2型糖尿病伴有昏迷個(gè)案護(hù)理一、前言糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。2型糖尿病作為糖尿病的主要類型，若血糖控制不佳，極易引發(fā)各種急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。糖尿病昏迷是2型糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急、病情兇險(xiǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員迅速準(zhǔn)確地評(píng)估病情并采取有效的護(hù)理措施。通過對(duì)這例2型糖尿病伴有昏迷患者的護(hù)理查房，我們可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該類患者的護(hù)理水平，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“口渴、多飲、多食、多尿10年，意識(shí)不清1天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多食、多尿癥狀，當(dāng)時(shí)測(cè)空腹血糖12.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，一直口服降糖藥物治療，血糖控制情況不佳。1天前患者家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，急送我院急診。入院時(shí)患者昏迷，體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖礁稍?，皮膚彈性差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。急查血糖38.5mmol/L，血酮體（+），尿酮體（+++），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。初步診斷為“2型糖尿病伴糖尿病酮癥酸中毒昏迷”。三、護(hù)理評(píng)估1.病情評(píng)估-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15-30分鐘測(cè)量一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐簳r(shí)血壓150/90mmHg，脈搏102次/分，呼吸22次/分，隨著治療的進(jìn)行，生命體征逐漸趨于平穩(wěn)。-觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確記錄評(píng)分結(jié)果。患者入院時(shí)昏迷，GCS評(píng)分6分，經(jīng)過積極治療和護(hù)理，意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分逐漸升高。-觀察患者的瞳孔變化，包括大小、形狀、對(duì)光反射等，每1-2小時(shí)檢查一次?；颊唠p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，隨著病情好轉(zhuǎn)，對(duì)光反射逐漸靈敏。2.血糖監(jiān)測(cè)-采用血糖儀每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次指尖血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量?；颊呷朐簳r(shí)血糖38.5mmol/L，經(jīng)過胰島素靜脈泵入治療后，血糖逐漸下降，在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，確保血糖平穩(wěn)控制。-同時(shí)，密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。在血糖下降過程中，患者曾出現(xiàn)過一次低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為心慌、出汗，立即給予口服葡萄糖溶液后癥狀緩解。3.酮體監(jiān)測(cè)-定期檢測(cè)血酮體和尿酮體，了解酮癥酸中毒的糾正情況。患者入院時(shí)血酮體（+），尿酮體（+++），經(jīng)過補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注等治療后，血酮體和尿酮體逐漸轉(zhuǎn)陰。-觀察患者呼出氣體是否有爛蘋果味，這是酮癥酸中毒的典型表現(xiàn)之一。在護(hù)理過程中，注意到患者呼出氣體有明顯的爛蘋果味，隨著病情好轉(zhuǎn)，氣味逐漸減輕。4.液體出入量評(píng)估-準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入量，包括尿量、嘔吐物量、大便量、補(bǔ)液量等?；颊呷朐簳r(shí)處于昏迷狀態(tài)，尿量較多，通過留置導(dǎo)尿管準(zhǔn)確記錄尿量。在補(bǔ)液過程中，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，根據(jù)患者的出入量情況及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，維持水、電解質(zhì)平衡。-觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度等，判斷患者脫水情況。患者入院時(shí)口唇干燥，皮膚彈性差，提示存在脫水。經(jīng)過補(bǔ)液治療后，皮膚彈性逐漸恢復(fù)，口唇濕潤(rùn)。5.心理社會(huì)評(píng)估-患者昏迷，無法表達(dá)自己的感受，但家屬表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。與家屬進(jìn)行溝通，了解他們對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理需求，給予心理支持和安慰。向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)展過程和治療措施，增強(qiáng)其信心。-了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持系統(tǒng)，評(píng)估患者在治療過程中可能面臨的困難?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，子女在外地工作，主要依靠老伴照顧。針對(duì)這種情況，協(xié)助家屬聯(lián)系社會(huì)救助資源，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四、護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致腦功能障礙有關(guān)2.體液不足與糖尿病酮癥酸中毒引起的脫水有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病代謝紊亂有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：低血糖、高滲高血糖綜合征、感染等五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分提高至12分以上。-患者脫水癥狀得到糾正，生命體征平穩(wěn)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡恢復(fù)正常。-患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血糖控制在合理范圍內(nèi)。-患者不發(fā)生低血糖、高滲高血糖綜合征、感染等并發(fā)癥。2.護(hù)理措施-病情觀察-專人護(hù)理，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。-準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入量，包括尿量、嘔吐物量、大便量、補(bǔ)液量等，為治療提供依據(jù)。-補(bǔ)液護(hù)理-迅速建立兩條靜脈通路，一條用于輸注胰島素，另一條用于補(bǔ)充液體。先給予生理鹽水快速靜脈滴注，在1-2小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml，以糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。-根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度，在患者血壓穩(wěn)定后，可適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度。在補(bǔ)液過程中，密切觀察患者有無呼吸困難、肺水腫等并發(fā)癥，若出現(xiàn)異常及時(shí)處理。-胰島素治療護(hù)理-采用小劑量胰島素靜脈滴注的方法，將胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，劑量根據(jù)血糖水平調(diào)整。一般按0.1U/（kg·h）的速度輸入，使血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L。-每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，確保血糖平穩(wěn)下降。在胰島素治療過程中，注意觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。-酮體監(jiān)測(cè)-定期檢測(cè)血酮體和尿酮體，了解酮癥酸中毒的糾正情況。每2-4小時(shí)檢測(cè)一次血酮體，每4-6小時(shí)檢測(cè)一次尿酮體。-觀察患者呼出氣體是否有爛蘋果味，若氣味逐漸減輕，提示病情好轉(zhuǎn)。-營(yíng)養(yǎng)支持-患者昏迷期間，通過鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持。選擇高熱量、高蛋白、高維生素的鼻飼液，如能全力、瑞素等，按照患者的營(yíng)養(yǎng)需求計(jì)算鼻飼量，一般每天1500-2000ml。-鼻飼時(shí)注意抬高床頭30°-45°，防止誤吸。鼻飼前后用溫開水沖洗胃管，保持胃管通暢。-口腔護(hù)理-每天進(jìn)行2-3次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及牙齦，動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。-觀察患者口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況，如有異常及時(shí)處理。-皮膚護(hù)理-定時(shí)為患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，防止壓瘡發(fā)生。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單。-觀察患者皮膚有無破損、受壓部位有無發(fā)紅等情況，如有異常及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如使用氣墊床、減壓貼等。-心理護(hù)理-患者昏迷，家屬焦慮、緊張，主動(dòng)與家屬溝通，介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，安慰家屬，緩解其緊張情緒。-鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助翻身、拍背等，增強(qiáng)家屬的信心。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.低血糖-密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等。一旦發(fā)現(xiàn)，立即給予口服葡萄糖溶液或靜脈推注50%葡萄糖注射液40-60ml，以糾正低血糖。-調(diào)整胰島素劑量時(shí)，注意避免胰島素過量導(dǎo)致低血糖。在血糖接近正常范圍時(shí)，適當(dāng)減少胰島素用量，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。2.高滲高血糖綜合征-觀察患者有無口渴、多尿、乏力、嗜睡等癥狀，若出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、脫水征明顯等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕高滲高血糖綜合征的發(fā)生。-嚴(yán)格控制血糖，避免血糖波動(dòng)過大。在補(bǔ)液過程中，注意補(bǔ)充適量的水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。3.感染-加強(qiáng)病房管理，保持病房清潔、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止交叉感染。-密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、傷口紅腫疼痛等感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和留置導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防肺部感染、皮膚感染和泌尿系統(tǒng)感染。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬講解2型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓他們了解疾病的基本知識(shí)，提高自我管理能力。-強(qiáng)調(diào)糖尿病酮癥酸中毒的誘因、癥狀及預(yù)防措施，如感染、飲食不當(dāng)、胰島素治療中斷等，讓患者及家屬能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。2.飲食教育-指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需熱量。-強(qiáng)調(diào)飲食均衡，主食粗細(xì)搭配，增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。減少高脂肪、高糖、高鹽食物的攝入，如油炸食品、甜品、腌制食品等。-定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食，可少食多餐?？刂骑嬍车耐瑫r(shí)，注意補(bǔ)充足夠的水分，每天飲水量不少于1500-2000ml。3.運(yùn)動(dòng)教育-根據(jù)患者的身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少運(yùn)動(dòng)150分鐘。-運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)左右，避免空腹運(yùn)動(dòng)，防止低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過程中注意監(jiān)測(cè)血糖，如出現(xiàn)頭暈、心慌等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并休息。4.藥物治療教育-向患者及家屬講解降糖藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，讓他們了解藥物治療的重要性，提高服藥依從性。-強(qiáng)調(diào)胰島素治療的注意事項(xiàng)，如胰島素的保存方法、注射部位的選擇、注射時(shí)間等。指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆或胰島素泵，確保胰島素劑量準(zhǔn)確。5.血糖監(jiān)測(cè)教育-教會(huì)患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，包括采血方法、血糖儀的操作步驟等。-指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整治療方案。一般建議患者每周至少監(jiān)測(cè)血糖3-5次，包括空腹血糖、餐后血糖等。6.自我管理教育-鼓勵(lì)患者及家屬積極參與糖尿病的自我管理，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化，如血糖、血壓、體重等。-指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，規(guī)律作息，避免熬夜。保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。-定期復(fù)診，讓醫(yī)生了解患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。告知患者復(fù)診時(shí)攜帶近期的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、病歷等資料。八、總結(jié)通過對(duì)這例2型糖尿病伴有昏迷患者的護(hù)理，我們深刻認(rèn)識(shí)到糖尿病酮癥酸中毒昏迷的嚴(yán)重性和護(hù)理工作的重要性。在護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，包括補(bǔ)液、胰島素治療、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等，使患者的病情得到了有效控制，意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。同時(shí)，我們還對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育，提高了他們對(duì)疾病的認(rèn)知程度和自我管理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)