400,0005.0million250,000每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)年死亡率U.S.580,0006.5million300,000EuropeCongestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

WilkersonGroupSurvey,1998.心衰是全球性心血管病的挑戰(zhàn)中國成人患病率為:0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為585萬

心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-6EnglishM,MastreamM.Congestiveheartfailure:publicandprivateburden.CritCareNursQ.1995;18:1-6.心衰是21世紀心血管醫(yī)生的最大挑戰(zhàn)50%的患者合并3種或以上疾病平均服用6種藥物78%每年至少住院兩次僅有10%的患者能夠完全依從每年的處方治療方案1/3的患者從未接受過正規(guī)的心衰處方慢性收縮性心衰的藥物治療

推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑(Ⅰ，A)3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.血管緊張素受體阻滯劑（ARB）(ⅠA)5.伊伐布雷定

用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，

替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb，C)推薦應(yīng)用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級

可改善癥狀并可長期應(yīng)用1.地高辛(Ⅱb，B)2.利尿劑（Ⅰ,C）

可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。

新指南認為可能有害

而不予推薦的藥物

1.噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化；2.大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；3.非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；4.ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。國際循證研究的其它藥物

治療心衰無陽性結(jié)果松弛素，Relaxin血管加壓素受體拮抗劑，Tolvaptan腺苷受體拮抗劑，Rolofyline促紅細胞生成素，EPO重組人紐蘭格林，RecombinantHumanNeuregulin內(nèi)皮素受體拮抗劑，ERB精氨酸加壓素受體拮抗劑，AVP腎上腺髓質(zhì)素，ADM腎素抑制劑（阿利吉倫）ACC.13.2013.3.10舊金山報告中性結(jié)果哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟科教授，新英格蘭雜志副主編托尼教授說自2001年MRA拮抗劑試驗陽性結(jié)果發(fā)表以來至今藥物治療無進展（2013.7.13Beijing)lCZ696突破心衰治療瓶頸亟需新型的抗心衰藥物心力衰竭治療策略發(fā)生三大改變干預(yù)時間改變干預(yù)時間提前，由治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防用藥原則改變由傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管，轉(zhuǎn)變?yōu)橐员４嫘募淞?、減輕癥狀，延緩疾病進展，提高生活質(zhì)量為目的治療方案治療方式改變由單靶點治療藥物向多靶點治療藥物轉(zhuǎn)變；由單藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N治療方式相結(jié)合8心力衰竭治療的新方式藥物治療：1.拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌活性2.新型變性肌力藥物非藥物治療：1.心臟再同步化治療2.干細胞移植3.左室輔助裝置4.心臟埋藏式復(fù)律除顫器5.心臟移植6.神經(jīng)刺激器.。。。。。。。作為一種終末期心衰的治療方式，心臟移植主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。術(shù)后患者5年存活率已顯著提高，可達70%-80%。非藥物治療----心臟移植心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

心臟再同步治療充血性心力衰竭應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動能衰竭進行性加重，

近20年來，心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑.CRT治療充血性心力衰機制增加左室充盈時間減輕室間隔運動障礙減少二尖瓣返流…….2013ESC/ACC/AHAGuidelines在2013年ESC指南中QRS≧150ms伴左束支傳導(dǎo)阻滯為Ia類適應(yīng)癥，QRS波時限120-150ms伴左束支為Ib類適應(yīng)癥，說明QRS波時限在CRT適應(yīng)癥中的地位越來越高，且對其時限要求更加嚴格。主要內(nèi)容一、患者評估及篩選二、CRT植入技術(shù)三、CRT術(shù)后隨訪程控四、CRT無反應(yīng)的處理五、展望一、患者評估及篩選ShahRM等對RethinQ、LESSER-EARTH、NARROW-CRT和EchoCRT四項研究數(shù)據(jù)進行薈萃分析，旨在進一步探討CRT對窄QRS波伴機械不同步的心衰患者預(yù)后影響。ShahRM,etal.Europace(2015)17,267–273.CRT對窄QRS波伴機械不同步心衰患者預(yù)后影響一、患者評估及篩選ShahRM,etal.Europace(2015)17,267–273.結(jié)論：窄QRS波伴機械不同步心衰患者并不能從CRT治療中獲益，甚至可能出現(xiàn)死亡率增加！一、患者評估及篩選ShahRM,etal.Europace(2015)17,267–273.QRS時限是否越寬越好？一、患者評估及篩選SassoneB,etal.AmJCardiol.2015,115(2):214-9.QRS時限對CRT療效的影響SassoneB等對QRS時限與CRT反應(yīng)的關(guān)系作了進一步探討。一、患者評估及篩選SassoneB,etal.AmJCardiol.2015,115(2):214-9.QRS時限對CRT療效的影響非LBBB患者：QRS時限與CRT反應(yīng)間無明確相關(guān)性LBBB患者：QRS時限與CRT反應(yīng)間存在“U”形相關(guān)一、患者評估及篩選SassoneB,etal.AmJCardiol.2015,115(2):214-9.QRS時限對CRT療效的影響切點值：178ms陽性預(yù)測值：74%陰性預(yù)測值：73%QRS時限大于178ms，CRT無反應(yīng)率增加！一、患者評估及篩選SassoneB,etal.AmJCardiol.2015,115(2):214-9.QRS時限對CRT療效的影響不良事件：死亡、心衰住院、室性心律失常P=0.049QRS<178ms組不良事件發(fā)生率低于178ms以上組！一、患者評估及篩選GaspariniM,etal.AmJCardiol.AmHeartJ2014;167:203-209.e1QRS時限對CRT療效的影響GaspariniM等對3,319例CRT患者隨訪10年資料進行分析，旨在探討QRS時限對CRT術(shù)后患者絕對生存率的影響。一、患者評估及篩選GaspariniM,etal.AmJCardiol.AmHeartJ2014;167:203-209.e1QRS時限對CRT療效的影響P<.001P<.001QRS時限≥200ms組，其CRT術(shù)后總體死亡率和心源性死亡率均高于200ms以下組！一、患者評估及篩選GaspariniM,etal.AmJCardiol.AmHeartJ2014;167:203-209.e1QRS時限對CRT療效的影響QRS時限≥200ms患者CRT術(shù)后死亡率明顯增加！一、患者評估及篩選

傳統(tǒng)LBBB診斷標準：QRS時限≥120ms；V5、V6導(dǎo)聯(lián)無q波，呈寬大、頂端粗鈍的R波；V1導(dǎo)聯(lián)呈寬而深的rS或QS波。

“真性”LBBB診斷標準：V1、V2導(dǎo)聯(lián)負向波為主(QS或rS)；I、aVL、V1、V2、V5、V6六個導(dǎo)聯(lián)中至少2個導(dǎo)聯(lián)QRS波中間有切跡或粗鈍；QRS時限男性≥140ms、女性≥130ms。一、患者評估及篩選一、患者評估及篩選“真性”LBBB對CRT療效的影響AnderssonLG等探討了通過心臟磁共振顯像評價的“真性”LBBB和傳統(tǒng)LBBB患者機械不同步情況！AnderssonLG,etal.AmHeartJ2013;165:956-63.一、患者評估及篩選“真性”LBBB對CRT療效的影響AnderssonLG,etal.AmHeartJ2013;165:956-63.210±137ms122±102ms100±86ms一、患者評估及篩選“真性”LBBB對CRT療效的影響AnderssonLG,etal.AmHeartJ2013;165:956-63.結(jié)論：“真性”LBBB患者機械失同步較傳統(tǒng)LBBB患者更明顯傳統(tǒng)LBBB患者機械失同步與非LBBB患者無顯著差異摘要：目的探討心電圖QRS時限和形態(tài)對心臟再同步治療（CRT）效果的影響。方法入選安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科2009年1月至2014年6月植入CRT/D裝置的患者，依據(jù)術(shù)前心電圖QRS時限將患者分為輕度延長（120~149ms）組、中度延長（150~179ms）組和重度延長（≥180ms）組，比較三組患者CRT反應(yīng)情況；依據(jù)左束支阻滯（LBBB）診斷新標準，將患者分為真性LBBB組和假性LBBB組，比較兩組患者CRT反應(yīng)情況。結(jié)果共272例患者資料納入分析，結(jié)果顯示QRS時限中（62.8%）、重度（54.3%）延長組CRT反應(yīng)率優(yōu)于輕度（49.6%）延長組；真性LBBB組CRT反應(yīng)率優(yōu)于假性LBBB組（64.3%vs.52.9%）；多因素分析顯示寬QRS波和真性LBBB與CRT反應(yīng)率增加有關(guān)。結(jié)論QRS時限中、重度延長組患者CRT反應(yīng)率優(yōu)于輕度延長組，而中度和重度延長組患者間CRT反應(yīng)率無明顯差別；真性LBBB組CRT反應(yīng)率優(yōu)于假性LBBB組。

劉志泉陳康玉嚴激等QRS時限和形態(tài)對心臟再同步治療效果的影響

臨床心血管病雜志2015.8QRS時限和形態(tài)對心臟再同步治療效果的影響一、患者評估及篩選術(shù)前有效性評估：（1）CRT反應(yīng)積分預(yù)測CRT有效性；（2）PET-CT評價心肌瘢痕；（3）心肌纖維化指標評價預(yù)測CRT療效。（1）（2）（3）高度心室起搏依賴伴EF降低的CRT治療一、患者評估及篩選病例患者女性，71歲，2014年3月6日系“暈厥20天”入住某醫(yī)院，診斷III度AVB；超聲檢查結(jié)果：LAD38mm；LVDD56mm；IVSD9mm；LVEF64%于2014年3月11日植入DDD起搏器。植入起搏40天后，患者感心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，于2014年4月20日再次住院，經(jīng)過10天改善心衰治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，且有加重趨勢，2014.5.1轉(zhuǎn)入我院。住院第二天患者再發(fā)暈厥，當(dāng)時心電圖如下:體外直流電除顫后起搏信號后無QRS波提高起搏電壓比較2次超聲日期LV(mm)LA(mm)LVEFTRMRSPAP(mmHg)2.19563864%---少許---5.23704536%---輕-中度31治療方案選擇患者于2014.6.12升級為CRT-D，拔除原有心室導(dǎo)線病例患者CRT-D術(shù)后胸悶癥狀明顯改善

EKG術(shù)后11天復(fù)查超聲LAD38mm；LVDD64mm；IVSD9mm；LVEF40%日期LV(mm)LA(mm)LVEFTRMRSPAP(mmHg)6.23644340%---輕中度335.23704536%---輕中度31dateLV(mm)LA(mm)LVEFTRMRSPAP(mmHg)5.23704536%---Mildtomoderate336.23644340%---Mildtomoderate317.10604240%---Mildtomoderate30升級前后超聲結(jié)果BLOCKHF研究

前瞻性、多中心、隨機對照、雙盲臨床研究目的：評價右室心尖部起搏和雙室起搏對心室起搏依賴的輕中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III級）患者的預(yù)后差別入選691例患者，75%男性植入CRT后30-60天調(diào)整藥物，右室起搏隨機分為兩組：雙室和右室起搏組，平均隨訪36個月BLOCKHF關(guān)鍵入選/排除標準1,242入選標準 I類或IIa類起搏適應(yīng)癥

AVblock,特別是II度或III度傳導(dǎo)阻滯癥狀類似起搏器綜合征的1度房室傳導(dǎo)阻滯100次起搏時有明確的文氏或PR間期大于300ms LVEF

50% NYHAClassI,II,orIII排除標準 CRT適應(yīng)癥

瓣膜病變或有瓣膜更換或修補的適應(yīng)癥

不穩(wěn)定性心絞痛、急性心梗、CABG或30天內(nèi)行PCI術(shù)1CurtisAB,etal.NEnglJMed.2013;368:1585-1593.2BLOCKHFCLINICALSTUDYClinicalstudyinformation.ManualDocumentNumber:M955759A001.See.BLOCKHF研究BLOCKHF研究植入CRT-P或CRT-D優(yōu)化的藥物治療(RV起搏30-60天后）691位1:1隨機分組治療組349位雙室起搏對照組342位右室起搏每3個月電話隨訪，每6個月超聲隨訪每3個月電話隨訪，每6個月超聲隨訪一級終點（聯(lián)合）：全原因死亡率需靜脈注射治療的急性心衰事件LVESVI增加15%設(shè)計一級聯(lián)合終點事件下降27%27%BLOCKHF研究死亡和心衰相關(guān)事件下降26%26%BLOCKHF研究各亞組分析均顯示雙室起搏獲益明顯BLOCKHF研究各亞組分析均顯示雙室起搏獲益明顯BLOCKHF研究BLOCKHF結(jié)論對房室傳導(dǎo)阻滯伴心功能減退NYHAI/II/III的患者，雙室起搏優(yōu)于傳統(tǒng)右室起搏BLOCKHF研究左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)分析Circulation2015online結(jié)論：LVESVI是BLOCKHF患者群顯著的死亡和發(fā)病的預(yù)測因素。對AVB并收縮功能不全的患者，雙室起搏改善心臟結(jié)構(gòu)和功能項目三度房室傳導(dǎo)阻滯（n=46）男性比例（%）28（60.9）年齡（歲）62.0±14.2缺血性心肌病比例（%）5（10.9）QRS時限（ms）129.3±31.2LA（mm）42.9±6.4LVEDD（mm）59.9±5.4LVEF（%）45.9±13.5SPAP（mmHg）48.3±10.0

隨訪時間12個月我科臨床觀察我科臨床觀察

LADPASPLVEDDLVEFCRTandAF2025/8/11個體化方案

我院117例心衰合并房顫患者，行CRT。隨訪情況：

13例在術(shù)后自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，1例因發(fā)作房撲在外院誤認為室速，電轉(zhuǎn)復(fù)后為竇性心律。1例誤放電轉(zhuǎn)為竇性心律。

14例陣發(fā)性房顫患者術(shù)后未再出現(xiàn)房顫發(fā)作。

33例房室結(jié)消融+CRT532025/8/11CASE1患者，女性，64歲，因反復(fù)勞累后胸悶、氣促、乏力7年，加重2年入院。近2年，每年住院治3～4次。BP90/60mmHg，頸靜脈充盈，雙下肺少量濕羅音，心率85次/分，節(jié)律絕對不齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下4F，雙下肢水腫。542025/8/1155UCG

X-ray2025/8/11562025/8/11術(shù)前/后超聲檢查比較術(shù)前術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后1年LA(mm)58504444LV(mm)65505448LVEF32%45.6%52%59%572025/8/11術(shù)后X線胸片58術(shù)前﹙心胸比率0.63﹚術(shù)后3月﹙心胸比率0.60﹚術(shù)后6月﹙心胸比率0.54﹚2025/8/11術(shù)前術(shù)后CASE22025/8/11

CASE3優(yōu)化程控參數(shù)----AMS自動模式轉(zhuǎn)換；DDT觸發(fā)由DDD/R自動轉(zhuǎn)換為DDI/R；

AMS基本頻率：模式轉(zhuǎn)換時，有一個可分開程控的起搏頻率；

目的:用增加的心室起搏頻率以補償心房功能喪失；

增加的心室起搏頻率能最大程度減少快的、不規(guī)則的心室傳導(dǎo)，促進雙室起搏。

2025/8/11CASE4

快心室率的患者無法保證合適的雙室起搏比例，常出現(xiàn)融合或假性融合波、左室電極存在失奪獲、閾值改變等而出現(xiàn)陽極奪獲，會影響CRT的療效；其次，有可能增加不恰當(dāng)電擊的風(fēng)險，增加心衰住院率乃至死亡率。CASE4房室結(jié)消融術(shù)則使得房顫患者能夠確保其雙室起搏近100%，有效提高CRT的反應(yīng)，降低誤放電的風(fēng)險2025/8/1163CONFIDENTIAL-InternalUseOnlyCRT植入患者預(yù)計起搏>95%預(yù)計起搏<95%預(yù)計起搏>95%合理藥物控制合理藥物控制永久性房顫持續(xù)性房顫陣發(fā)性房顫合理藥物控制術(shù)中行房室結(jié)消融術(shù)中房室結(jié)消融藥物控制術(shù)后3月若起搏<95%房室結(jié)消融藥物控制術(shù)前肺靜脈電隔離預(yù)計起搏<95%新發(fā)或者既往的房顫病史1、心房<50mm2、NYHAII-III3、房顫病程半年藥物控制心衰合并房顫的CRT策略2025/8/11CRT內(nèi)容一、患者評估及篩選二、CRT植入技術(shù)三、CRT術(shù)后隨訪程控四、CRT無反應(yīng)的處理五、展望SteerableEPSAmplaze造影導(dǎo)管插管左室電極導(dǎo)線直接植入技術(shù)存在Thebesian瓣，反復(fù)嘗試，無法行靜脈造影根據(jù)經(jīng)驗，直接將電極導(dǎo)線沿冠狀靜脈走向向前推送左室電極導(dǎo)線較順利達到靶靜脈房間隔穿刺放置左室導(dǎo)線2014.8.13在國內(nèi)首次采用室間隔穿刺的方法植入CRT左室心內(nèi)膜導(dǎo)線，該技術(shù)在國際上亦鮮有報道。心外膜電極植入

嚴激.《心力衰竭心臟再同步化治療》.安徽科技出版社.2011.8.左室電極導(dǎo)線植入可能的障礙

1.冠狀動脈造影延遲顯像，可示CS開口2.導(dǎo)絲的應(yīng)用—親水性、超滑、同軸性3.深插指引導(dǎo)管技術(shù)，增加后座力—靜脈扭曲4.球囊擴張技術(shù)-狹窄靜脈/5.支架固定術(shù)－反復(fù)脫位6.球囊擴張術(shù)和微導(dǎo)管的聯(lián)合使用7.雙導(dǎo)絲、多導(dǎo)絲和逆向?qū)Ыz技術(shù)8.錨定術(shù)9.跳躍術(shù)——通過Vieussens瓣—PCI技術(shù)

CRT操作技術(shù)教程光盤CRT內(nèi)容一、患者評估及篩選二、CRT植入技術(shù)三、CRT術(shù)后隨訪程控四、CRT無反應(yīng)的處理五、展望在國內(nèi)率先開展“心室間激動延遲法、實時三維超聲法”等優(yōu)化參數(shù)的技術(shù)，實現(xiàn)CRT功能的最大化。心室間激動延遲優(yōu)化法實時三維超聲優(yōu)化法術(shù)后優(yōu)化程控HeartFailureMonitoring

ThoracicImpedanceRemoteSystemHindricksG等探討了遠程家庭監(jiān)護系統(tǒng)對于心衰患者植入ICD/CRT-D術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)心功能惡化和采取及時處理措施的臨床價值！HindricksG,etal.Lancet2014;384:583–90.遠程隨訪HindricksG,etal.Lancet2014;384:583–90.在包括全因死亡、心衰住院等在內(nèi)的臨床綜合評分發(fā)生率方面，遠程家庭監(jiān)護系統(tǒng)要低于對照組。遠程隨訪HindricksG,etal.Lancet2014;384:583–90.HR=0·36(0.17–0.74)log-rankp=0.004生存率方面：遠程家庭監(jiān)護組亦明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)方式隨訪的患者。遠程隨訪結(jié)論：遠程家庭監(jiān)護系統(tǒng)可顯著改善心衰患者CRT/CRTD植入術(shù)后臨床預(yù)后。CRT內(nèi)容一、患者評估及篩選二、CRT植入技術(shù)三、CRT術(shù)后隨訪程控四、CRT無反應(yīng)的處理五、展望如何減少CRT無反應(yīng)篩選合適的CRT治療患者放置最佳靜脈保證100%雙心室起搏術(shù)后參數(shù)優(yōu)化繼續(xù)合理用藥CRT-P/D起搏比例的影響因素ChengA等通過對32,844例CRT患者資料的分析，旨在探討影響CRT-P/D起搏比例的因素。ChengA,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:884-888.ChengA,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:884-888.導(dǎo)致CRT起搏比例降低最常見的因素：房速/房顫、室早和心室感知異常。CRT-P/D起搏比例的影響因素心衰合并房顫心衰合并房顫患者CRT無反應(yīng)處理：室率控制β受體阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等房室結(jié)消融節(jié)律控制環(huán)肺靜脈消融

2014.5.22在國內(nèi)率先將射頻消融技術(shù)應(yīng)用于CRT無反應(yīng)患者。射頻消融治療CRT術(shù)后心房顫動射頻消融室早對CRT無反應(yīng)的改善作用LakkireddyD等首次探討了射頻消融室早對CRT無反應(yīng)的改善作用。LakkireddyD,etal.JAmCollCardiol2012;60:1531–9.射頻消融室早對CRT無反應(yīng)的改善作用LakkireddyD,etal.JAmCollCardiol2012;60:1531–9.隨室早負荷增加，射頻消融效果隨之增加！結(jié)果顯示：CRT術(shù)后無反應(yīng)合并頻發(fā)室早的患者射頻消融術(shù)后LVEF明顯增加，而左心室大小明顯降低。我們中心相關(guān)臨床實踐5例患者，室早負荷大于10%4例成功消融，隨訪12個月無復(fù)發(fā)蘇浩,嚴激,等.臨床心電學(xué)雜志.2014,23(3):8-12.蘇浩,嚴激,等.臨床心電學(xué)雜志.2014,23(3):8-12.我們中心相關(guān)臨床實踐CRT內(nèi)容一、患者評估及篩選二、CRT植入技術(shù)三、CRT術(shù)后隨訪程控四、CRT無反應(yīng)的處理五、展望新技術(shù)的應(yīng)用---心力衰竭監(jiān)測OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測提前兩周預(yù)測心衰的發(fā)作，除顫能量35J6.0年使用壽命1充電時間7.1-9.0秒2擁有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性心衰惡化肺部充血胸腔內(nèi)阻抗下降左室四極導(dǎo)線2009年歐洲CEMark2011年美國FDA2013年9月中國上市2012EHRA/HRSCRT植入及隨訪專家共識1指出：四極導(dǎo)線可以：降低長期左室起搏閾值最小化PNS降低左室導(dǎo)線脫位風(fēng)險并且潛在的提高CRT有反應(yīng)率1.DaubertetalEHRA/HRSStatementonCardiacResynchronizationTherapyHeartRhythm,Vol9,No9,September2012左室四級導(dǎo)線

EnhancedVectSelect?providing10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet?1458QleadVectorDescriptionCathodeAnodeVector1DistalTiptoMid2D1M2Vector2DistalTiptoProximal4D1P4Vector3DistalTiptoRVcoilD1RVCoilVector4Mid2toProximal4M2P4Vector5Mid2toRVcoilM2RVCoilVector6Mid3toMid2M3M2Vector7Mid3toProximal4M3P4Vector8Mid3toRVCoilM3RVCoilVector9Proximal4toMid2P4M2Vector10Proximal4toRVCoilP4RVCoil在國內(nèi)率先開展CRT左心室四級導(dǎo)線技術(shù)，減少并發(fā)癥、提高療效，并在全國30余家醫(yī)院推廣。左室四極導(dǎo)線的應(yīng)用實現(xiàn)了左室多位點起搏，相較于放置多根左室導(dǎo)線實現(xiàn)多位點起搏而言，四極導(dǎo)線+新型CRT裝置在治療理念上實現(xiàn)了突破。左室多位點起搏1.調(diào)整左室電極組合向量，使電流回路盡可能分離（例如D1-M2或者P4-RV），找到可以接受的左室起搏閾值和PNS位點；2.首先程控起搏左室電極頭D1-M2（LV1)，然后起搏電極中段M3-P4(LV2)；3.在LV1和LV2起搏之間，設(shè)置5ms延遲；4.在LV2和RV起搏之間，設(shè)置5ms延遲。依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進行的起搏程控：左室多位點起搏依據(jù)電學(xué)傳導(dǎo)進行的起搏程控：1.運行RV-LV傳導(dǎo)時間測量，通過右室電極感知判斷左室Quartet電極傳導(dǎo)到右室的最長時間和最短時間；2.分別使用最長時間傳導(dǎo)向量和最短時間傳導(dǎo)向量，測試起搏閾值和PNS，得到可行的起搏向量；3.首先使用最長傳導(dǎo)時間的向量做為陰極起搏（LV1)，然后用最短傳導(dǎo)時間的向量做為陰極起搏（LV2)；4.在LV1和LV2起搏之間設(shè)置一個5ms延遲；5.在LV2和RV起搏之間設(shè)置一個5ms延遲；左室多位點起搏相關(guān)研究RinaldiCA等研究顯示，左室多位點起搏（MSLV）較傳統(tǒng)雙心室起搏（BiV）更顯著改善左心室同步性。A：Ts-SD，B：early-to-latesegmentdelayRinaldiCAetal,JournalofCardiacFailureVol.19No.112013.左室多位點起搏相關(guān)研究ThibaultB等研究顯示，左室多位點起搏（MSLV）較傳統(tǒng)雙心室起搏（BiV）更顯著改善左心室血流動力學(xué)（LVdP/dtmax）。ThibaultBetal,Europace.2013Jul;15(7):984-91.MPP最新臨床研究結(jié)果來自意大利的回顧性研究，使用壓力-容積環(huán)測試代表患者急性血流動力學(xué)變化，驗證在左室四極導(dǎo)線最佳起搏配置的基礎(chǔ)上，左室多位點起搏（MPP）是否增加患者CRT獲益PapponeC,etal.HRS2014Abstract.結(jié)論：MPP可以在左室四極導(dǎo)線最佳起搏配置的基礎(chǔ)上進一步提高CRT植入患者血流動力學(xué)的改善，且此改善與患者QRS時限是否長于150ms、導(dǎo)線植入部位是否在側(cè)壁無關(guān)n=44MPP最新臨床研究結(jié)果ZanonFetal.

HRS2014Abstract.來自意大利的臨床，12例患者其中：11例男性6例LBBB6例缺血性心肌病將四極導(dǎo)線植入激動最為延遲的靶靜脈，使用激動最延遲部位的電極起搏評價起搏前后的dP/dt改善及MPP是否進一步提高改善結(jié)論：將四極導(dǎo)線植入優(yōu)化（最延遲激動）部位可以最大程度的改善患者心肌收縮力，MPP可以進一步提高心肌收縮力13%2015.10.06國內(nèi)率先MPP的臨床應(yīng)用CRT的生理性起搏模式

DDD中的MVPCRT中的AdaptivCRTAdaptivCRT功能：1.適應(yīng)性單LV起搏：融合右室自身傳導(dǎo)，減少不必要右室起搏1。2.適應(yīng)性BiV同步起搏：每分鐘自動調(diào)整AV/VV間期，滿足患者的個性化治療需求2。1Martin,etal..HeartRhythm2012;9:1807-14.2MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.AdaptivCRT的臨床獲益1Martinetal.,HeartRhythm.2012Nov;9(11):1807-14.

2KrumH,etal.AmHeartJ.2012;163:747-752.e1.3SinghJP,etal.PresentationatEuropeanSocietyofCardiologyCongressAugust2012.4BirnieD.etal.,PresentedattheAmericanHeartAssociationScientificSessions2012.Abstract#:116725RandallC.Starling.PresentedatHeartRhythmSocitySessions2014.2014.10.28在國內(nèi)首臺AdptiveCRT裝置在省醫(yī)手術(shù)成功，進一步提高CRT療效，與國外同步。病例1患者女、50歲，因反復(fù)活動后胸悶、氣促7年加重1周入院檢查：竇律、頻發(fā)室早

LEVDD81mmLVEF：35%QRS波150msLBBB患者有植入CRTD的I類適應(yīng)癥，于2014年11月3日植入MedtronicVIVADTBA2D4

一個月的隨訪數(shù)據(jù)：TotalVP=86.6%AdaptiveLVpacing=97.7%AdaptiveBiVorNonadaptiveBiVpacing=2.3%AdaptivCRT優(yōu)化了CRT治療，在大多數(shù)時候都鼓勵自身右室下傳，并同步左室起搏。AdaptivCRT通過自動優(yōu)化CRT設(shè)置，鼓勵自身生理激動，提高CRT的反應(yīng)率.患者：陳XX、男63歲、因活動后氣急5年加重1周入院檢查：竇律、LBBBLEVDD68mmLVEF30%QRS160ms患者符合CRTD的I類適應(yīng)癥，于2014年10月27日植入MedtronicVIVADTBA2D4陳XX五個月的隨訪數(shù)據(jù)：TotalVP=98.6%AdaptiveLVpacing=0%（由于患者房室傳導(dǎo)阻滯）AdaptiveBiVorNonadaptiveBiVpacing=99.9%AdaptiveCRT自動優(yōu)化AV間期值

PAV170msSAV130msVVDealy0ms病例2無導(dǎo)線左室心內(nèi)膜起搏:SELECTLV研究

WirelessLVEndocardialStimulationforCRT:PrimaryresultsoftheSafetyand

PerformanceofElectrodesimplantedintheLeftVentricle(SELECT-LV)Study

VivekY.Reddy,TheMountSinaiHospital,NY,USCRT失敗或無療效靶靜脈解剖異常，電極無法植入左室電極無法達到理想位置右室同時植入感知起搏IPGPM,ICD,均可植入的目標電極超聲能量通過傳送器傳給左室電極將超聲能量轉(zhuǎn)變?yōu)殡姌O電能右室感知3ms后同步起搏VivekY.Reddy,etal,,Late-BreakingClinicalTrialsII,36thAnnualScientificSessionsofHeartRhythmSociety,Abstracts無導(dǎo)線左室心內(nèi)膜起搏:SELECTLV研究：

VivekY.Reddy,TheMountSinaiHospital,NY,US有效性成功34例（97%，1例患者術(shù)中VF，無法繼續(xù)手術(shù)），27例完成1個月隨訪96%能穩(wěn)定進行CRT治療QRS波寬度較自身及RV起搏的寬度分別縮短了36.8和52.7ms。安全性：并發(fā)癥分為四組植入相關(guān)(5,15%)

植入以及器械相關(guān)(1,3%),無關(guān)(1,3%)無法確定(3例，9%；其中包括一例術(shù)中室顫4天后死亡)該實驗證明超聲介導(dǎo)無導(dǎo)線左室起搏系統(tǒng)（WirelessCardiacStimulation-LV，WiCS-LV）是可行和安全的，可應(yīng)用于CRT植入失敗或無反應(yīng)患者VivekY.Reddy,etal,,Late-BreakingClinicalTrialsII,36thAnnualScientificSessionsofHeartRhythmSociety,AbstractsCRT在全球的發(fā)展突飛猛進2001AHA/ACC及ESCCHF指南未提及CRT2002HRS將其列為IIa類推薦2005AHA/ACC及ESCCHF指南全部將其列為I類強烈推薦適應(yīng)征美國一年的植入量超過15萬臺中國CRT病人數(shù)估算400百萬CHF30%舒張性70%收縮性380萬70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV114萬70%QRS<120ms25%QRS>120ms28萬CRT70%沒有AF20萬CRT30%有AF,8萬雙心室起搏

中國共28萬患者適合CRT治療?。?！中國每年CRT植入2000臺基于上述工作和2011年衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò)直報顯示我院CRT數(shù)量為全國首位2011年榮獲“中國CRT技術(shù)普及突出貢獻獎”2012年作為“慢性心力衰竭再同步化治療的系統(tǒng)優(yōu)化”項目主要完成人，榮獲安徽省科技進步一等獎。2015.10.14國內(nèi)率先植入CCMCCMCRT-DCurrentInvestigationalApproachesSpinalCordStimulation(SCS)SCSgeneratorimplantinabdomenorparaspinousregionwithaleadplacedindorsalepiduralspacebetweenT1-T4VagalNerveStimulation(VNS)VNstimulatorplacedinrightsubpectoralregionwithaleadplacedinRVandVNstimulatingleadtunneledtocervicalvagusregionBaroreflexStimulation(BRS)BaroreflexstimulationgeneratorplacedinrightsubpectoralregionwithbilateralstimulationleadstunneledtothecarotidbaroreceptorregionSCSVNSBRSJCLopshireandDPZipes.CurrCardiolRep(2012)14:593–600SpinalCordStimulation(SCS)非藥物治療-----ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）：心衰患者惡性心律失常的發(fā)生率較高，猝死危險性較高。MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT研究結(jié)果表明ICD降低心衰患者總死亡率及猝死率。指南中明確規(guī)定將ICD作為心衰伴既往或現(xiàn)在有惡性心律失常病史患者的Ⅰ類適應(yīng)證預(yù)防猝死。中度心衰患者，符合適應(yīng)證，預(yù)防性植入ICD是必要的。重度心衰患者的預(yù)期存活時間和生活質(zhì)量不高，不推薦植入ICD。非藥物治療-----ICDCRT-D的臨床應(yīng)用：CRT患者多屬心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)的高危人群，推薦預(yù)防性植入ICD以防止惡性心律事件導(dǎo)致的心臟驟停。另一方面，相當(dāng)一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，而CRT可改善這一部分患者的心功能，逆轉(zhuǎn)心臟重塑，從而可能減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)。COMPANION研究是目前最大的觀察雙室起搏和雙室起搏加ICD對總死亡率和因心衰住院率為復(fù)合終點事件的臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT-P和CRT-D組均能降低全因死亡率和住院率聯(lián)合終點事件的20％（p＜0.01）。其中CRT-P使總死亡率下降了24％，CRT-D使總死亡率下降了43％。ACC/AHA/ESC室性心律失常治療

和心臟性猝死預(yù)防指南ICDI類建議:SCA、VF、血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT