一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，建筑工人，于2025年5月18日因“摔倒后右肩疼痛、活動受限2小時”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。（二）病情描述患者入院前2小時在工地作業(yè)時，不慎從2米高腳手架墜落，右側(cè)肩部先著地，當即出現(xiàn)右肩劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，伴右肩活動受限，無法自主抬舉及旋轉(zhuǎn)，局部迅速出現(xiàn)腫脹、畸形。受傷后患者未自行處理，由工友送至我院急診科就診。入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容，強迫體位（左肩微屈，右手托扶右肘部）。右肩部位可見明顯腫脹，肩峰下空虛，方肩畸形，右側(cè)腋窩可觸及脫位的肱骨頭，Dugas征陽性（將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁）。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。右肩周徑（肩峰下5cm處）為32cm，健側(cè)為28cm，右肩主動及被動活動均明顯受限，前屈＜30°，后伸＜10°，外展＜20°，內(nèi)收＜15°，旋轉(zhuǎn)幾乎無法完成。右側(cè)上肢皮膚感覺正常，橈動脈搏動可觸及，指端血運良好，毛細血管充盈時間＜2秒。影像學檢查：急診行右肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位X線片示：右肩關(guān)節(jié)前脫位，肱骨頭位于喙突下方，未見明顯骨折征象。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.8g/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與右肩關(guān)節(jié)脫位及周圍軟組織損傷有關(guān)?；颊咧髟V右肩疼痛劇烈，視覺模擬評分法（VAS）評分8分，疼痛導致患者活動受限、情緒緊張。（二）組織完整性受損風險與關(guān)節(jié)脫位后局部軟組織損傷、腫脹有關(guān)?；颊哂壹缑黠@腫脹，存在皮膚破損、壓瘡等風險。（三）軀體活動障礙與右肩關(guān)節(jié)脫位、疼痛及制動有關(guān)?；颊哂壹缰鲃蛹氨粍踊顒泳鶉乐厥芟蓿绊懭粘Ｉ钭岳砟芰Α＃ㄋ模┙箲]與意外受傷、擔心預后及治療效果有關(guān)?；颊邽榧彝ブ饕獎趧恿?，擔心受傷后影響工作和家庭生活，表現(xiàn)出情緒緊張、頻繁詢問病情。（五）知識缺乏與對關(guān)節(jié)脫位的治療、康復及預防知識不了解有關(guān)?；颊邔γ撐缓蟮淖o理要點、功能鍛煉方法及注意事項不清楚。（六）潛在并發(fā)癥神經(jīng)血管損傷：肩關(guān)節(jié)脫位可能壓迫或損傷周圍神經(jīng)（如腋神經(jīng)）和血管（如腋動脈），患者目前雖未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷癥狀，但存在潛在風險。關(guān)節(jié)僵硬：脫位后長時間制動易導致關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶粘連，引起關(guān)節(jié)僵硬。習慣性脫位：若治療和康復不當，可能導致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，增加習慣性脫位的風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）患者右肩疼痛得到緩解，VAS評分降至3分以下。右肩腫脹程度減輕，周徑較入院時減少1-2cm。患者焦慮情緒得到改善，能積極配合治療和護理?；颊呒凹覍倭私怅P(guān)節(jié)脫位的基本知識及注意事項。（二）中期目標（入院4-14天）患者右肩制動期間未出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡等并發(fā)癥。在醫(yī)生指導下，患者能逐漸進行右肩的被動功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動度有所改善。未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（三）長期目標（出院后1-3個月）患者右肩關(guān)節(jié)功能基本恢復，前屈＞120°，后伸＞60°，外展＞90°，內(nèi)收＞45°，旋轉(zhuǎn)功能基本正常，能滿足日常生活和工作需求?；颊哒莆沼壹绲闹鲃庸δ苠憻挿椒ǎ軋猿诌M行康復訓練。患者能正確認識疾病，預防習慣性脫位的發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理復位前護理：入院后立即遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，以緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免患肩受壓，可在患側(cè)肘部墊一軟枕，減輕肩部張力。采用分散注意力的方法，如與患者聊天、播放其喜歡的音樂等，減輕疼痛感受。每4小時評估一次患者疼痛程度，記錄VAS評分。復位后護理：患者于入院當天在局部麻醉下行右肩關(guān)節(jié)手法復位術(shù)，復位成功后復查X線片示右肩關(guān)節(jié)對位良好。復位后給予右肩懸吊帶固定，告知患者避免過早活動患肩。復位后6小時再次評估疼痛，VAS評分降至4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予塞來昔布膠囊口服，根據(jù)疼痛程度調(diào)整用藥劑量和頻次。術(shù)后第2天，VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑停用口服止痛藥，改為必要時服用。（二）腫脹護理復位前：受傷后48小時內(nèi)，給予右肩冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次，以減少局部出血和腫脹。觀察腫脹部位的皮膚顏色、溫度及感覺，避免凍傷。復位后：48小時后改為熱敷，用熱毛巾或紅外線燈照射，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。每日測量右肩周徑，記錄腫脹變化情況。復位后第1天，右肩周徑31cm；第3天，周徑29cm，腫脹明顯減輕。（三）體位與制動護理復位后協(xié)助患者將右肩置于內(nèi)收內(nèi)旋位，用懸吊帶將右上肢固定于胸前，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°。告知患者固定的重要性，避免自行拆除懸吊帶或過早活動患肩，防止再次脫位。觀察懸吊帶的松緊度，過松起不到固定作用，過緊可能影響上肢血液循環(huán)。檢查患側(cè)手指的顏色、溫度、感覺及活動情況，若出現(xiàn)手指蒼白、發(fā)紺、麻木、疼痛或活動障礙，及時通知醫(yī)生處理。協(xié)助患者翻身時，保持患肩穩(wěn)定，避免患肩受力。指導患者在日常生活中，如吃飯、穿衣等，使用健側(cè)手完成，避免患側(cè)用力。（四）心理護理主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者解釋右肩關(guān)節(jié)脫位的治療過程、預后及康復方法，用成功案例鼓勵患者，增強其治療信心。與患者家屬溝通，告知家屬多關(guān)心、支持患者，幫助患者緩解心理壓力。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進行功能鍛煉等。入院第2天，與患者交流時發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒有所緩解，能主動詢問康復鍛煉的相關(guān)問題。（五）健康教育入院當天，向患者及家屬發(fā)放關(guān)節(jié)脫位的健康教育手冊，講解關(guān)節(jié)脫位的原因、治療方法、預后及注意事項。用通俗易懂的語言解釋X線片等檢查結(jié)果，讓患者及家屬了解病情。告知患者復位后固定的時間（一般為3周）及期間的注意事項，如避免患肩負重、防止碰撞等。指導患者觀察患側(cè)肢體的血運和感覺，如有異常及時告知醫(yī)護人員。入院第3天，通過提問的方式評估患者及家屬對知識的掌握程度，針對薄弱環(huán)節(jié)進行再次講解?；颊呒凹覍倌苷_描述固定期間的注意事項，對康復鍛煉有初步了解。（六）功能鍛煉指導制動期間（復位后1-3周）：指導患者進行腕關(guān)節(jié)和手指的主動活動，如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等，每日3-4次，每次10-15分鐘，以促進血液循環(huán)，預防手部肌肉萎縮。告知患者避免進行肩關(guān)節(jié)的活動。解除固定后（復位后3周）：協(xié)助患者逐漸進行肩關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉，如前屈、后伸、外展、內(nèi)收等動作，動作要輕柔緩慢，避免用力過猛。開始時每次鍛煉5-10分鐘，每日2-3次，逐漸增加鍛煉時間和強度。鍛煉過程中密切觀察患者反應，如有疼痛加劇應暫停鍛煉，及時通知醫(yī)生。主動功能鍛煉（復位后4周起）：指導患者進行肩關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，如舉臂、梳頭、摸背等動作，以增強肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，恢復關(guān)節(jié)功能。制定個性化的鍛煉計劃，根據(jù)患者恢復情況調(diào)整鍛煉內(nèi)容和強度。（七）并發(fā)癥的預防與護理神經(jīng)血管損傷的預防：密切觀察患者患側(cè)上肢的感覺、運動及血運情況，每日檢查腋神經(jīng)功能（如三角肌的收縮功能和肩部外側(cè)的感覺）。復位后第1天、第3天、第7天分別進行評估，患者未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷癥狀。關(guān)節(jié)僵硬的預防：在制動期間鼓勵患者進行腕關(guān)節(jié)和手指的活動，解除固定后及時指導患者進行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶粘連。定期評估肩關(guān)節(jié)活動度，根據(jù)恢復情況調(diào)整鍛煉計劃。習慣性脫位的預防：向患者強調(diào)康復鍛煉的重要性，指導患者循序漸進地進行鍛煉，避免過早負重和劇烈運動。告知患者在日常生活和工作中注意保護肩關(guān)節(jié)，避免再次受傷。出院前教會患者自我保護的方法，如避免提重物、避免肩部過度外展外旋等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果入院時患者VAS評分8分，復位前口服止痛藥后降至6分；復位后6小時VAS評分4分；復位后第2天降至2分；復位后第3天患者訴疼痛輕微，VAS評分1分。疼痛緩解效果明顯，達到短期目標。（二）腫脹消退效果入院時右肩周徑32cm，復位后第1天31cm，第3天29cm，第7天28.5cm，第14天28cm，與健側(cè)基本一致。腫脹逐漸消退，達到短期和中期目標。（三）焦慮改善情況通過心理護理和健康教育，入院第2天患者焦慮情緒有所緩解，能主動配合治療；入院第5天，患者情緒穩(wěn)定，對康復充滿信心。焦慮情緒得到有效改善，達到短期目標。（四）關(guān)節(jié)功能恢復情況制動期間（1-3周）：患者能按要求進行腕關(guān)節(jié)和手指的主動活動，未出現(xiàn)手部肌肉萎縮。解除固定后（3周后）：第4周評估，右肩前屈60°，后伸30°，外展45°，內(nèi)收30°；第6周評估，前屈90°，后伸45°，外展60°，內(nèi)收40°；第8周評估，前屈120°，后伸60°，外展90°，內(nèi)收45°，旋轉(zhuǎn)功能基本正常。關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，達到中期和長期目標。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間及出院后隨訪3個月，患者未出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬、習慣性脫位等并發(fā)癥。并發(fā)癥預防有效，達到中期和長期目標。（六）知識掌握情況出院時通過問卷調(diào)查，患者及家屬對關(guān)節(jié)脫位的基本知識、康復鍛煉方法及注意事項的掌握程度達到90%以上，達到短期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛和腫脹護理措施及時有效，通過藥物治療、物理降溫、熱敷等方法，快速緩解了患者的疼痛和腫脹，提高了患者的舒適度和配合度。心理護理到位，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒并進行干預，通過溝通和健康教育，增強了患者的治療信心，促進了患者的康復。功能鍛煉指導循序漸進，根據(jù)患者的恢復情況制定個性化的鍛煉計劃，保證了鍛煉的安全性和有效性，促進了關(guān)節(jié)功能的恢復。（二）存在的問題與不足在健康教育方面，雖然患者及家屬掌握了相關(guān)知識，但在實際操作中，部分患者對功能鍛煉的動作要領(lǐng)掌握不夠準確，需要反復指導。對患者出院后的康復鍛煉監(jiān)督不夠到位，患者出院后可能存在鍛煉不規(guī)律或擅自增加鍛煉強度的情況，影響康復效果。與患者的溝通技巧有待提高，在解釋病情和治療方案時，有時過于專業(yè)，患者理解起來有一定難度。（三）改進措施加強功能鍛煉的示范和指導，采用視頻、圖片等直觀的方式向患者展示鍛煉動作，讓患者更易理解和掌握。在患者進行鍛煉時，護士應在旁指導，及時糾正不規(guī)范的動作。