化膿性骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)福建中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院陳芬芳段璋林嘉輝李志敏司在武李彬彬邱芬林宏新莫長忍本次授課的主要內(nèi)容一、化膿性骨髓炎的簡介二、化膿性骨髓炎在X線中的表現(xiàn)三、化膿性骨髓炎在CT中的表現(xiàn)四、化膿性骨髓炎在MRI中的表現(xiàn)五、化膿性骨髓炎的其他特殊影像學(xué)檢查六、X線、CT、MRI各自的優(yōu)勢及不足參考文獻(xiàn)一、化膿性骨髓炎的簡介（一）定義化膿性骨髓炎（pyogenic

osteomyelitis）是指涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，相當(dāng)于中醫(yī)的中醫(yī)“附骨疽”、“咬骨疽”、“多骨疽”、“穿骨疽”、“骨漏”。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、白色葡萄球菌，偶爾為大腸桿菌、肺炎球菌等。一、化膿性骨髓炎的簡介（二）病因

1.解剖生理因素

2.全身和局部的體抗力

3.衛(wèi)生狀況

4.常見的致病菌一、化膿性骨髓炎的簡介（三）感染途徑

1.血源性感染化膿性病灶細(xì)菌播散入血細(xì)菌被帶到骨組織

2.創(chuàng)傷性感染各種開放性損傷病原菌直接由傷口侵入

3.蔓延性感染鄰近組織化膿灶蔓延到骨組織轉(zhuǎn)到主頁二、化膿性骨髓炎在X線中的表現(xiàn)一般認(rèn)為發(fā)病2W內(nèi)可無明顯之X線異常，有輕度軟組織腫脹，發(fā)病2W后，可有骨骼的X線表現(xiàn)。（一）早期軟組織變化（二）骨骼的變化1.化膿性骨髓炎急性期2.亞急性或慢性期3.不典型骨髓炎轉(zhuǎn)主頁（一）早期軟組織變化

1.皮下組織和肌肉間正常光滑的分界線變?yōu)榇植谀：磺?，肌肉間隙模糊消失。2.皮下組織與肌肉間有密度增深的條紋狀陰影。3.軟組織局限性小膿腫4.骨膜下膿腫5.輕微骨膜反應(yīng)轉(zhuǎn)二影像資料（二）骨骼的變化1.化膿性骨髓炎急性期（1）早期長骨干骺端先出現(xiàn)骨質(zhì)稀疏，骨小梁結(jié)構(gòu)模糊。（2）繼而出現(xiàn)蟲蝕狀，顆粒狀或斑片狀骨質(zhì)破壞，邊界不清。（3）死骨，表現(xiàn)為小片或長條狀高密度影。（4）骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀、放射狀致密影。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，形成骨包殼。轉(zhuǎn)二影像資料（二）骨骼的變化2.亞急性或慢性期（1）骨破壞的范圍不再擴大，邊緣趨清楚，形態(tài)規(guī)整，多呈圓形或類圓形。（2）骨質(zhì)增生逐漸明顯，密度由病灶邊緣向周圍組織減低。（3）可有骨瘺孔及軟組織竇道形成。（4）殘存病灶。（5）轉(zhuǎn)歸跡象。轉(zhuǎn)二影像資料（二）骨骼的變化3.不典型骨髓炎臨床上自運用抗生素以來，不典型血源性骨髓炎顯著增加。（1）骨膜新生骨形成：骨干周圍局限性骨膜增生。（2）骨皮質(zhì)改變：局限性破壞，邊緣模糊。（3）干骺端骨松質(zhì)或髓腔內(nèi)骨質(zhì)破壞。轉(zhuǎn)二轉(zhuǎn)主頁影像資料三、化膿性骨髓炎在CT中的表現(xiàn)

CT的高密度分辨率及橫軸位掃描，有利于發(fā)現(xiàn)周圍軟組織、骨髓腔、骨松質(zhì)的變化。（一）軟組織感染1.淺層蜂窩織炎2.深部蜂窩織炎3.軟組織膿腫（二）骨骼變化1.骨質(zhì)破壞2.死骨形成3.脂肪-液體平面轉(zhuǎn)主頁四、化膿性骨髓炎在MRI中的表現(xiàn)（一）正常MRI的表現(xiàn)（二）MRI診斷要點1.骨皮質(zhì)2.骨髓3.軟組織1.骨質(zhì)破壞2.骨膜反應(yīng)3.軟組織腫脹及竇道4.骨膜下膿腫5.骨質(zhì)增生轉(zhuǎn)主頁五、其他特殊影像學(xué)檢查（1）PET-CT:正電子發(fā)射斷層顯像與計算機體層成像相結(jié)合，對腫瘤和骨骼肌肉感染的診斷有獨特優(yōu)勢，受多因素影響，目前還未見有將其應(yīng)用于骨骼肌肉的報道。（2）核素骨顯像：早期診斷骨髓炎敏感性很高。（3）超聲：對于顯示軟組織膿腫、骨膜下膿腫、關(guān)節(jié)積液、骨瘺孔較好。轉(zhuǎn)主頁轉(zhuǎn)二

A.踝關(guān)節(jié)正位B.踝關(guān)節(jié)側(cè)位踝關(guān)節(jié)穿刺抽膿造影，顯示膿腔成條狀、塊狀高密度影。

A.右足背正位，顯示第1、第2跖骨骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹。

B.右股骨正側(cè)位，股骨下端可見斑片狀骨質(zhì)破壞，邊緣不清，周圍骨膜增生形成骨包殼。急性化膿性骨髓炎轉(zhuǎn)二亞急性期骨髓炎患兒女，10歲，病程1月，未進(jìn)行早期診斷及處理，入院時左脛腓骨正位X線如A所示：左脛骨下段及上段均可見廣泛骨質(zhì)破壞，骨膜增生，小片狀死骨，并出現(xiàn)病理性骨折；B圖為引流術(shù)后片。骨的病理改變基本為骨髓炎亞急性期表現(xiàn)。轉(zhuǎn)二不典型骨髓炎左脛腓骨正側(cè)位，脛骨近端局限性骨膜增生，呈小條狀，邊緣模糊。轉(zhuǎn)下圖

A.左脛腓骨正側(cè)位，X線僅顯示腓骨上端骨質(zhì)增粗，骨密度增高。

B.MSCT冠狀位MPR重組，顯示左側(cè)腓骨上端骨質(zhì)增粗，有骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)硬化。轉(zhuǎn)二

MSCT斜矢狀面（A）和斜冠狀面（B）VR重建CT圖像顯示皮膚潰瘍伴廣泛性皮下組織條索狀、分隔狀改變，這些征象均為蜂窩織炎的特征。軟組織淺層蜂窩織炎轉(zhuǎn)三

31歲女性，入院癥狀為右側(cè)腹股溝皮膚的感染。CT顯示在右側(cè)腹股溝區(qū)有一金屬異物，伴有相應(yīng)區(qū)域皮膚的輕度增厚。轉(zhuǎn)三

46歲男性，表現(xiàn)為右側(cè)腋窩疼痛和紅腫，CT顯示右側(cè)腋部淋巴結(jié)腫大和邊緣強化的膿腫。軟組織膿腫轉(zhuǎn)三

28歲女性患者，右坐骨區(qū)軟組織腫脹、疼痛。CT線顯示右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)局部骨質(zhì)溶解吸收、破壞、周圍軟組織腫脹和膿腫形成。轉(zhuǎn)三

80歲女性患者，左側(cè)軟組織腫脹并皮膚破潰。CT顯示左脛骨近端局限性的骨密度減低區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見死骨形成；骨皮質(zhì)中斷，脛前軟組織腫脹及竇道形成。轉(zhuǎn)三左股骨外髁外緣骨質(zhì)斷裂；關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量積液，積液上部為脂肪密度，形成脂肪-液體平面。轉(zhuǎn)三骨在MRI中正常的表現(xiàn)1.骨皮質(zhì)：任何掃描序列中均表現(xiàn)為低信號影，但由于骨髓及骨外軟組織的襯托下仍可清晰顯示其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。2.骨髓：骨髓的MRI顯示取決于其所含脂肪和水的相對成分的比例。紅骨髓含水約40%，含脂肪約40%；黃骨髓含水約15%，含脂肪約80%。3.軟組織：骨骼肌在T1WI中呈中等偏低信號，在T2WI中呈低信號；脂肪在T1WI和T2WI中均為高信號；纖維間隔和肌腱韌帶在各種序列上均為低信號；血管在SET1WI和T2WI中呈低或無信號的圓形或條索狀結(jié)構(gòu)；粗大的神經(jīng)呈中等信號。轉(zhuǎn)四矢狀位T1WI(A)T2WI(B)及脂肪抑制T2WI（C）顯示：脛骨彌漫性斑片狀骨質(zhì)破壞，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，累及髓腔及骨皮質(zhì)，前方/后方并見骨膜下膿腫形成，呈T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；增強掃描（D）顯示骨質(zhì)破壞區(qū)及骨膜下膿腫均呈小環(huán)狀及環(huán)狀強化。T1WIT2WI脂肪抑制T2WI增強掃描下一圖像轉(zhuǎn)四T1WI矢狀位T2WI矢狀位T2WI冠狀位21歲男性，左股骨下端腫脹并皮膚破潰。MRI見左股骨下端彌漫性斑片狀骨質(zhì)破壞，T1WI低信號，T2WI高信號，累及髓腔和骨皮質(zhì)；后方并見骨膜下膿腫及竇道形成，皮膚軟組織內(nèi)可見膿腫，呈長T1長T2信號。下一圖像轉(zhuǎn)四A平片

平片（A）示脛骨中下段骨質(zhì)增生硬化，骨增粗，髓腔消失；T1WI（B）和脂肪抑制T2WI（C）示髓腔內(nèi)T1WI低信號，T2WI高信號的斑片狀影，骨皮質(zhì)增厚，信號不均勻，骨旁軟組織T1WI信號減低，T2WI信號增高；增強掃描脂肪抑制T1WI（D）顯示病變區(qū)髓腔內(nèi)斑片狀強化，鄰近軟組織也有不同程度的強化。T1WI冠狀位脂肪抑制T2WI冠狀位增強掃描轉(zhuǎn)四（一）X線檢查的優(yōu)勢及不足

X線平片表現(xiàn)為軟組織腫脹，骨質(zhì)破壞，伴有硬化、死骨及骨膜反應(yīng)，這些改變均無特異性，感染、腫瘤和創(chuàng)傷，均可出現(xiàn)這些征象。但X線平片簡單、經(jīng)濟，仍不適為診斷化膿性骨髓炎的首選檢查方法。特別是對于基層醫(yī)院的醫(yī)療工作者來說，結(jié)合臨床輔助診斷意義重大。（二）CT檢查的優(yōu)勢及不足CT的高分辨率和軸位、橫斷掃描,有助于確定骨髓腔、松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和周圍軟組織的隱匿性病變。特別對小的骨質(zhì)侵蝕破壞,CT可清楚顯示,能客觀地反映急性化膿性骨髓炎的病理變化,為診斷提供重要依據(jù)。但CT空間分辨率稍遜于X線平片,特別對于長骨細(xì)小的薄層骨膜反應(yīng)常難以發(fā)現(xiàn)。（三）MRI檢查的優(yōu)勢及不足

MRI無輻射；有高的組織分辨率及多個成像“組織參數(shù)”；選擇適當(dāng)?shù)男蛄锌芍苯语@示關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、韌帶等；無骨偽影。在確診急性化膿性骨髓炎及觀察骨髓炎的愈合過程方面明顯優(yōu)于CT和X線平片，特別是小的四肢膿腫及骨質(zhì)破壞前的早期感染，有明顯優(yōu)勢,且能多平面成像還可觀察病變的全貌，且對臨床制定手術(shù)計劃很有幫助。但其定性診斷困難；成像的數(shù)度較慢；有運動偽影；費用較X線及CT昂貴。轉(zhuǎn)六參考文獻(xiàn)[1]魯玉來等主編.骨與關(guān)節(jié)化膿性感染外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2