識，增強其對治療的信心。鼓勵患者參加病友交流會，分享治療經(jīng)驗和心得，減輕心理負擔。必要時，邀請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理咨詢和治療。血管通路的建立與維護自體動靜脈內(nèi)瘺的建立自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最理想的血管通路。手術前需要對患者的血管進行詳細評估，包括血管的直徑、走行、彈性等?？刹捎贸暀z查，準確測量血管的各項參數(shù)，選擇合適的血管進行內(nèi)瘺手術。一般選擇非慣用側上肢的橈動脈和頭靜脈進行吻合，以減少對患者日常生活的影響。手術過程中要嚴格遵循無菌操作原則，確保血管吻合的質量。術后要密切觀察內(nèi)瘺的情況，包括有無滲血、腫脹、疼痛等。指導患者正確護理內(nèi)瘺，避免受壓、避免提重物，保持內(nèi)瘺側肢體清潔干燥。定期進行血管超聲檢查，監(jiān)測內(nèi)瘺的血流量和血管內(nèi)徑變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)瘺狹窄、血栓等并發(fā)癥。中心靜脈導管的使用與維護當患者無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺時，中心靜脈導管可作為臨時或長期的血管通路。選擇合適的置管部位，常見的有頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。頸內(nèi)靜脈置管具有感染率低、血流量充足等優(yōu)點，但操作難度相對較大；股靜脈置管操作簡單，但患者活動受限，且感染風險相對較高。置管過程中要嚴格遵守操作規(guī)程，避免并發(fā)癥的發(fā)生。置管后要定期更換敷料，保持導管周圍皮膚清潔干燥。每次透析前后要對導管進行封管，使用合適的封管液，防止血栓形成。密切觀察導管有無感染跡象，如發(fā)熱、局部紅腫、疼痛等，一旦發(fā)現(xiàn)感染，要及時處理，必要時更換導管。透析處方的制定透析頻率與時間透析頻率和時間的確定需要綜合考慮患者的病情、殘余腎功能、身體狀況等因素。一般來說，每周透析3次，每次4-5小時是較為常見的方案。但對于殘余腎功能較好、身體狀況相對穩(wěn)定的患者，可以適當減少透析頻率和時間；而對于病情較重、高分解代謝的患者，則可能需要增加透析頻率和時間。定期評估患者的尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR），以判斷透析充分性。Kt/V應達到1.2以上，URR應達到60%以上，如未達到目標值，需調(diào)整透析方案。血流量與透析液流量血流量是保證透析效果的關鍵因素之一，一般要求血流量達到400ml/min以上。但具體血流量要根據(jù)患者的血管通路情況和身體耐受能力進行調(diào)整。對于自體動靜脈內(nèi)瘺患者，血流量可適當提高；而對于中心靜脈導管患者，要避免過高的血流量導致導管貼壁，影響透析效果。透析液流量一般為500ml/min，可根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整。提高透析液流量可以增加溶質的清除率，但也會增加患者的不適感，因此要在保證透析效果的前提下，盡量減少患者的不良反應。透析器的選擇根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟狀況選擇合適的透析器。高通量透析器具有較高的溶質清除率和較好的中分子物質清除能力，適用于尿毒癥毒素蓄積明顯、有嚴重并發(fā)癥的患者。低通量透析器價格相對較低，對于經(jīng)濟條件較差、病情相對穩(wěn)定的患者是一種選擇。同時，要考慮透析器的生物相容性，生物相容性好的透析器可以減少患者的免疫反應和不良反應。定期對透析器進行復用質量監(jiān)測，確保復用透析器的安全性和有效性。透析過程中的監(jiān)測與護理生命體征監(jiān)測在透析過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、體溫、呼吸等。每30-60分鐘測量一次血壓和心率，觀察其變化情況。對于血壓波動較大的患者，要及時調(diào)整透析參數(shù)，如超濾速度、血流量等，必要時使用降壓或升壓藥物。監(jiān)測患者的體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱，要考慮是否存在感染，及時進行相關檢查和處理。觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，要警惕急性肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。凝血功能監(jiān)測為防止透析過程中血液在體外循環(huán)管路和透析器內(nèi)凝固，需要使用抗凝劑。常用的抗凝劑有普通肝素、低分子肝素等。在透析前要評估患者的凝血功能，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗凝劑和劑量。透析過程中要定期監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或活化凝血時間（ACT），根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整抗凝劑的用量。對于有出血傾向的患者，要減少抗凝劑的用量或采用無肝素透析。并發(fā)癥的觀察與處理透析過程中可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如失衡綜合征、低血壓、高血壓、肌肉痙攣等。失衡綜合征主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一般在透析開始后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生?？赏ㄟ^降低透析效率、減慢血流量等方法預防，癥狀嚴重者可給予高滲鹽水或甘露醇靜脈滴注。低血壓是透析過程中常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為頭暈、心慌、出汗等癥狀?？赏ㄟ^調(diào)整超濾速度、補充生理鹽水等方法處理，必要時使用升壓藥物。高血壓患者在透析過程中血壓可能會進一步升高，可調(diào)整降壓藥物的劑量或種類，同時注意控制水鈉攝入。肌肉痙攣多發(fā)生在透析中后期，表現(xiàn)為局部肌肉疼痛、收縮?？赏ㄟ^按摩、熱敷等方法緩解，必要時補充鈣劑。透析后的健康指導飲食指導透析患者的飲食需要特別注意，要遵循高熱量、高優(yōu)質蛋白、低鹽、低鉀、低磷的原則。保證每日攝入足夠的熱量，以維持身體的正常代謝，可選擇碳水化合物和脂肪作為熱量的主要來源。優(yōu)質蛋白的攝入對于維持患者的營養(yǎng)狀況和身體機能至關重要，可選擇瘦肉、魚類、蛋類、豆類等富含優(yōu)質蛋白的食物?？刂汽}的攝入量，每日不超過5g，以減輕水腫和高血壓癥狀。限制鉀的攝入，避免食用高鉀食物，如香蕉、橙子、土豆等。同時，要注意控制磷的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、海鮮等含磷高的食物。運動指導適當?shù)倪\動可以增強患者的體質，提高生活質量。根據(jù)患者的身體狀況制定個性化的運動方案，對于身體狀況較好的患者，可以選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運動；對于身體狀況較差的患者，可以進行簡單的肢體活動和呼吸訓練。運動要循序漸進，避免過度勞累。在運動過程中要密切觀察患者的身體反應，如出現(xiàn)不適癥狀，應立即停止運動。同時，要鼓勵患者堅持運動，養(yǎng)成良好的運動習慣。用藥指導透析患者通常需要服用多種藥物，如降壓藥、促紅細胞生成素、鐵劑等。要向患者詳細講解每種藥物的作用、用法、用量和注意事項，確保患者正確用藥。告知患者按時服藥的重要性，避免漏服或誤服藥物。同時，要注意藥物之間的相互作用，如某些藥物可能會影響透析效果或增加不良反應的發(fā)生風險。定期復查各項指標