等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審注意事項(xiàng)第1頁(yè)，共84頁(yè)。優(yōu)選等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審注意事項(xiàng)第2頁(yè)，共84頁(yè)。10月24日，羅杰院長(zhǎng)、涂自良副院長(zhǎng)和評(píng)審辦專(zhuān)班人員一行陪伴外請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)我院后勤、保衛(wèi)、高壓氧、信統(tǒng)處、政工處、監(jiān)審處、信息資源部進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查。專(zhuān)家肯定了我院的評(píng)審工作，提出了許多寶貴的指導(dǎo)意見(jiàn)和提議，對(duì)我院評(píng)審工作起到了很好的增進(jìn)作用。同步也指出了既有的局限性之處，存在問(wèn)題如下：第3頁(yè)，共84頁(yè)。食堂1、紙碗裸放不衛(wèi)生。一次性餐具要有來(lái)源，三證齊全，衛(wèi)生安全可追溯。一、后勤中心第4頁(yè)，共84頁(yè)。2、外來(lái)包裝袋、包裝盒不能直接放置保鮮冰箱，提議用食品保鮮盒或保鮮袋裝食品再放入冰箱。3、留樣冰箱沒(méi)有溫濕度計(jì)、沒(méi)有溫度濕度登記，并且標(biāo)簽不規(guī)范。第5頁(yè)，共84頁(yè)。4、生熟案板要有標(biāo)識(shí)，生熟刀具也要有標(biāo)識(shí)。第6頁(yè)，共84頁(yè)。5、儲(chǔ)存間的門(mén)要加擋水板，提議加可活動(dòng)式擋水板。6、垃圾桶過(guò)大，且放在食品加工間和通道上，不衛(wèi)生也不利于消防。第7頁(yè)，共84頁(yè)。7、高溫消毒后餐盤(pán)上仍然有水，高溫消毒后，儲(chǔ)存的餐盤(pán)上不應(yīng)有水。8、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境仍有待改善，液化氣罐隨意擺放，部分設(shè)備銹跡斑斑，需要深入整頓、整修。第8頁(yè)，共84頁(yè)。9、資料最佳不要放在辦公室，留在現(xiàn)場(chǎng)備用（健康證、培訓(xùn)演習(xí)記錄等），食物中毒上報(bào)流程圖要進(jìn)資料盒。10、食堂門(mén)口衛(wèi)生間要按院感規(guī)定配洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品購(gòu)進(jìn)要有協(xié)議文書(shū)、正歸渠道（例如超市購(gòu)進(jìn)）購(gòu)置的東西要留存發(fā)票。第9頁(yè)，共84頁(yè)。輪轉(zhuǎn)庫(kù)污染物品車(chē)不規(guī)范，平車(chē)輕易導(dǎo)致物品在運(yùn)送過(guò)程中污染或掉落，應(yīng)改換有擋板的車(chē)子或?qū)Ｓ帽环\(yùn)送桶。第10頁(yè)，共84頁(yè)。高壓供電查看應(yīng)急演習(xí)記錄，記錄沒(méi)有體現(xiàn)備用發(fā)電機(jī)啟動(dòng)時(shí)間，此外應(yīng)急預(yù)案分析過(guò)于簡(jiǎn)樸，記錄不細(xì)致。提議要考慮周全，考慮停電后臨床、計(jì)算機(jī)、電梯、醫(yī)囑系統(tǒng)、門(mén)診藥房等地方的應(yīng)急處理。第11頁(yè)，共84頁(yè)。可回收垃圾站工作人員要有培訓(xùn)記錄。后勤倉(cāng)庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的應(yīng)急物資區(qū)域，各類(lèi)應(yīng)急物資應(yīng)齊全，包括食品等物資。體現(xiàn)不一樣應(yīng)急隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)性，不一樣應(yīng)急的物資分類(lèi)擺放，如地震應(yīng)急物資、傳染病疫情應(yīng)急物資。第12頁(yè)，共84頁(yè)。醫(yī)療廢物暫存處處理感染性醫(yī)療廢物前后應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)和消毒隔離，提議院感科對(duì)此進(jìn)行培訓(xùn)。污水處理站鹽酸庫(kù)一定要雙人雙鎖。木門(mén)上的明鎖提議更換為規(guī)范的雙人雙鎖。第13頁(yè)，共84頁(yè)。綜合事務(wù)部1、查看計(jì)量設(shè)備臺(tái)賬、設(shè)備管理臺(tái)賬、大型設(shè)備管理資料。需要補(bǔ)充檢測(cè)登記表、合格率狀況。2、補(bǔ)充在用設(shè)備、修理中和報(bào)廢設(shè)備的數(shù)量登記，被訪談?wù)咭獣愿黝?lèi)設(shè)備數(shù)量，對(duì)答自如。3、查看大型設(shè)備經(jīng)濟(jì)狀況審計(jì)狀況記錄，購(gòu)置設(shè)備申請(qǐng)單無(wú)申請(qǐng)科主任簽字，大型設(shè)備成本效益分析匯報(bào)未體現(xiàn)監(jiān)審處參與，審計(jì)匯報(bào)做的不規(guī)范不完整。50萬(wàn)元以上大型從計(jì)劃、立項(xiàng)、論證、招標(biāo)、審批、購(gòu)進(jìn)、成本效益分析等方面均應(yīng)體現(xiàn)規(guī)范審計(jì)工作。4、補(bǔ)充職能部門(mén)監(jiān)管資料。5、檢查不良事件上報(bào)等級(jí)。臨床上報(bào)不良事件有記錄，不過(guò)后勤人員在巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也應(yīng)當(dāng)匯報(bào)不良事件。第14頁(yè)，共84頁(yè)。二、高壓氧現(xiàn)場(chǎng)及資料做的很好，但提問(wèn)“三重一大”等公共條款需知曉的，沒(méi)有答上來(lái)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)假如專(zhuān)科條款做的好，提問(wèn)公共條款。三、保衛(wèi)處1、敬業(yè)樓一樓消火栓不應(yīng)上鎖，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)能打開(kāi)。消防和安防的監(jiān)督記錄應(yīng)體現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2、補(bǔ)充巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)給科室的整改記錄。3、保衛(wèi)處辦公室堆放物品雜亂，插座電線在地面纏繞，輕易有火災(zāi)隱患。第15頁(yè)，共84頁(yè)。四、信息記錄處1、提議資料放在一樓病案室備查。2、人員一覽表提議去掉記錄人員數(shù)量，只放病案人員。3、病歷檢查資料里要放入質(zhì)控資料、懲罰狀況資料、病案回收率資料。4、上墻制度要增長(zhǎng)復(fù)印流程、封存流程和復(fù)印病歷的價(jià)目表。5、不提議查看庫(kù)房，提供微縮資料即可。第16頁(yè)，共84頁(yè)。五、政工處1、提議迎檢簡(jiǎn)介科室時(shí)，簡(jiǎn)介承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)關(guān)鍵條款有哪些，自評(píng)為“A”的關(guān)鍵條款有哪幾條。2、補(bǔ)充“滿意度調(diào)查資料”，滿意度調(diào)查成果、分析、整改、措施等資料。3、提議迎檢時(shí)醫(yī)院匯報(bào)PPT中加1-2張醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。4、滿意度有關(guān)數(shù)據(jù)集中管理，人事、發(fā)策、質(zhì)控辦總結(jié)性資料搜集到政工處。六、監(jiān)審處要有體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核記錄與績(jī)效掛鉤的資料，考核狀況詳細(xì)到科室，詳細(xì)到人。第17頁(yè)，共84頁(yè)。七、信息資源部1、整體環(huán)境擁擠雜亂，有報(bào)廢設(shè)備堆放。2、查看外出人員（出差、下派、進(jìn)修）的ID有正在使用狀況，提議用CA認(rèn)證監(jiān)管外出人員ID使用。3、危機(jī)值管理工作需要做更細(xì)致，電子預(yù)警的危機(jī)值應(yīng)與紙質(zhì)登記一致。4、信息資源部應(yīng)當(dāng)給臨床提供便利的數(shù)據(jù)查詢方式。第18頁(yè)，共84頁(yè)。5、辦公區(qū)域和庫(kù)房混為一體，堆放雜亂第19頁(yè)，共84頁(yè)。專(zhuān)家邊檢查邊指導(dǎo)，給我們簡(jiǎn)介了諸多迎檢經(jīng)驗(yàn)，最終總結(jié)如下：第20頁(yè)，共84頁(yè)。1、自身專(zhuān)科條款要準(zhǔn)備好，會(huì)被問(wèn)詢公共條款。知曉率100%，90%、80%……的條款都會(huì)提問(wèn)。2、不是本部門(mén)負(fù)責(zé)的條款，被問(wèn)屆時(shí)不能說(shuō)“不懂得，不是我部門(mén)分管”，問(wèn)道后也要耐心簡(jiǎn)介。例如問(wèn)信統(tǒng)科病歷質(zhì)量質(zhì)控（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)）時(shí)也要回答。3、行政科室被檢查時(shí)不要過(guò)多簡(jiǎn)介自己科室，說(shuō)的越多越輕易有漏洞。只需簡(jiǎn)介承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)關(guān)鍵條款有哪些，自評(píng)為“A”的關(guān)鍵條款有那幾條。4、部門(mén)之間環(huán)環(huán)相扣，例如檢查后勤、醫(yī)務(wù)處的條款也許在信息資源部被查，因此準(zhǔn)備要全面，多部門(mén)聯(lián)合。5、在被檢查時(shí)，假如一種分管人員沒(méi)有做好準(zhǔn)備，主管人員不應(yīng)當(dāng)面訓(xùn)斥，這樣會(huì)給評(píng)審員留下平時(shí)管理監(jiān)督不嚴(yán)的形象。第21頁(yè)，共84頁(yè)。評(píng)審辦現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)尚存在問(wèn)題第22頁(yè)，共84頁(yè)。10月31日檢查濟(jì)世樓負(fù)一樓水電機(jī)房，濟(jì)安樓負(fù)一樓發(fā)熱門(mén)診進(jìn)場(chǎng)查看，存在問(wèn)題如下：第23頁(yè)，共84頁(yè)。發(fā)熱門(mén)診1、生活垃圾桶不規(guī)范，使用的是紙簍，應(yīng)當(dāng)換成防滲漏黑色垃圾桶。2、有部分無(wú)菌物品過(guò)期，且有未標(biāo)注啟動(dòng)時(shí)間現(xiàn)象。提議由感染科負(fù)責(zé)檢查前更換。

第24頁(yè)，共84頁(yè)。3、一律取消無(wú)菌罐浸泡體溫表，更換成病房統(tǒng)一的體溫表消毒盒子，并建立登記本。4、一次性隔離衣未到達(dá)滅菌效果：滅菌指示卡藍(lán)色為合格。紅色點(diǎn)代表未滅菌第25頁(yè)，共84頁(yè)。5、急救車(chē)物品一覽表與車(chē)內(nèi)放置實(shí)物不對(duì)應(yīng)，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一目錄準(zhǔn)備。現(xiàn)場(chǎng)檢查有多出的物品，有標(biāo)簽不合理的物品。血壓計(jì)寫(xiě)的是肝病中心多出來(lái)一種接線板第26頁(yè)，共84頁(yè)。6、醫(yī)療廢物桶不統(tǒng)一，發(fā)熱門(mén)診一律換成標(biāo)注“感染性廢物”的醫(yī)療廢物桶。√第27頁(yè)，共84頁(yè)。7、氧氣鋼瓶無(wú)固定架，存在安全隱患（已整改、增長(zhǎng)固定架）。8、外包裝應(yīng)拆包后進(jìn)物品柜。第28頁(yè)，共84頁(yè)。9、多出物品堆放，檢查前需清理走。10、藥房等處堆放有空紙箱，檢查前需清理走。第29頁(yè)，共84頁(yè)。11、發(fā)熱門(mén)診藥房樣柜不規(guī)范，缺玻璃、缺鎖，標(biāo)簽與藥物不一致。12、發(fā)熱門(mén)診設(shè)施不齊全，門(mén)診掛號(hào)房無(wú)凳子。第30頁(yè)，共84頁(yè)。后勤中心濟(jì)世樓負(fù)一樓1、動(dòng)力部機(jī)房設(shè)備運(yùn)行記錄不完整，設(shè)備保養(yǎng)記錄不完整，需對(duì)各類(lèi)記錄進(jìn)行梳理補(bǔ)充，保證檢查簽各項(xiàng)記錄完整。第31頁(yè)，共84頁(yè)。2、整體環(huán)境衛(wèi)生較差，樓梯有煙頭，有報(bào)廢的廣告牌、雜物堆放3、滅火器、消火栓10月份巡檢記錄未填寫(xiě)第32頁(yè)，共84頁(yè)。4、現(xiàn)場(chǎng)物品雜亂，寄存物品柜陳舊。機(jī)房?jī)?nèi)晾曬生活用品，衣物等。提議評(píng)審前整改到位。第33頁(yè)，共84頁(yè)。太平間1、尸體寄存冰柜未建立溫度檢測(cè)記錄。2、洗手池堆放雜物，無(wú)洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。3、太平間工作人員不會(huì)七步洗手法，需加強(qiáng)培訓(xùn)。4、太平間門(mén)口應(yīng)加滅煙標(biāo)識(shí)及滅煙垃圾桶。5、太平間內(nèi)有一間消防泵房無(wú)設(shè)備運(yùn)行記錄。第34頁(yè)，共84頁(yè)。大廳內(nèi)和電梯口設(shè)置有滅煙處，不符合管理規(guī)定，意味著患者或家眷可以把點(diǎn)著的煙帶到大廳或電梯口再滅。由健康宣傳教育處巡查大廳，并統(tǒng)一拆除。醫(yī)療區(qū)大廳和電梯口第35頁(yè)，共84頁(yè)。臨床科室質(zhì)量控制記錄本目前記錄僅記錄至9月份，缺10月份有關(guān)數(shù)據(jù)，需信息記錄處、藥學(xué)部等部門(mén)提供10月數(shù)據(jù)，以完善10月記錄。第36頁(yè)，共84頁(yè)。第二輪科主任考試前十名排行榜行政后勤科主任考試成績(jī)科室姓名分?jǐn)?shù)公關(guān)部黃群平96.5護(hù)理部馮曉敏96防保感控處謝多雙95監(jiān)審處徐勛良94.5招標(biāo)辦胡榮明94基建辦饒靜94財(cái)經(jīng)處楊金彩94工會(huì)、離退休工作處倪靜93信息統(tǒng)計(jì)處方孝梅92.5質(zhì)控辦許大國(guó)92.5臨床、醫(yī)技科主任考試成績(jī)科室姓名分?jǐn)?shù)疼痛科向勇94.5慢性病康復(fù)中心蘭培敏93心內(nèi)一王崇全92.5眼科張勇92.5康復(fù)院區(qū)王俊華92干部病房潘慶敏91心功能室周建華91重癥醫(yī)學(xué)科鄭翔91心內(nèi)二病區(qū)黨書(shū)毅90.5婦科一病區(qū)劉永珍90第37頁(yè)，共84頁(yè)。第二部分到期督辦告知貫徹狀況通報(bào)第38頁(yè)，共84頁(yè)。醫(yī)療院感組共專(zhuān)題督導(dǎo)77項(xiàng)問(wèn)題，其中完畢72項(xiàng)，未完畢5項(xiàng)。第39頁(yè)，共84頁(yè)。針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門(mén)完成情況病理科4.17.1.3AA免疫組化自動(dòng)染色機(jī)新購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)藥學(xué)部等藥學(xué)部簽訂試劑購(gòu)買(mǎi)合同后到位康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.12.2.1BB1針對(duì)患者及家屬說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃，預(yù)后，落實(shí)情況的自查，評(píng)估、分析、反饋、整改資料醫(yī)務(wù)處季度自查資料有，未按月補(bǔ)充康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.12.4.1BB1康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定及無(wú)效終止康復(fù)訓(xùn)練登記等落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改資料。醫(yī)務(wù)處季度自查資料有，未按月補(bǔ)充第40頁(yè)，共84頁(yè)。針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門(mén)完成情況檢驗(yàn)科4.16.7.1AC4定期進(jìn)行量化評(píng)估，有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)門(mén)診部正在補(bǔ)充中檢驗(yàn)科4.16.7.6CPOCT室間質(zhì)控資料需補(bǔ)充門(mén)診部正在補(bǔ)充中第41頁(yè)，共84頁(yè)。綜合管理組共專(zhuān)題督導(dǎo)30項(xiàng)問(wèn)題，其中完畢29項(xiàng)，未完畢1項(xiàng)。第42頁(yè)，共84頁(yè)。針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容完成情況后勤服務(wù)中心6.9.4.3AC2檢驗(yàn)科特殊裝備人員培訓(xùn)資料要到位（培訓(xùn)證明）、辦好上崗證件。B完善自查和檢測(cè)質(zhì)量資料已經(jīng)請(qǐng)人培訓(xùn)，正在補(bǔ)辦證書(shū)第43頁(yè)，共84頁(yè)。藥事組共專(zhuān)題督導(dǎo)20項(xiàng)問(wèn)題，其中完畢19項(xiàng)，未完畢1項(xiàng)。護(hù)理組共專(zhuān)題督導(dǎo)12項(xiàng)問(wèn)題，所有完畢。第44頁(yè)，共84頁(yè)。針對(duì)條款尚需進(jìn)一步完善的部門(mén)條款自評(píng)結(jié)果結(jié)合自評(píng)結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門(mén)完成情況藥學(xué)部4.15.2.4BC醫(yī)生在患者入院時(shí)應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)碼，方便麻醉藥品處方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)處患者的身份證號(hào)在病案首頁(yè)不是要求的必填項(xiàng)目，部分病歷仍然沒(méi)有填寫(xiě)患者身份證號(hào)。第45頁(yè)，共84頁(yè)。1、急救藥物（急救車(chē)）：全院統(tǒng)一15個(gè)品種和數(shù)量，基本做到“三定”管理。存在問(wèn)題：一部分科室急救車(chē)上的遮光紙沒(méi)到位，規(guī)定盡快購(gòu)置；耳鼻喉科（三樓）急救車(chē)內(nèi)藥物與定位標(biāo)簽不符；疼痛科急救車(chē)上放置有非急救藥物，已現(xiàn)場(chǎng)整改。其他問(wèn)題第46頁(yè)，共84頁(yè)。2、第二類(lèi)精神藥物規(guī)定專(zhuān)柜保留并加鎖，實(shí)行基數(shù)管理。存在問(wèn)題：部分科室藥物使用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致藥物數(shù)量少于基數(shù)，骨科一病區(qū)的地佐辛注射液少4支，骨科四病區(qū)的苯巴比妥鈉注射液少1支，骨科五病區(qū)的曲馬多注射液少1支，規(guī)定及時(shí)補(bǔ)充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，屬于病人當(dāng)日醫(yī)囑沒(méi)有使用，不應(yīng)當(dāng)放在專(zhuān)柜內(nèi)，確定當(dāng)日不使用，應(yīng)退回藥房；感染科和骨科II病區(qū)沒(méi)有加鎖，現(xiàn)場(chǎng)規(guī)定整改。第47頁(yè)，共84頁(yè)。3、高危藥物已按規(guī)定分類(lèi)（A、B、C類(lèi)）、分區(qū)寄存，實(shí)行基數(shù)管理，A類(lèi)高危藥物已專(zhuān)柜加鎖保留，交接班登記表符合規(guī)定，藥物標(biāo)簽符合規(guī)定。存在問(wèn)題：個(gè)別科室的高危藥物使用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致與基數(shù)不符，如急診ICU氯化鉀注射液使用2支，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充；急診急救室內(nèi)有3種A類(lèi)高危藥物放置在壁櫥中，由于條件所限沒(méi)有措施加鎖，經(jīng)協(xié)商，申領(lǐng)一張辦公桌，將這些藥物放入專(zhuān)用抽屜中加鎖保留，正在整改。第48頁(yè)，共84頁(yè)。4、備用藥物的品種已確定，品種數(shù)量已大大減少，按規(guī)定申報(bào)基數(shù)，交接班登記本符合規(guī)定。存在問(wèn)題：（1）藥物標(biāo)簽中藥物名稱不規(guī)范，尤其內(nèi)分泌科I、II病區(qū)存在大量不規(guī)范標(biāo)簽，規(guī)定盡快整改，更換標(biāo)簽；（2）個(gè)別科室的備用口服藥物沒(méi)有使用登記或流水賬，如眼科中心；5、所有臨床科室的大輸液庫(kù)存條件符合規(guī)定，已放置在地腳架上，不過(guò)數(shù)量與申報(bào)基數(shù)不符，需要盡快整改，尤其急診科輸液庫(kù)存量大規(guī)定盡快用完，按基數(shù)管理。第49頁(yè)，共84頁(yè)。第三部分迎檢注意事項(xiàng)第50頁(yè)，共84頁(yè)。迎檢準(zhǔn)備須知一二三四五第51頁(yè)，共84頁(yè)。1、評(píng)審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到對(duì)應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)審員、資料員均應(yīng)積極迎上，從態(tài)度和行動(dòng)上顯示出歡迎。2、選擇相對(duì)適合的辦公室或會(huì)議室集中放置資料并將評(píng)審員帶到資料寄存處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。3、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。4、選擇應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。一、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備第52頁(yè)，共84頁(yè)。5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次波及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類(lèi)倉(cāng)庫(kù)、處置室、治療室（藥物基數(shù)管理、無(wú)過(guò)期藥物和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類(lèi)、冰箱溫度監(jiān)測(cè)記錄、急救車(chē)、設(shè)備（設(shè)備處在完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌等。6、為防止節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、PICU、NICU、急診ICU外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有“監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房”字樣的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌一律更換為“急救室”，否則評(píng)審員會(huì)根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)原則核查，包括床護(hù)比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出原則評(píng)估，病情嚴(yán)重程度評(píng)估，三管平常監(jiān)測(cè)等，上述現(xiàn)場(chǎng)資料準(zhǔn)備局限性，均會(huì)影響醫(yī)院整體條款鑒定。第53頁(yè)，共84頁(yè)。7、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級(jí)試驗(yàn)室等院感重點(diǎn)科室，評(píng)審員在檢查進(jìn)入時(shí)，受檢科室需為評(píng)審員準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)用品，并對(duì)的引導(dǎo)行走路線。8、醫(yī)院網(wǎng)站、多種宣傳畫(huà)冊(cè)及宣傳內(nèi)容波及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息記錄處提供并上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，防止評(píng)審時(shí)被認(rèn)為提供虛假數(shù)據(jù)。第54頁(yè)，共84頁(yè)。信統(tǒng)處提供的申請(qǐng)書(shū)數(shù)據(jù)編制床位3260張，平均開(kāi)放床位2802張，醫(yī)院建筑總面積357552平米醫(yī)院網(wǎng)站簡(jiǎn)介數(shù)據(jù)太和醫(yī)院年鑒簡(jiǎn)介數(shù)據(jù)第55頁(yè)，共84頁(yè)。該條款自評(píng)為A，根據(jù)C2，此條款將被否決為D第56頁(yè)，共84頁(yè)。太和院規(guī)迎檢時(shí)不得拿出受檢！制度流程匯編太和院規(guī)原因1：同一年公布版本存在制度內(nèi)容不一致第57頁(yè)，共84頁(yè)。太和院規(guī)僅有15個(gè)預(yù)案新版預(yù)案匯編287個(gè)預(yù)案原因2：對(duì)照評(píng)審原則所規(guī)定建立的制度缺失內(nèi)容太多，不能滿足迎檢需要。例如無(wú)危急值匯報(bào)制度，投訴管理措施，醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)制度等。第58頁(yè)，共84頁(yè)。9、迎檢期間白天盡量不申請(qǐng)床邊X光機(jī)檢查，由于現(xiàn)場(chǎng)患者防護(hù)做不到位，整個(gè)放射防護(hù)條款會(huì)被否決?；颊呱眢w條件容許，送至醫(yī)學(xué)影像中心檢查，實(shí)在需要床邊檢查，夜班進(jìn)行檢查。10、各類(lèi)健康教育資料、健康教育處方需補(bǔ)充擺放至資料取閱處，請(qǐng)勿形同虛設(shè)。11、健教中心招募實(shí)習(xí)生、門(mén)診部招募禁煙志愿者于11月17號(hào)到位，初步培訓(xùn)，并安排至各樓層區(qū)域巡查，重要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同步提供問(wèn)路指導(dǎo)。手術(shù)室門(mén)口，ICU門(mén)口為吸煙“重災(zāi)區(qū)”，合適增長(zhǎng)志愿者人數(shù)。第59頁(yè)，共84頁(yè)。12、迎檢期間保證發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診正常開(kāi)診，門(mén)診部負(fù)責(zé)醫(yī)、護(hù)、技等人員排班，防保感控處與門(mén)診部負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。13、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處統(tǒng)一規(guī)定，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)寄存于易燃易爆柜，酸堿柜，粘貼標(biāo)識(shí)，75%酒精可不放置危險(xiǎn)化學(xué)品柜，但應(yīng)限制寄存數(shù)量，提議1~2瓶，滿足4天迎檢需要即可。14、全院職工（含外包企業(yè)）嚴(yán)禁穿工作服到食堂買(mǎi)飯、就餐，后勤中心需安排專(zhuān)人勸阻。第60頁(yè)，共84頁(yè)。15、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)送（包括所有標(biāo)本、器械）。16、檢查現(xiàn)場(chǎng)波及查看守道井，管道井由基建辦負(fù)責(zé)，啟動(dòng)電話801214。17、潔污分開(kāi)寄存，污染庫(kù)房只能寄存污染物品，不得潔污混放。第61頁(yè)，共84頁(yè)。18、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡量在迎檢時(shí)提供單劑量擺藥。（減少醫(yī)囑開(kāi)具用藥量過(guò)大，部分科室輸液到達(dá)十幾組，口服藥假如開(kāi)具較多，藥學(xué)部無(wú)法做到單劑量擺藥，應(yīng)盡量少開(kāi)）11月4日在康復(fù)院區(qū)中醫(yī)科檢查發(fā)現(xiàn)科室藥物柜寄存某一患者開(kāi)具的口服藥到達(dá)8種第62頁(yè)，共84頁(yè)。1、共同承擔(dān)的條款（即公共條款）按照18個(gè)類(lèi)別放置并標(biāo)識(shí)有關(guān)類(lèi)別；本部門(mén)單獨(dú)承擔(dān)的條款（該條款檢查只波及檢查某一特殊部門(mén)，如輸血、放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改善等有單獨(dú)章節(jié)的條款）應(yīng)在資料盒上標(biāo)識(shí)條款序號(hào)、名稱，條款波及的C、B、A三項(xiàng)資料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)可以找到，防止現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)無(wú)序亂翻，給評(píng)審員導(dǎo)致準(zhǔn)備局限性的錯(cuò)覺(jué)。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡量全面，為條款鑒定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、平常記錄支撐到C，主管部門(mén)監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改善案例和體現(xiàn)6個(gè)月的改善成效的改善過(guò)程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多種條款均可以支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不一樣條款的資料盒中。二、資料準(zhǔn)備第63頁(yè)，共84頁(yè)。3、數(shù)據(jù)精確，當(dāng)評(píng)審員運(yùn)用追蹤檢查時(shí)，部門(mén)間數(shù)據(jù)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月記錄有關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門(mén)數(shù)據(jù)保持一致。記錄應(yīng)完善至10月份。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨(dú)寄存，重要用于查對(duì)床護(hù)比，評(píng)審員一般會(huì)追蹤既往某一月份科室實(shí)際收治患者總數(shù)，并查對(duì)當(dāng)月護(hù)士排班表，用以計(jì)算床護(hù)比，床護(hù)比計(jì)算公式“當(dāng)月科室收治總?cè)藬?shù)/31（30）天=每天平均住院患者數(shù)，再根據(jù)當(dāng)月排班表實(shí)際護(hù)士總數(shù)算出床護(hù)比與否到達(dá)1:0.4”。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、依法執(zhí)業(yè)等有關(guān)條款的佐證，排班表需注意無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨(dú)立排班，醫(yī)技科室無(wú)大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨(dú)操作大型設(shè)備，此類(lèi)人員在獲得上崗證之前可安排擺放體位。第64頁(yè)，共84頁(yè)。5、熟悉條款，加深理解，防止因條款理解不到位導(dǎo)致的資料局限性。6、當(dāng)評(píng)審員問(wèn)及的問(wèn)題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白，應(yīng)當(dāng)即虛心請(qǐng)教，懇請(qǐng)?jiān)u審員予以指導(dǎo)，能整改的則當(dāng)即整改，并將整改后的資料交評(píng)審辦送評(píng)審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度“我們隨即整改，并作為此后持續(xù)改善的內(nèi)容?！辈灰獤|拉西扯，用毫無(wú)關(guān)聯(lián)的資料替代給評(píng)審員看，反而讓評(píng)審員認(rèn)為受檢科室對(duì)條款理解不到位。例如專(zhuān)家在檢查監(jiān)審處時(shí)問(wèn)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核與否與績(jī)效掛鉤，資料員拿每月收到表?yè)P(yáng)信的登記表資料給專(zhuān)家看，用以掩飾資料準(zhǔn)備局限性，后專(zhuān)家又問(wèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核59分的人與95分的人在績(jī)效上有何差異，資料員更無(wú)法提供這方面資料。該條款在鑒定上只能得C，鑒定的根據(jù)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度未真正貫徹。第65頁(yè)，共84頁(yè)。7、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽訂知情同意書(shū)。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、三級(jí)醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完畢簽名（即病程記錄打印至當(dāng)日）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請(qǐng)單要規(guī)范填寫(xiě)、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測(cè)，做好輸血后的效果評(píng)價(jià)，將輸血的有關(guān)規(guī)定在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級(jí)使用、規(guī)范審批特殊級(jí)抗菌藥物，不開(kāi)超闡明書(shū)用藥，防止性使用抗生素嚴(yán)格把握用藥時(shí)限。8、歸檔病歷準(zhǔn)備。評(píng)審員抵達(dá)十堰的當(dāng)日，會(huì)根據(jù)病案首頁(yè)信息選用22份歸檔的病歷用于鑒定有關(guān)條款，對(duì)此，信息記錄處會(huì)在當(dāng)日晚根據(jù)抽取的病案號(hào)，告知有關(guān)科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評(píng)審組核查。波及病案的科室應(yīng)在接到臨時(shí)告知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場(chǎng)，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)處、信息資源處要安排專(zhuān)人做好此項(xiàng)配合工作。第66頁(yè)，共84頁(yè)。1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2、只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你懂得的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定期。由于檢查者會(huì)因此而運(yùn)用線索追蹤更多的問(wèn)題。3、在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思索，如不清晰檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在講解一遍。如不懂得答案，不要回答“不懂得”，應(yīng)當(dāng)說(shuō)“我去查一下再答復(fù)您”。必要時(shí)，可以運(yùn)用你的筆記、文獻(xiàn)夾、計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題。4、回答問(wèn)題時(shí)可以參照有關(guān)規(guī)定，盡量舉出制度或流程以支持你的答案。三、訪談準(zhǔn)備第67頁(yè)，共84頁(yè)。5、在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，防止使用模糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的原則”。6、在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表達(dá)和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不一樣意見(jiàn)或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改善的，要將他們的意見(jiàn)或提議用在改善上。8、科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向?qū)Φ牡姆较蚧卮饐?wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工對(duì)的的回答，檢查者想看到的員工與否知曉，制度有無(wú)層層貫徹。第68頁(yè)，共84頁(yè)。9、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目的、平安醫(yī)院九條措施、醫(yī)院愿景、原則防止、普遍防止、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵、醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)掌握）。10、《臨床科室診斷規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程》要標(biāo)注時(shí)間：.04；手術(shù)醫(yī)生必須精確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取權(quán)限的流程。第69頁(yè)，共84頁(yè)。時(shí)刻注意1、不搶話、不多答、不說(shuō)無(wú)關(guān)的話、不現(xiàn)場(chǎng)互相指責(zé)、針對(duì)指出的問(wèn)題不刻意辯解。臨床科室對(duì)科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清。2、牢記本人崗位職責(zé)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)。3、全員對(duì)的掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備，尤其是急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員要滿足中級(jí)及中級(jí)以上職稱，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑到場(chǎng)并大聲說(shuō)“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已抵達(dá)”，并迅速與該科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療急救信息對(duì)接，投入急救工作?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完畢要匯報(bào)“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完畢”。4、全員對(duì)的掌握滅火器的使用措施。5、全員對(duì)的掌握七步洗手法。6、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無(wú)除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。第70頁(yè)，共84頁(yè)。各部門(mén)配合及時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)整改除訪談方面存在的問(wèn)題外，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題，資料問(wèn)題各部門(mén)均有機(jī)會(huì)做好及時(shí)整改，以此補(bǔ)救。如某各部位檢查時(shí)缺一瓶手消、缺一種標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，及時(shí)補(bǔ)充后，拍照并打印出來(lái)，將整改后的資料在當(dāng)日下午下班前交評(píng)審辦，由評(píng)審辦集中在晚上交評(píng)審組，當(dāng)日已整改到位的問(wèn)題不影響晚上的最終鑒定。資料的補(bǔ)充整改亦可如此。第71頁(yè)，共84頁(yè)。等級(jí)醫(yī)院復(fù)審是醫(yī)院的一件大事，等級(jí)醫(yī)院復(fù)審能否通過(guò)直接關(guān)系到我院的聲譽(yù)與社會(huì)影響，是集體榮譽(yù)的反應(yīng)，同步也是我院樹(shù)立品牌與展示醫(yī)院整體實(shí)力的一次難得的機(jī)遇。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立工作是一項(xiàng)群體性工作，不是某一兩個(gè)人的事件，但愿大家思想上要高度重視，樹(shù)立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運(yùn)，大家形成一股繩，全院一盤(pán)棋，積極出力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)立三級(jí)甲等醫(yī)院提前交一份滿意的答卷。真正重視切實(shí)行動(dòng)敢打勝仗第72頁(yè)，共84頁(yè)。四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日程安排第73頁(yè)，共84頁(yè)。時(shí)

間內(nèi)

容人員主持人地點(diǎn)于行程當(dāng)日下午（11月17日）14∶00～14∶15介紹本次醫(yī)院評(píng)審工作的整體安排督導(dǎo)員評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)住地會(huì)議室14∶15～14∶30隊(duì)長(zhǎng)發(fā)言，介紹本次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作特點(diǎn)及應(yīng)注意的問(wèn)題評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)14∶30～15∶00介紹綜合管理組的檢查要點(diǎn)組長(zhǎng)15∶00～15∶30介紹醫(yī)療藥事組的檢查要點(diǎn)組長(zhǎng)15∶30～16∶00介紹護(hù)理院感組的檢查要點(diǎn)組長(zhǎng)16∶00～16∶15醫(yī)院平面圖及樓層結(jié)構(gòu)圖介紹醫(yī)院相關(guān)人員16∶15～17∶30評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)分析醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)報(bào)告，協(xié)助評(píng)審小組抽取終末病歷評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)、數(shù)據(jù)分析員19∶00～23∶301.評(píng)審軟件使用操作2.各評(píng)審小組設(shè)計(jì)檢查路徑組長(zhǎng)上午路途半天，中午抵達(dá)受評(píng)地點(diǎn)駐地，下午集中培訓(xùn)。(一)集中培訓(xùn)（評(píng)審前評(píng)審員內(nèi)部溝通會(huì)議）抵達(dá)當(dāng)日（11月17日）醫(yī)院派人PPT簡(jiǎn)介第74頁(yè)，共84頁(yè)。日期時(shí)

間任

務(wù)評(píng)審第一天（11月18日）08∶30～09∶30開(kāi)幕式，聽(tīng)取院長(zhǎng)匯報(bào)09∶30～12∶00現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)12∶00～13∶00評(píng)審組共識(shí)會(huì)14∶30～17∶30現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)19∶00～23∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)評(píng)審第二天（11月19日）08∶30～09∶00每日晨會(huì)09∶00～12∶00現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)12∶00～13∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)14∶30～17∶30現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)19∶00～23∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)評(píng)審第三天（11月20日）08∶30～09∶00每日晨會(huì)09∶00～12∶00現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)12∶00～13∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)14∶30～16∶30查缺補(bǔ)漏完成檢查條款16∶30～17∶30質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)19∶00～23∶30評(píng)審組共識(shí)會(huì)第四天上午（11月21日）08∶30～09∶30現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)反饋會(huì)(二)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日程第75頁(yè)，共84頁(yè)。會(huì)場(chǎng)及規(guī)定1、住地會(huì)議室。受評(píng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在評(píng)審員住地（離醫(yī)院距離不超過(guò)10分鐘車(chē)程）準(zhǔn)備可以容納15人左右圓桌會(huì)議室1間，用于小組共識(shí)會(huì)。該會(huì)議室應(yīng)有會(huì)議桌椅、電源插座、插線板、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、電腦1臺(tái)（可以打開(kāi)office文檔）、打印機(jī)1臺(tái)、碎紙機(jī)1臺(tái)、筆記本電腦和投影儀、幕布1套，A4白紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書(shū)機(jī)、曲別針等辦公用品。2、醫(yī)院會(huì)議室和訪談室。評(píng)審員進(jìn)駐醫(yī)院工作后,醫(yī)院除準(zhǔn)備一間可以容納15人左右的會(huì)議室外，能提供一間可以容納5-6人交流使用的訪談室備用。第76頁(yè)，共84頁(yè)。醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員會(huì)及時(shí)與受評(píng)醫(yī)院進(jìn)行溝通并進(jìn)行勸阻。1、嚴(yán)格遵守中央“八項(xiàng)規(guī)定”和“六項(xiàng)禁令”規(guī)定，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機(jī)場(chǎng)、車(chē)站迎送專(zhuān)家。2、不召開(kāi)匯報(bào)大會(huì)（包括開(kāi)幕式和閉幕式）。3、不造聲勢(shì)（包括院內(nèi)張貼歡迎口號(hào)、懸掛彩旗、搭建氣球拱門(mén)等）。4、不安排多種形式的宴請(qǐng)。受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”第77頁(yè)，共84頁(yè)。5、檢查期間不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報(bào)道。6、不干擾評(píng)審員正常評(píng)審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。7、不送禮品、禮品、禮金。8、不準(zhǔn)超標(biāo)超規(guī)格安排食宿。9、不組織評(píng)審員旅游或到營(yíng)業(yè)性休閑、娛樂(lè)場(chǎng)所活動(dòng)（包括與評(píng)審無(wú)關(guān)的考察或聯(lián)誼活動(dòng)等）。10、不針對(duì)評(píng)審員安排一對(duì)一的接待員。受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”第78頁(yè)，共84頁(yè)。五、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的有關(guān)會(huì)議第79頁(yè)，共