日本航空123號班機空難事件的分析制作：王文，任少華，聶晨軼，孫卓亞；演講：孫卓亞事故名稱：日本航空123號班機空難失事日期:1985年8月12日墜毀地點:日本群馬縣高天原山事故原因：壓力盤破損壓差致垂直尾翼脫落事故簡介：日本航空123號航班空難事件班機為波音747，飛機編號JA8119。搭載509名乘客及15名機組員，從日本東京的羽田機場，預(yù)定飛往大阪伊丹機場。飛機因維修不當(dāng)造成飛行時尾部壓力罩破裂發(fā)生爆炸性減壓并失去液壓操縱，飛機在群馬縣御巢鷹山區(qū)附近的高天原山墜毀，520人遇難。事故經(jīng)過JAL123航班的飛行計劃為：18時00分自羽田國際機場起飛，起飛后向西南方向直飛，到達(dá)伊豆大島后轉(zhuǎn)向朝西方直線飛行，直至和歌山縣川本町上空后以順時針方向繞行約135度之后朝東北方進(jìn)場，預(yù)計18時56分到達(dá)伊丹機場但起飛12分鐘后，在相模灣爬升時（23900呎），突然發(fā)生巨響，機艙內(nèi)發(fā)生爆炸性減壓，機尾衛(wèi)生間天花板崩塌，液壓系統(tǒng)也故障，事后調(diào)查顯示此時垂直尾翼更有一大半損毀脫離。機長決定回航至羽田。其后航機因液壓油滲漏而引致操縱面板無法控制，30分鐘后，飛機在高天原山墜毀，前半部撞山起火燃燒，后半部滑落山腰。MEDA模型分析誘因機尾受損后，日航工程師沒有妥善修補金屬疲勞不斷累積差錯（硬件）壓力壁在損壞后,造成四組液壓系統(tǒng)故障（液壓油泄漏）差錯（人為因素）機長未對同事請求和塔臺呼叫做出反應(yīng)隨機工程師提出使用供氧設(shè)備表示肯定卻沒有執(zhí)行事故發(fā)生REASON模型

決策層：并沒制定完善的工作制度，導(dǎo)致維修人員工作怠慢，容易出現(xiàn)差錯。對于機務(wù)工作要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)沒有細(xì)致劃分，而且，飛機飛行超過時限而不更換飛機，想多賺錢，安全與運營沒有達(dá)到平衡。生產(chǎn)管理層：對于上級的命令沒有嚴(yán)格執(zhí)行，沒有監(jiān)督好生產(chǎn)層的工作完成情況。導(dǎo)致機務(wù)維修做捷徑。一線生產(chǎn)層：沒有負(fù)責(zé)好自己的工作，沒有按規(guī)定完成工作，沒有責(zé)任心、防護和安全措施：沒有及時檢查出機務(wù)的錯誤機尾只按了一排釘子，屬于檢查。海恩法則分析

在維修后幾年的飛航過程中，因客艙內(nèi)部的多次加壓和減壓，此處的金屬疲勞不斷累積。依照事后調(diào)查人員的計算，這次修補只能耐受10,000次左右的飛行，而事故班次已經(jīng)是維修后的第12,319次飛行。

圓盤漏洞理論

人：可能維修人員經(jīng)驗不足，技能生疏，對于修理飛機尾部認(rèn)為不太重要，不認(rèn)真，責(zé)任心差。或者工作壓力太大精神不集中。機長自己也有錯，沒有及時作出正確的判斷，不下降飛機高度，固執(zhí)己見選擇返航而不是就近迫降。機：飛機本身設(shè)計存在不合理的地方，機體架構(gòu)強度不高，出現(xiàn)金屬疲勞。料：航材強度不夠法：飛機之前被評估只能耐受10000次飛行左右，而事故班次已經(jīng)是維修后的第12,3