安寧療護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，68歲，已婚，退休教師，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭關(guān)系和睦。患者有40年吸煙史，每日吸煙20-30支，未戒煙。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。（二）病情描述患者于8個(gè)月前因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴痰中帶血1個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示：左肺下葉可見一大小約5.2cm×4.8cm的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，密度不均，可見分葉及毛刺征，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。進(jìn)一步行支氣管鏡檢查+病理活檢，病理診斷為左肺下葉鱗狀細(xì)胞癌（IV期），伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。確診后，患者在該院行2周期化療（吉西他濱+順鉑方案），化療過程中出現(xiàn)中度惡心、嘔吐，白細(xì)胞降低至2.8×10?/L，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。化療后復(fù)查胸部CT示：左肺下葉病灶大小約4.5cm×4.0cm，縱隔淋巴結(jié)較前縮小。后因患者及家屬拒絕繼續(xù)化療，改為口服靶向藥物治療（厄洛替尼）2個(gè)月，期間出現(xiàn)輕度皮疹、腹瀉，未特殊處理。近1個(gè)月來，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯加重，痰液為黃色膿性，量較多，約100-150ml/d，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥，需高枕臥位。同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性左胸部疼痛，呈鈍痛，疼痛評(píng)分（NRS）為6-7分，影響睡眠及進(jìn)食。近2周出現(xiàn)食欲明顯下降，進(jìn)食量較前減少約1/2，體重在1個(gè)月內(nèi)下降5kg。為求進(jìn)一步治療，于2025年6月10日收入我院安寧療護(hù)病房。（三）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，口唇輕度發(fā)紺。左肺呼吸音減弱，可聞及散在濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白85g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L。影像學(xué)檢查：胸部CT示左肺下葉病灶大小約6.0cm×5.5cm，較前增大，縱隔淋巴結(jié)腫大較前明顯，左側(cè)胸腔少量積液。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情后，初期表現(xiàn)為否認(rèn)、憤怒，后逐漸出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療失去信心，擔(dān)心給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧壓力。家屬對(duì)患者病情較為了解，表現(xiàn)出擔(dān)憂、焦慮，但積極配合治療和護(hù)理，希望能減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量?；颊呒凹覍賹?duì)安寧療護(hù)的理念有一定了解，愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛與腫瘤侵犯胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。患者左胸部持續(xù)性鈍痛，NRS評(píng)分6-7分，影響睡眠及進(jìn)食。（二）氣體交換受損與腫瘤壓迫肺組織、胸腔積液及肺部感染有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率24次/分。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)?；颊呓?個(gè)月體重下降5kg，BMI17.5kg/m2，白蛋白28g/L，血紅蛋白85g/L。（四）焦慮、抑郁與疾病晚期、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。患者情緒低落，對(duì)治療失去信心，不愿與人交流。（五）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、胸悶有關(guān)?；颊咭蛱弁春秃粑щy影響睡眠，夜間覺醒次數(shù)多，睡眠質(zhì)量差。（六）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；颊咛狄簽辄S色膿性，量多，不易咳出。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)：24-48小時(shí)內(nèi)將患者疼痛NRS評(píng)分控制在3分以下，不影響睡眠和進(jìn)食。計(jì)劃：采用WHO三階梯止痛療法，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時(shí)配合非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等。（二）改善氣體交換目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者胸悶、氣促癥狀減輕，呼吸頻率維持在16-20次/分，口唇發(fā)紺改善。計(jì)劃：給予吸氧，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者取舒適體位，遵醫(yī)囑使用抗感染、平喘藥物，必要時(shí)行胸腔穿刺抽液。（三）改善營養(yǎng)狀況目標(biāo)：1周內(nèi)患者食欲有所改善，進(jìn)食量增加，體重不再下降，白蛋白水平有所提高。計(jì)劃：評(píng)估患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（四）緩解焦慮、抑郁情緒目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮、抑郁情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流。計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，傾聽其訴說，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，組織病友交流活動(dòng)。（五）改善睡眠質(zhì)量目標(biāo)：3-5天內(nèi)患者睡眠時(shí)長增加，夜間覺醒次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量提高。計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，協(xié)助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，遵醫(yī)囑在睡前給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。（六）保持呼吸道通暢目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者痰液易于咳出，肺部啰音減少。計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時(shí)給予吸痰。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理入院當(dāng)天，根據(jù)患者疼痛NRS評(píng)分6-7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)1次。用藥后密切觀察患者疼痛變化，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛評(píng)分。入院第2天，患者疼痛NRS評(píng)分降至4分，仍有輕微影響睡眠，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時(shí)1次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每天2次，每次15-20分鐘。入院第3天，患者疼痛NRS評(píng)分降至2分，未影響睡眠和進(jìn)食。繼續(xù)目前止痛方案，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。入院1周后，患者疼痛控制穩(wěn)定，NRS評(píng)分維持在1-2分。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛管理知識(shí)宣教，告知止痛藥物的正確使用方法及注意事項(xiàng)，避免患者及家屬因擔(dān)心藥物成癮而自行停藥。（二）改善氣體交換入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在90%-95%。協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕肺部壓迫，改善呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每天3次，每次10-15分鐘。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，氨茶堿平喘治療，布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入治療。入院第3天，患者胸悶、氣促癥狀仍較明顯，胸部CT示左側(cè)胸腔少量積液，遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色胸腔積液約600ml，術(shù)后患者胸悶、氣促癥狀明顯減輕，呼吸頻率降至18次/分，口唇發(fā)紺改善。定期為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染加重。（三）改善營養(yǎng)狀況評(píng)估患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)家屬陪伴患者進(jìn)食，增加患者的進(jìn)食興趣。遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注，糾正低蛋白血癥。同時(shí)給予鐵劑、維生素B12等藥物治療貧血。入院第4天，患者食欲仍較差，進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻飼管注入，初始劑量為500ml/d，逐漸增加至1000ml/d，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。入院1周后，患者體重未再下降，白蛋白升至30g/L，血紅蛋白升至90g/L。（四）緩解焦慮、抑郁情緒每天安排固定時(shí)間與患者交流，傾聽其內(nèi)心感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒和想法，給予情感支持和安慰。向患者及家屬介紹安寧療護(hù)的理念和服務(wù)內(nèi)容，讓他們了解安寧療護(hù)的目的是減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，而不是放棄治療，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助進(jìn)食、翻身等，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。組織病友交流活動(dòng)，讓患者與其他晚期腫瘤患者交流經(jīng)驗(yàn)和感受，減輕孤獨(dú)感和恐懼感。入院1周后，患者焦慮、抑郁情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，對(duì)生活重拾信心。（五）改善睡眠質(zhì)量保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%），為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天定時(shí)入睡和起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，避免睡前過度興奮。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳、按摩等，促進(jìn)睡眠。因患者仍有輕微疼痛，遵醫(yī)囑在睡前給予嗎啡緩釋片40mg口服，以保證患者睡眠質(zhì)量。入院5天后，患者睡眠時(shí)長由原來的3-4小時(shí)增加至5-6小時(shí)，夜間覺醒次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量明顯提高。（六）保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰方法：患者取坐位或半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水+氨溴索霧化吸入，每天2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。定期為患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)和排出。患者痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予吸痰處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染。入院24小時(shí)后，患者痰液易于咳出，肺部啰音較前減少。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)時(shí)間疼痛NRS評(píng)分睡眠情況進(jìn)食情況入院當(dāng)天6-7分差，夜間覺醒次數(shù)多差，進(jìn)食量少入院第2天4分有所改善，夜間覺醒次數(shù)減少有所改善，進(jìn)食量略有增加入院第3天2分良好，能連續(xù)睡眠5-6小時(shí)良好，進(jìn)食量明顯增加入院1周后1-2分良好，能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)良好，進(jìn)食量正常從上述數(shù)據(jù)可以看出，通過有效的止痛治療和護(hù)理干預(yù)，患者的疼痛得到了有效控制，疼痛NRS評(píng)分逐漸降低，睡眠和進(jìn)食情況也隨之改善。（二）氣體交換改善效果評(píng)價(jià)時(shí)間呼吸頻率（次/分）血氧飽和度（%）胸悶、氣促癥狀口唇發(fā)紺入院當(dāng)天2485-88明顯明顯入院第2天2288-90有所減輕有所改善入院第3天（胸腔穿刺后）1892-95明顯減輕基本消失入院1周后16-1893-96輕微無數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過吸氧、體位調(diào)整、藥物治療及胸腔穿刺抽液等干預(yù)措施，患者的呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常，血氧飽和度升高，胸悶、氣促癥狀明顯減輕，口唇發(fā)紺基本消失，氣體交換功能得到有效改善。（三）營養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)時(shí)間體重（kg）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）入院當(dāng)天5217.52885入院1周后5217.53090入院2周后5317.83295雖然患者入院1周內(nèi)體重未明顯增加，但白蛋白和血紅蛋白水平有所提高，說明營養(yǎng)狀況在逐漸改善。入院2周后，患者體重有所增加，進(jìn)一步表明營養(yǎng)支持治療有效。（四）焦慮、抑郁情緒改善效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者入院時(shí)及入院1周后進(jìn)行評(píng)分。時(shí)間SAS評(píng)分SDS評(píng)分情緒狀態(tài)入院當(dāng)天65分68分焦慮、抑郁明顯入院1周后45分48分焦慮、抑郁明顯減輕評(píng)分結(jié)果顯示，患者的焦慮、抑郁情緒得到了有效緩解，能以更積極的心態(tài)面對(duì)疾病。（五）睡眠質(zhì)量改善效果評(píng)價(jià)時(shí)間睡眠時(shí)長（小時(shí)/天）夜間覺醒次數(shù)（次/天）睡眠質(zhì)量評(píng)分（0-10分）入院當(dāng)天3-45-63分入院5天后5-62-36分入院1周后6-71-28分?jǐn)?shù)據(jù)表明，通過改善睡眠環(huán)境、給予藥物干預(yù)等措施，患者的睡眠時(shí)長逐漸增加，夜間覺醒次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量明顯提高。（六）呼吸道通暢效果評(píng)價(jià)時(shí)間痰液性質(zhì)痰液量（ml/d）肺部啰音入院當(dāng)天黃色膿性100-150散在濕性啰音入院24小時(shí)后黃色膿性80-100減少入院1周后淡黃色黏液50-60偶聞濕性啰音經(jīng)過有效的呼吸道護(hù)理干預(yù)，患者的痰液量逐漸減少，痰液性質(zhì)由黃色膿性變?yōu)榈S色黏液，肺部啰音也明顯減少，呼吸道保持通暢。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量，同時(shí)配合非藥物止痛方法，有效控制了患者的疼痛。多學(xué)科協(xié)作良好：醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、心理咨詢師等密切配合，為患者提供了全方位的護(hù)理服務(wù)。注重心理護(hù)理：通過與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒。（二）存在的問題與不足營養(yǎng)支持治療啟動(dòng)較晚：患者入院時(shí)已有明顯的營養(yǎng)不良，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持在入院第4天才啟動(dòng)，可能影響了營養(yǎng)狀況的早期改善?；颊呒凹覍賹?duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知仍需提高：雖然患者及家屬對(duì)安寧療護(hù)有一定了解，但在護(hù)理過程中仍存在一些誤解，如擔(dān)心止痛藥物成癮等。呼吸道護(hù)理措施的依從性有待提高：部分患者因咳嗽時(shí)疼痛而不愿有效咳嗽，影響了痰液的排