心內(nèi)科病歷書寫范文2025一、一般項目姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[婚姻情況]民族：[所屬民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[患者籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復胸悶、心悸[X]年，加重伴氣促[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約[X]分鐘至[X]小時不等，發(fā)作無明顯規(guī)律，與活動、飲食、情緒等無明顯關(guān)聯(lián)，休息后可自行緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，性質(zhì)同前。[具體時間]前，患者自覺胸悶、心悸癥狀較前加重，發(fā)作頻率增加，且伴有氣促，活動耐力明顯下降，爬[X]層樓梯即感呼吸困難，夜間不能平臥入睡，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、頭暈、黑矇、暈厥等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“冠心?。啃牧λソ?？”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，平時規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”降壓治療，血壓控制情況不詳。否認糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)?。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；少量飲酒，已戒酒[X]年。生活規(guī)律，無特殊不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史父母均已故，死因不詳。否認家族性遺傳疾病及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏]次/分呼吸：[具體呼吸]次/分血壓：[具體血壓值]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，高枕臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)頸動脈搏動正常，未聞及血管雜音。甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺下界移動度正常。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙下肺為著，未聞及干啰音。（六）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，搏動范圍直徑約[具體數(shù)值]cm，無抬舉樣搏動、震顫及心包摩擦感。心界向左下擴大，心率[具體心率]次/分，心律不齊，可聞及期前收縮，約[X]次/分，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下[具體數(shù)值]cm，劍突下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（八）四肢脊柱脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動受限，雙下肢中度凹陷性水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細胞[具體數(shù)值]×1012/L，白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞[具體百分比]%，淋巴細胞[具體百分比]%，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L。腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。腦鈉肽（BNP）[具體數(shù)值]pg/ml。4.電解質(zhì)：鉀[具體數(shù)值]mmol/L，鈉[具體數(shù)值]mmol/L，氯[具體數(shù)值]mmol/L，鈣[具體數(shù)值]mmol/L。（二）心電圖檢查1.竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。2.ST-T改變：V?-V?導聯(lián)ST段壓低[具體數(shù)值]mV，T波倒置。（三）心臟超聲檢查1.左心房內(nèi)徑增大，約[具體數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑增大，約[具體數(shù)值]mm，室壁運動減弱，射血分數(shù)[具體數(shù)值]%。2.二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度反流。（四）胸部X線檢查兩肺紋理增多、增粗，模糊，可見散在斑片狀陰影，以雙下肺為著。心影增大，呈靴形。十、初步診斷1.冠心病-缺血性心肌病-心律失常頻發(fā)室性期前收縮-心功能Ⅲ級（NYHA分級）2.高血壓病[具體分級]極高危組十一、診斷依據(jù)（一）冠心病1.癥狀：患者反復胸悶、心悸[X]年，加重伴氣促[X]天，活動耐力下降，夜間不能平臥，符合心肌缺血及心力衰竭的臨床表現(xiàn)。2.心電圖：ST-T改變（V?-V?導聯(lián)ST段壓低，T波倒置），提示心肌缺血；頻發(fā)室性期前收縮，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，為心律失常的表現(xiàn)。3.心臟超聲：左心房、左心室內(nèi)徑增大，室壁運動減弱，射血分數(shù)降低，符合缺血性心肌病的改變。4.危險因素：患者有高血壓病史，且吸煙，為冠心病的危險因素。（二）高血壓病[具體分級]極高危組1.患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，可診斷為高血壓病。2.患者合并冠心病、心力衰竭，屬于極高危組。十二、鑒別診斷（一）擴張型心肌病擴張型心肌病也可表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭及心律失常，但一般無典型的心肌缺血癥狀，心電圖無明顯的ST-T改變，心臟超聲多表現(xiàn)為全心擴大，室壁運動普遍減弱。該患者有反復胸悶、心悸等心肌缺血癥狀，心電圖有ST-T改變，故可與之鑒別。（二）風濕性心臟病風濕性心臟病多有風濕熱病史，主要累及心臟瓣膜，可出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的雜音。該患者無風濕熱病史，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，故可排除。（三）肺源性心臟病肺源性心臟病多有慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史，主要表現(xiàn)為右心衰竭，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。該患者無慢性肺部疾病史，以左心衰竭表現(xiàn)為主，故可與之鑒別。十三、診療計劃（一）一般治療1.臥床休息，減少活動，避免情緒激動及勞累。2.低鹽、低脂、易消化飲食，控制液體入量。3.持續(xù)吸氧，改善氧供。（二）藥物治療1.抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片[具體劑量]mg，每日1次，口服；氯吡格雷片[具體劑量]mg，每日1次，口服。2.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚1次，口服。3.改善心肌缺血：硝酸異山梨酯片[具體劑量]mg，每日3次，口服；美托洛爾緩釋片[具體劑量]mg，每日1次，口服（根據(jù)心率調(diào)整劑量）。4.控制心力衰竭-利尿劑：呋塞米片[具體劑量]mg，每日1-2次，口服；螺內(nèi)酯片[具體劑量]mg，每日1次，口服。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：培哚普利片[具體劑量]mg，每日1次，口服（注意監(jiān)測血壓、腎功能及血鉀）。-強心劑：地高辛片[具體劑量]mg，每日1次，口服（注意監(jiān)測心率及血藥濃度）。5.抗心律失常：胺碘酮片[具體劑量]mg，每日3次，口服，根據(jù)心律失?？刂魄闆r調(diào)整劑量。6.糾正電解質(zhì)紊亂：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，適當補充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。（三）進一步檢查1.動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）：了解心律失常的類型及發(fā)作頻率。2.冠狀動脈造影：明確冠狀動脈病變的部位及程度，為進一步治療提供依據(jù)。3.心臟磁共振成像（MRI）：有助于評估心肌病變的范圍及性質(zhì)。（四）病情觀察密切觀察患者的癥狀、體征變化，包括胸悶、心悸、氣促等癥狀的緩解情況，心率、血壓、呼吸、尿量等生命體征的變化，以及雙下肢水腫的消退情況。定期復查心電圖、心肌損傷標志物、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)等指標。（五）健康教育向患者及家屬講解冠心病、高血壓病的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法及注意事項等。指導患者合理飲食、適量運動、戒煙限酒、規(guī)律服藥，定期復診。告知患者如有不適及時就醫(yī)。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復胸悶、心悸[X]年，加重伴氣促[X]天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈穂X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，平時規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”降壓治療，血壓控制情況不詳。吸煙[X]年，平均[X]支/日。入院查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。神志清楚，精神欠佳，高枕臥位。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙下肺為著。心界向左下擴大，心率[具體心率]次/分，心律不齊，可聞及期前收縮，約[X]次/分，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下[具體數(shù)值]cm，劍突下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、心臟超聲、胸部X線等檢查結(jié)果如上述。初步診斷：1.冠心病-缺血性心肌病-心律失常頻發(fā)室性期前收縮-心功能Ⅲ級（NYHA分級）2.高血壓病[具體分級]極高危組診斷依據(jù)：根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮冠心病診斷成立?；颊哂蟹磸托貝?、心悸等心肌缺血癥狀，心電圖有ST-T改變，心臟超聲提示左心房、左心室內(nèi)徑增大，室壁運動減弱，射血分數(shù)降低，符合缺血性心肌病的表現(xiàn)。頻發(fā)室性期前收縮為心律失常的表現(xiàn)?；颊哂懈哐獕翰∈?，且合并冠心病、心力衰竭，故診斷為高血壓病[具體分級]極高危組。鑒別診斷：需與擴張型心肌病、風濕性心臟病、肺源性心臟病等疾病相鑒別，具體鑒別要點見上述鑒別診斷部分。診療計劃：給予一般治療，包括臥床休息、低鹽低脂飲食、吸氧等；藥物治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血、控制心力衰竭、抗心律失常及糾正電解質(zhì)紊亂等；進一步完善相關(guān)檢查，如Holter、冠狀動脈造影、心臟MRI等；密切觀察病情變化，定期復查相關(guān)指標；加強健康教育。（二）日常病程記錄[記錄日期][具體時間]患者入院后經(jīng)臥床休息、吸氧、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心肌缺血、利尿等治療后，胸悶、心悸癥狀較前有所緩解，氣促減輕，夜間可平臥入睡。查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)。雙肺濕啰音較前減少。心率[具體心率]次/分，心律仍不齊，期前收縮較前減少，約[X]次/分。肝肋下[具體數(shù)值]cm，劍突下[具體數(shù)值]cm，較前回縮，壓痛減輕。雙下肢水腫較前減輕。復查心肌損傷標志物較前無明顯變化，BNP較前下降。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[記錄日期][具體時間]患者一般情況尚可，未再訴明顯胸悶、心悸，氣促進一步緩解，活動耐力有所增加。今日行Holter檢查，結(jié)果提示：竇性心律，平均心率[具體數(shù)值]次/分，頻發(fā)室性期前收縮，24小時共發(fā)作[具體次數(shù)]次，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。繼續(xù)給予抗心律失常治療，同時觀察藥物不良反應。[記錄日期][具體時間]患者冠狀動脈造影結(jié)果回報：左冠狀動脈前降支近段狹窄約[具體百分比]%，左回旋支中段狹窄約[具體百分比]%，右冠狀動脈遠段狹窄約[具體百分比]%。結(jié)合患者病情，多學科會診討論后，建議行冠狀動脈介入治療（PCI）。向患者及家屬詳細解釋PCI的必要性、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的風險，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。完善術(shù)前相關(guān)準備，擇期手術(shù)。[記錄日期][具體時間]患者在局麻下行冠狀動脈介入治療，術(shù)中順利，于左冠狀動脈前降支近段植入支架1枚，左回旋支中段