燒傷基礎(chǔ)教學(xué)課件燒傷概述燒傷是指由熱力（火焰、熱液、蒸汽）、化學(xué)物質(zhì)（酸堿等腐蝕性物質(zhì)）、電擊（高壓或低壓電流）、輻射（放射性物質(zhì)、強(qiáng)光）等因素作用于人體組織，導(dǎo)致的局部或全身性損傷。全球燒傷發(fā)病率居高不下，是全球第四大最常見(jiàn)的創(chuàng)傷類(lèi)型。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每年全球約有1,100萬(wàn)人因燒傷需要就醫(yī)治療，其中約18萬(wàn)人死于燒傷。流行病學(xué)與常見(jiàn)人群兒童(尤其3歲以下)好奇心強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)弱，常因接觸熱水、熱液體或火源導(dǎo)致燒傷。在我國(guó)，兒童燒傷占燒傷總?cè)藬?shù)的30-40%，其中熱液燙傷是最常見(jiàn)原因。特殊職業(yè)人群消防員、廚師、電工、化工廠工人等高危職業(yè)，暴露于熱源、化學(xué)品、電力等危險(xiǎn)因素中，職業(yè)性燒傷風(fēng)險(xiǎn)較高。老年人感知能力下降，行動(dòng)不便，遇到火災(zāi)等緊急情況反應(yīng)較慢，易導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻＠夏隉齻颊咭蚧A(chǔ)疾病多，死亡率顯著高于年輕人。性別差異：男性燒傷發(fā)生率普遍高于女性，約為3:2，主要與職業(yè)暴露和冒險(xiǎn)行為相關(guān)。但在某些發(fā)展中國(guó)家，女性因家庭烹飪活動(dòng)導(dǎo)致的燒傷率較高。燒傷主要致病因素火焰燒傷主要由明火直接接觸皮膚導(dǎo)致，如火災(zāi)、爆炸、煙花爆竹等?；鹧鏌齻疃容^大，常伴有吸入性損傷，是燒傷死亡的主要原因之一。熱液燙傷熱水、熱油、熱湯等液體接觸皮膚導(dǎo)致，是兒童最常見(jiàn)的燒傷類(lèi)型。熱液溫度及接觸時(shí)間決定燙傷深度，80℃熱水接觸1秒可造成深度燒傷。電擊燒傷電流通過(guò)人體組織產(chǎn)生的損傷，常見(jiàn)于工業(yè)事故或家庭用電不當(dāng)。電擊燒傷外表?yè)p傷可能輕微，但內(nèi)部組織損傷嚴(yán)重，且常伴有心律失常等并發(fā)癥?；瘜W(xué)燒傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚導(dǎo)致的組織損傷?；瘜W(xué)燒傷雖然發(fā)生率相對(duì)較低（約占燒傷總數(shù)的3-5%），但損傷深度往往較大，且化學(xué)物質(zhì)可能持續(xù)作用于組織，加重?fù)p傷。輻射燒傷電離輻射（如放射性物質(zhì)）或非電離輻射（如紫外線(xiàn)）導(dǎo)致的組織損傷。輻射燒傷具有潛伏期，損傷可能在暴露后數(shù)小時(shí)至數(shù)周逐漸顯現(xiàn)，治療難度大。燒傷分級(jí)概述燒傷分級(jí)是評(píng)估燒傷嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)，對(duì)治療方案制定和預(yù)后判斷至關(guān)重要。傳統(tǒng)上，根據(jù)損傷深度將燒傷分為一度、二度（淺二度和深二度）、三度三個(gè)等級(jí)?，F(xiàn)代燒傷醫(yī)學(xué)更傾向于結(jié)合解剖學(xué)特點(diǎn)將燒傷分為部分厚度燒傷（表皮和部分真皮損傷）和全厚度燒傷（整個(gè)真皮層甚至皮下組織損傷）。在實(shí)際臨床工作中，燒傷深度的準(zhǔn)確判斷需結(jié)合創(chuàng)面外觀、痛覺(jué)、毛囊反應(yīng)等多種臨床表現(xiàn)，有時(shí)需借助先進(jìn)設(shè)備如激光多普勒血流檢測(cè)、超聲檢查等輔助診斷。一度燒傷臨床表現(xiàn)一度燒傷僅累及表皮層，特點(diǎn)是皮膚紅腫、疼痛敏感，無(wú)水泡形成。受傷區(qū)域皮膚干燥、輕度水腫，輕壓后皮膚發(fā)白，松開(kāi)后迅速恢復(fù)紅色（毛細(xì)血管充血現(xiàn)象）。典型例子是輕度日曬導(dǎo)致的皮膚紅腫。治療與護(hù)理一度燒傷通常不需要特殊醫(yī)療干預(yù)，可進(jìn)行以下處理：冷水沖洗或冷敷（減輕疼痛和炎癥）；保持創(chuàng)面清潔干燥；使用蘆薈凝膠等舒緩劑減輕不適；避免暴露于陽(yáng)光；必要時(shí)使用非處方止痛藥如對(duì)乙酰氨基酚。預(yù)后與恢復(fù)淺二度燒傷臨床特點(diǎn)與表現(xiàn)淺二度燒傷損傷累及表皮全層和真皮乳頭層，是最常見(jiàn)的燒傷類(lèi)型之一。其顯著特征包括：水泡形成：創(chuàng)面出現(xiàn)明顯的水泡，內(nèi)含淡黃色漿液，水泡壁較厚韌劇烈疼痛：由于真皮淺層神經(jīng)末梢暴露，對(duì)外界刺激極為敏感，疼痛感強(qiáng)烈創(chuàng)面外觀：水泡破裂后，創(chuàng)面呈現(xiàn)鮮紅色、濕潤(rùn)有光澤，輕壓后變白，松開(kāi)后迅速充血毛囊完整：毛發(fā)可被輕易拔出但毛囊基底完整，是鑒別淺二度與深二度的重要指標(biāo)淺二度燒傷常見(jiàn)于短時(shí)間熱水燙傷、短暫火焰接觸等情況。創(chuàng)面血供良好，具有較強(qiáng)的自我修復(fù)能力。治療與預(yù)后淺二度燒傷通常在7-14天內(nèi)愈合，愈合后可能有輕微色素沉著，但很少留下明顯瘢痕。治療方式主要包括：無(wú)菌技術(shù)處理創(chuàng)面，保留完整水泡使用抗菌藥膏和無(wú)菌敷料覆蓋定期更換敷料，監(jiān)測(cè)感染征象深二度燒傷損傷特點(diǎn)深二度燒傷累及真皮深層，但未完全破壞全部真皮結(jié)構(gòu)。皮膚附屬器官（如毛囊、汗腺、皮脂腺）深部基底保留，可作為表皮再生的來(lái)源，但再生速度明顯慢于淺二度燒傷。臨床表現(xiàn)創(chuàng)面呈灰白或暗紅色，濕潤(rùn)度較淺二度降低，可見(jiàn)局部干燥區(qū)域。水泡壁薄，易破裂。痛覺(jué)減弱但未完全喪失，對(duì)溫度和觸覺(jué)敏感性下降。毛發(fā)易脫落，拔毛試驗(yàn)陽(yáng)性（輕拉即脫）。治療方案治療方式取決于損傷程度和面積，小面積可保守治療，大面積或特殊部位（如面部、手部、關(guān)節(jié)等）可能需要早期手術(shù)切削痂、植皮。使用生物敷料或皮膚替代品可促進(jìn)愈合，減少瘢痕。深二度燒傷的愈合時(shí)間通常在3-6周，愈合過(guò)程漫長(zhǎng)且易并發(fā)感染。即使在理想條件下自行愈合，也常形成明顯瘢痕和色素異常，甚至導(dǎo)致功能障礙。因此，準(zhǔn)確識(shí)別深二度燒傷并給予合適治療對(duì)減少并發(fā)癥和改善預(yù)后至關(guān)重要。三度燒傷三度燒傷是最嚴(yán)重的燒傷類(lèi)型，全層皮膚（表皮和真皮）完全壞死，甚至累及皮下組織、肌肉和骨骼。創(chuàng)面外觀取決于致傷因素，典型表現(xiàn)為焦黃、棕褐或炭化樣改變。臨床特征外觀：創(chuàng)面干燥、皮革樣或蠟樣外觀，無(wú)彈性感覺(jué)：由于神經(jīng)末梢完全破壞，創(chuàng)面區(qū)域感覺(jué)完全喪失，無(wú)痛感血管反應(yīng)：血管結(jié)構(gòu)破壞，創(chuàng)面不出血，無(wú)毛細(xì)血管充血反應(yīng)附屬器官：毛囊、汗腺等皮膚附屬器官完全破壞治療原則三度燒傷無(wú)法自行愈合，必須通過(guò)手術(shù)植皮才能閉合創(chuàng)面。治療流程包括：創(chuàng)面清創(chuàng)，切除壞死組織自體皮膚移植或使用皮膚替代品必要時(shí)分期手術(shù)治療燒傷面積評(píng)估九分法（中國(guó)常用）將人體表面積分為11個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域約占體表面積的9%：頭頸部：9%上肢（每側(cè)）：9%下肢（每側(cè)）：18%軀干前部：18%軀干后部：18%會(huì)陰部：1%手掌法患者手掌（包括手指）面積約占體表面積的1%，可用于快速估算散在小面積燒傷。這種方法簡(jiǎn)單實(shí)用，尤其適用于急診環(huán)境。Lund-Browder圖表最精確的評(píng)估方法，考慮了不同年齡段身體各部分比例的變化，特別適用于兒童燒傷面積的準(zhǔn)確評(píng)估。兒童與成人體表面積比例差異：部位新生兒5歲兒童成人頭部19%14%7%每側(cè)上肢9.5%9%9%每側(cè)下肢13%16%18%病理生理改變初識(shí)局部組織改變燒傷導(dǎo)致的局部組織病理變化主要表現(xiàn)為：凝固性壞死：高溫導(dǎo)致組織蛋白質(zhì)變性，形成凝固性壞死區(qū)域微循環(huán)障礙：血栓形成、血管痙攣導(dǎo)致組織灌注不足炎癥反應(yīng)：損傷區(qū)域釋放大量炎癥介質(zhì)，如組胺、前列腺素、細(xì)胞因子等全身性改變當(dāng)燒傷面積超過(guò)體表面積的10%時(shí)，可引發(fā)一系列全身性改變：毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致大量液體、蛋白質(zhì)外滲至組織間隙循環(huán)血容量減少，引發(fā)低血容量狀態(tài)血液濃縮，血液黏稠度增加，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)燒傷后2-3天，毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，組織間液開(kāi)始回吸收入血管，此時(shí)需調(diào)整液體管理策略，避免液體過(guò)負(fù)荷。若燒傷面積大于體表面積的20%，常伴有血紅蛋白尿，這是由于紅細(xì)胞在高溫作用下溶解所致，可增加腎臟負(fù)擔(dān)。燒傷休克發(fā)生機(jī)制燒傷損傷觸發(fā)高溫破壞組織結(jié)構(gòu)，刺激炎癥介質(zhì)釋放，包括前列腺素、白三烯、組胺、緩激肽等，這些物質(zhì)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。毛細(xì)血管通透性增加血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性顯著增加，血漿蛋白和液體大量漏出至組織間隙，形成組織水腫。循環(huán)血容量減少大量液體從血管內(nèi)漏出導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇下降，血液濃縮，血液粘稠度增加，加重微循環(huán)障礙。心輸出量下降循環(huán)血容量減少導(dǎo)致心臟前負(fù)荷下降，同時(shí)炎癥因子抑制心肌收縮力，共同導(dǎo)致心輸出量下降，組織灌注不足。燒傷休克最危險(xiǎn)時(shí)期為傷后4-24小時(shí)，尤其是傷后8小時(shí)內(nèi)。與普通失血性休克不同，燒傷休克具有以下特點(diǎn)：液體漏出持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（24-36小時(shí)）組織水腫程度重微循環(huán)障礙明顯對(duì)容量復(fù)蘇反應(yīng)相對(duì)遲鈍燒傷對(duì)代謝的影響高代謝狀態(tài)燒傷后機(jī)體基礎(chǔ)代謝率顯著升高，嚴(yán)重?zé)齻颊呋A(chǔ)代謝率可達(dá)正常人的2倍以上。這種高代謝狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，主要由以下因素導(dǎo)致：下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞紊亂兒茶酚胺等應(yīng)激激素分泌增加創(chuàng)面熱量散失增加炎癥因子誘導(dǎo)的代謝改變蛋白質(zhì)代謝紊亂燒傷后蛋白質(zhì)分解速率增加，合成減少，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。嚴(yán)重?zé)齻颊呙咳湛蓳p失30-40g蛋白質(zhì)，表現(xiàn)為：肌肉快速消耗萎縮免疫功能下降創(chuàng)面愈合延遲內(nèi)臟器官功能受損燒傷還會(huì)導(dǎo)致糖代謝異常，表現(xiàn)為胰島素抵抗、血糖升高。碳水化合物主要通過(guò)無(wú)氧糖酵解途徑分解，產(chǎn)生大量乳酸，可能導(dǎo)致代謝性酸中毒。燒傷并發(fā)癥一覽1早期并發(fā)癥（0-48小時(shí)）燒傷休克：大面積燒傷最危險(xiǎn)的早期并發(fā)癥，液體大量丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭急性呼吸道損傷：吸入熱氣、煙霧或有毒氣體導(dǎo)致的上呼吸道水腫、支氣管痙攣腹腔間隔室綜合征：大量液體復(fù)蘇后腹內(nèi)壓升高，影響腹腔器官灌注四肢間隔室綜合征：組織水腫導(dǎo)致肌肉間室內(nèi)壓力升高，影響血液循環(huán)，可能導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)缺血性損傷2中期并發(fā)癥（2-14天）感染：創(chuàng)面感染、肺炎、泌尿系感染等，是燒傷患者主要死亡原因應(yīng)激性潰瘍：胃腸道黏膜缺血損傷導(dǎo)致的上消化道出血腸麻痹：腸蠕動(dòng)減弱或停止，導(dǎo)致腸內(nèi)容物淤滯代謝紊亂：電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂、高血糖等3晚期并發(fā)癥（>14天）膿毒癥：感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征瘢痕形成：異常瘢痕增生導(dǎo)致功能障礙和外觀問(wèn)題關(guān)節(jié)攣縮：瘢痕收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限心理問(wèn)題：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁、焦慮等燒傷臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)燒傷的局部表現(xiàn)主要取決于燒傷深度和面積，典型特征包括：燒傷深度顏色表面特點(diǎn)感覺(jué)一度紅色干燥、無(wú)水泡疼痛敏感淺二度鮮紅色水泡、濕潤(rùn)極度疼痛深二度暗紅或灰白色水泡、部分干燥痛感減弱三度焦黃或炭化干燥、硬革樣無(wú)痛感全身表現(xiàn)大面積燒傷（成人>15%，兒童>10%）常伴有明顯全身反應(yīng)：早期（休克期）：低血壓、心率加快、尿量減少、煩躁或嗜睡中期（感染期）：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、創(chuàng)面滲出增多晚期（修復(fù)期）：高代謝狀態(tài)、體重下降、負(fù)氮平衡特殊類(lèi)型燒傷表現(xiàn)吸入性損傷面部燒傷、鼻毛燒焦、口咽黏膜水腫、聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽有黑痰電燒傷入口和出口傷、深部組織損傷、心律失常、骨骼肌損傷化學(xué)燒傷燒傷急救原則確保安全施救前首先確保自身安全，切斷熱源或電源，避免二次傷害。注意現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素，如明火、電線(xiàn)、有毒氣體等。若現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境危險(xiǎn)，應(yīng)先將患者移至安全區(qū)域再進(jìn)行救治。冷卻創(chuàng)面使用10-25°C的清水持續(xù)沖洗燒傷部位15-20分鐘，降低組織溫度，減輕損傷深度。注意：大面積燒傷（>15%）或嬰幼兒燒傷沖洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免低溫?fù)p傷?；瘜W(xué)燒傷需更長(zhǎng)時(shí)間沖洗，至少30分鐘。評(píng)估與處理快速評(píng)估燒傷類(lèi)型、深度和面積，同時(shí)關(guān)注生命體征，特別是呼吸道狀況。一度和小面積淺二度燒傷可在家中處理，其他情況建議立即就醫(yī)。大面積燒傷患者需立即撥打急救電話(huà)。不同類(lèi)型燒傷急救特點(diǎn)化學(xué)燒傷：先去除污染物，然后大量清水沖洗。特殊化學(xué)品（如酚、瀝青）有專(zhuān)用溶劑，不宜用水。電燒傷：先切斷電源，不要直接接觸患者。注意檢查心律失常和內(nèi)臟損傷，常需心電監(jiān)護(hù)。熱燒傷：熱水燙傷最常見(jiàn)，應(yīng)立即脫離熱源，用冷水沖洗，不要使用冰塊（可能加重組織損傷）?，F(xiàn)場(chǎng)急救注意事項(xiàng)燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救的正確處理對(duì)減輕損傷、防止感染和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。以下是關(guān)鍵注意事項(xiàng)：必須做的事項(xiàng)移除患者身上的緊身衣物、鞋襪、首飾等，防止這些物品隨著組織水腫而勒緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙觀察呼吸道狀況，如有呼吸困難、聲音嘶啞、面部燒傷等提示可能存在吸入性損傷，應(yīng)確保呼吸道通暢使用干凈床單、毛巾等覆蓋創(chuàng)面，防止污染和減少疼痛（接觸空氣時(shí)疼痛加劇）保暖，預(yù)防低體溫（尤其對(duì)大面積燒傷患者）記錄燒傷發(fā)生的時(shí)間、原因、處理措施等信息，便于醫(yī)院評(píng)估絕對(duì)禁止的事項(xiàng)不要使用傳統(tǒng)民間療法牙膏、醬油、蛋清等民間偏方不僅無(wú)效，還會(huì)污染創(chuàng)面，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，干擾醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面深度的評(píng)估不要在創(chuàng)面使用棉花或有絨毛的材料這些材料會(huì)粘附在創(chuàng)面上，難以清除，可能導(dǎo)致感染或異物反應(yīng)不要隨意刺破水泡完整的水泡可保護(hù)創(chuàng)面，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估后決定是否處理不要使用冰塊直接接觸創(chuàng)面燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理的基本原則是保持創(chuàng)面清潔、防止感染、促進(jìn)愈合。不同深度的燒傷創(chuàng)面處理方式存在差異，需根據(jù)具體情況選擇合適的方法。不同深度燒傷創(chuàng)面處理燒傷深度處理方法一度燒傷冷水沖洗后保持創(chuàng)面清潔干燥，可外用蘆薈凝膠等舒緩制劑淺二度燒傷小水泡（<1cm）可保留；大水泡或已破水泡需無(wú)菌剪除水泡壁，清創(chuàng)后涂抗菌藥膏，覆蓋無(wú)菌敷料深二度燒傷嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用銀離子制劑或生物敷料覆蓋，必要時(shí)早期手術(shù)治療三度燒傷手術(shù)清創(chuàng)，切除壞死組織，早期植皮修復(fù)常用創(chuàng)面處理藥物與敷料抗菌藥物磺胺嘧啶銀霜（1%）：最常用的燒傷創(chuàng)面外用藥，具有廣譜抗菌作用，每日1-2次。其他選擇包括聚維酮碘、莫匹羅星等。生物敷料異種（豬）皮、羊膜、人工合成皮膚替代品等，可臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，減少疼痛，防止感染，降低水分和蛋白質(zhì)丟失，促進(jìn)愈合?，F(xiàn)代敷料水膠體敷料、銀離子敷料、海藻酸鹽敷料等，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況選擇，能維持適宜的濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)愈合。燒傷轉(zhuǎn)運(yùn)指征10%成人燒傷面積成人燒傷面積超過(guò)體表面積的10%（約相當(dāng)于一條上肢或整個(gè)背部面積）時(shí)，需要轉(zhuǎn)運(yùn)至專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5%兒童燒傷面積兒童燒傷面積超過(guò)體表面積的5%（約相當(dāng)于一條小臂或半個(gè)背部面積）時(shí)，需要轉(zhuǎn)運(yùn)至專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2%三度燒傷面積任何年齡段三度燒傷面積超過(guò)體表面積的2%時(shí)，均需轉(zhuǎn)運(yùn)至專(zhuān)業(yè)燒傷中心。特殊部位燒傷轉(zhuǎn)運(yùn)指征無(wú)論燒傷面積大小，以下特殊部位的燒傷通常需要轉(zhuǎn)運(yùn)至專(zhuān)業(yè)燒傷中心：面部、眼睛、耳朵：可能影響外觀和感覺(jué)器官功能手、足、會(huì)陰部位：功能和美觀要求高的部位大關(guān)節(jié)區(qū)域：如肘、腕、踝等，易形成攣縮環(huán)形燒傷：特別是頸部、胸部、四肢，可能導(dǎo)致缺血或呼吸受限化學(xué)和電燒傷：特殊類(lèi)型燒傷，處理復(fù)雜伴有吸入性損傷：可能導(dǎo)致呼吸道水腫，威脅生命醫(yī)院分診與分級(jí)救治初步評(píng)估患者抵達(dá)醫(yī)院后，首先進(jìn)行快速評(píng)估，包括：生命體征檢查（意識(shí)、呼吸、循環(huán)狀況）；燒傷面積與深度評(píng)估；伴隨傷或并發(fā)癥篩查。這一階段決定患者的分診級(jí)別和救治優(yōu)先順序。分級(jí)分診根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為以下幾類(lèi)：危重?zé)齻ㄒ患?jí)）：大面積燒傷（>50%）、合并吸入性損傷、休克狀態(tài)重度燒傷（二級(jí)）：面積20-50%，特殊部位深度燒傷中度燒傷（三級(jí)）：面積10-20%，無(wú)特殊情況輕度燒傷（四級(jí)）：面積<10%，淺表燒傷分級(jí)救治不同級(jí)別燒傷患者接受不同強(qiáng)度的救治：危重?zé)齻篒CU監(jiān)護(hù)，多學(xué)科協(xié)作，可能需要呼吸支持重度燒傷：專(zhuān)科病房，強(qiáng)化治療，密切監(jiān)測(cè)中度燒傷：普通病房，常規(guī)處理輕度燒傷：門(mén)診處理，定期復(fù)查多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咄枰鄬W(xué)科協(xié)作救治，常見(jiàn)團(tuán)隊(duì)成員包括：燒傷外科醫(yī)生：創(chuàng)面評(píng)估與處理、手術(shù)治療重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生：生命支持、器官功能維持麻醉醫(yī)生：疼痛管理、手術(shù)麻醉呼吸科醫(yī)生：吸入性損傷處理、呼吸支持康復(fù)醫(yī)生：早期功能鍛煉、瘢痕防治感染科醫(yī)生：抗感染治療方案制定營(yíng)養(yǎng)師：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案燒傷補(bǔ)液治療補(bǔ)液公式計(jì)算大面積燒傷（>15%）患者需要按公式計(jì)算補(bǔ)液量，常用公式包括：帕克蘭公式：4ml×體重(kg)×燒傷面積(%TBSA)=24小時(shí)總補(bǔ)液量中國(guó)改良公式：1.5ml×體重(kg)×燒傷面積(%TBSA)=第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)液量?jī)和剑夯A(chǔ)液體需求+3ml×體重(kg)×燒傷面積(%TBSA)補(bǔ)液時(shí)間安排：傷后24小時(shí)內(nèi)，一般前8小時(shí)輸入總量的1/2，后16小時(shí)輸入總量的1/2。補(bǔ)液溶液選擇常用補(bǔ)液種類(lèi)：晶體液：乳酸林格液（首選）、平衡鹽溶液膠體液：白蛋白、血漿（通常在傷后8-12小時(shí)后開(kāi)始使用）高滲鹽水：某些特殊情況下使用，可減少總補(bǔ)液量補(bǔ)液效果監(jiān)測(cè)評(píng)估補(bǔ)液充分性的指標(biāo)：指標(biāo)目標(biāo)值尿量成人：0.5-1ml/kg/h兒童：1-1.5ml/kg/h心率成人：<120次/分兒童：年齡相關(guān)正常范圍血壓收縮壓>90mmHg中心靜脈壓8-12cmH?O意識(shí)狀態(tài)清醒、定向力正常需強(qiáng)調(diào)的是，補(bǔ)液公式僅作為初始指導(dǎo)，實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。過(guò)多補(bǔ)液可能導(dǎo)致肺水腫、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥；補(bǔ)液不足則可能導(dǎo)致休克、急性腎損傷等嚴(yán)重后果?？垢腥局委煵呗愿腥臼菬齻颊叩闹饕劳鲈蛑唬绕鋵?duì)于大面積深度燒傷患者。燒傷后皮膚屏障破壞、免疫功能下降，加上長(zhǎng)期臥床、侵入性操作多等因素，使感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。創(chuàng)面感染預(yù)防措施嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，減少交叉感染創(chuàng)面局部使用有效抗菌制劑，如磺胺嘧啶銀霜、聚維酮碘等定期更換敷料，避免長(zhǎng)時(shí)間浸漬早期手術(shù)清創(chuàng)，切除壞死組織隔離重度燒傷患者，實(shí)施防護(hù)措施全身抗感染策略預(yù)防性使用：大面積燒傷（>30%）或特殊部位燒傷可考慮預(yù)防性使用廣譜抗生素，通常不超過(guò)3-5天經(jīng)驗(yàn)性治療：出現(xiàn)感染征象時(shí)，根據(jù)可能病原體選擇抗生素，常見(jiàn)致病菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌等目標(biāo)治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素種類(lèi)常見(jiàn)感染部位與特點(diǎn)創(chuàng)面感染：創(chuàng)面顏色改變（暗紅、黑綠）、滲出增多、異味、周?chē)つw紅腫熱痛肺部感染：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、痰量增多，是燒傷患者最常見(jiàn)的內(nèi)臟器官感染尿路感染：尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)異常，與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管相關(guān)特殊感染與處理侵襲性真菌感染：深度燒傷患者使用廣譜抗生素后易發(fā)生，病死率高，需及早識(shí)別，使用抗真菌藥物多重耐藥菌感染：長(zhǎng)期住院患者常見(jiàn)，如MRSA、CRE等，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇特殊抗生素營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)控能量需求計(jì)算燒傷患者基礎(chǔ)代謝率顯著升高，能量需求增加50-100%。常用計(jì)算公式：基礎(chǔ)能量需求×(1+燒傷面積百分比×0.01)一般建議：25-35kcal/kg/天，重度燒傷可達(dá)40kcal/kg/天蛋白質(zhì)需求燒傷后蛋白質(zhì)分解增加，需大量補(bǔ)充：輕中度燒傷：1.5-2.0g/kg/天重度燒傷：2.0-2.5g/kg/天應(yīng)提供充足必需氨基酸，尤其是谷氨酰胺、精氨酸等微量元素與維生素?zé)齻笱趸瘧?yīng)激增加，微量元素消耗增加：補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)創(chuàng)面愈合）補(bǔ)充鋅、硒（增強(qiáng)抗氧化能力）補(bǔ)充維生素A、E（促進(jìn)上皮化）營(yíng)養(yǎng)支持路徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（首選）優(yōu)點(diǎn)：維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位刺激腸道免疫系統(tǒng)，減少感染成本低，并發(fā)癥少實(shí)施：傷后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始初始速率低，逐漸增加優(yōu)先選擇高蛋白、高熱量配方腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：胃腸道功能?chē)?yán)重障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)法通過(guò)腸內(nèi)途徑滿(mǎn)足注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)燒傷康復(fù)管理早期功能鍛煉燒傷患者應(yīng)在急性期穩(wěn)定后即開(kāi)始功能鍛煉，通常在傷后48-72小時(shí)啟動(dòng)。關(guān)鍵措施包括：正確體位擺放，避免關(guān)節(jié)攣縮體位被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于關(guān)節(jié)部位燒傷，可使用動(dòng)態(tài)支具瘢痕管理深度燒傷愈合后易形成增生性瘢痕，早期干預(yù)至關(guān)重要：壓力治療：使用彈力繃帶、壓力衣（20-30mmHg）硅膠片：直接貼附于瘢痕表面，軟化瘢痕局部藥物：可使用曲安奈德等激素類(lèi)藥物注射按摩：促進(jìn)瘢痕軟化，減輕瘙癢心理康復(fù)燒傷患者普遍存在心理問(wèn)題，需重視心理康復(fù)：正規(guī)心理評(píng)估，識(shí)別創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙認(rèn)知行為治療，幫助患者應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒社會(huì)支持系統(tǒng)建設(shè)，家庭和社區(qū)參與必要時(shí)藥物干預(yù)，如抗抑郁藥、抗焦慮藥修復(fù)重建手術(shù)燒傷后期可能需要多次修復(fù)重建手術(shù)：瘢痕切除與局部皮瓣修復(fù)Z成形術(shù)釋放瘢痕攣縮游離皮瓣移植重建功能區(qū)域皮膚擴(kuò)張器技術(shù)修復(fù)大面積瘢痕燒傷康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年?，F(xiàn)代燒傷康復(fù)強(qiáng)調(diào)"全程康復(fù)"理念，從急性期開(kāi)始，貫穿治療全過(guò)程。多學(xué)科協(xié)作（康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、心理醫(yī)師、整形外科醫(yī)師等）對(duì)提高康復(fù)效果至關(guān)重要。并發(fā)癥與防治肺部并發(fā)癥吸入性損傷：熱氣、煙霧或有毒氣體吸入導(dǎo)致的呼吸道損傷。表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞。處理：保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，濕化氧療，支氣管擴(kuò)張劑。肺炎：長(zhǎng)期臥床、吸入性損傷患者高發(fā)。預(yù)防：早期活動(dòng)，抬高床頭，定時(shí)翻身，呼吸操。腎臟并發(fā)癥急性腎損傷：由低灌注、橫紋肌溶解、藥物毒性等導(dǎo)致。表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐升高。預(yù)防：充分補(bǔ)液，避免腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)腎功能。腎臟替代治療：嚴(yán)重病例可能需要血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療。消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍：燒傷后胃腸黏膜缺血導(dǎo)致的上消化道出血。預(yù)防：早期開(kāi)始預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸麻痹：嚴(yán)重?zé)齻蟪Ｒ?jiàn)，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱。處理：胃腸減壓，促胃腸動(dòng)力藥物。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓：長(zhǎng)期臥床、高凝狀態(tài)易導(dǎo)致。預(yù)防：早期活動(dòng)，彈力襪，必要時(shí)藥物預(yù)防。電燒傷心律失常：電流通過(guò)心臟導(dǎo)致。處理：心電監(jiān)護(hù)，抗心律失常藥物。特殊并發(fā)癥病例分析案例：腹腔間隔室綜合征患者，男，28歲，70%體表面積燒傷，傷后積極補(bǔ)液。傷后36小時(shí)出現(xiàn)腹脹、尿量減少、呼吸困難，測(cè)量腹內(nèi)壓>25mmHg，診斷為腹腔間隔室綜合征。經(jīng)減少輸液速率、胃腸減壓、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等處理后癥狀改善。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：大面積燒傷患者補(bǔ)液量大，需警惕腹腔間隔室綜合征，定期測(cè)量腹內(nèi)壓，密切觀察尿量變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液策略。燒傷病例分享1兒童熱水燙傷治療流程患者資料：李某，男，3歲，因不慎將桌上熱水壺拉倒，導(dǎo)致胸腹部及右上肢熱水燙傷，傷后30分鐘入院。入院評(píng)估燒傷面積：約15%體表面積（胸腹部10%，右上肢5%）燒傷深度：以淺二度為主，右肘關(guān)節(jié)處有約1%的深二度生命體征：T37.5℃，P120次/分，R24次/分，BP90/60mmHg伴隨情況：哭鬧，疼痛明顯，無(wú)休克表現(xiàn)，無(wú)吸入性損傷1急救處理（0-24h）建立靜脈通路，按公式補(bǔ)液（考慮兒童特點(diǎn)）創(chuàng)面沖洗清創(chuàng)，大水泡無(wú)菌穿刺引流局部使用磺胺嘧啶銀霜，覆蓋無(wú)菌敷料適當(dāng)鎮(zhèn)痛（對(duì)乙酰氨基酚）破傷風(fēng)預(yù)防2創(chuàng)面處理期（1-7d）每日更換敷料，評(píng)估創(chuàng)面愈合情況淺二度區(qū)域于第5天開(kāi)始顯示上皮化右肘深二度區(qū)域考慮使用生物敷料覆蓋適當(dāng)鎮(zhèn)痛，避免劇烈哭鬧開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防攣縮3愈合康復(fù)期（7-30d）大部分淺二度區(qū)域于第10天完全愈合右肘深二度區(qū)域于第18天愈合出院后指導(dǎo)：保持皮膚濕潤(rùn)，避免陽(yáng)光直射使用兒童專(zhuān)用彈力套預(yù)防瘢痕增生定期門(mén)診隨訪(fǎng)，評(píng)估瘢痕情況隨訪(fǎng)結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)患兒出院后第1、3、6個(gè)月定期隨訪(fǎng)，淺二度燒傷區(qū)域無(wú)明顯瘢痕，右肘部有輕度瘢痕增生但無(wú)功能受限。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：兒童燒傷處理需考慮其特殊生理特點(diǎn)，補(bǔ)液計(jì)算需更精確疼痛管理至關(guān)重要，影響治療依從性和心理狀態(tài)早期功能鍛煉對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮效果顯著燒傷病例分享2成年工廠電燒傷急救與植皮患者資料：張某，男，42歲，電工，工作中接觸高壓電線(xiàn)（10000伏）導(dǎo)致電燒傷，傷后1小時(shí)入院。入院評(píng)估燒傷區(qū)域：左手（入口傷）和雙足（出口傷）燒傷面積：約8%體表面積燒傷深度：以三度為主，深部組織損傷明顯伴隨情況：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，肌酸激酶顯著升高（2500U/L），提示橫紋肌溶解急救階段（0-48h）建立靜脈通路，大量補(bǔ)液預(yù)防橫紋肌溶解導(dǎo)致的腎損傷堿化尿液（NaHCO?），維持尿量>100ml/h心電監(jiān)護(hù)，警惕遲發(fā)性心律失常創(chuàng)面清創(chuàng)，切除明顯壞死組織破傷風(fēng)和抗生素預(yù)防手術(shù)治療（傷后第5天）全麻下徹底清創(chuàng)，切除所有壞死組織左手發(fā)現(xiàn)深部肌腱和神經(jīng)損傷，請(qǐng)手外科會(huì)診雙足深部組織壞死達(dá)筋膜層取患者雙側(cè)大腿前外側(cè)中厚皮片行植皮修復(fù)術(shù)后抗感染、抬高患肢、避免植皮區(qū)受壓康復(fù)治療（術(shù)后2周-6個(gè)月）植皮區(qū)90%成活，部分區(qū)域需二次植皮左手功能鍛煉，包括各關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)定制壓力套，預(yù)防瘢痕增生理療、按摩等物理治療方法職業(yè)訓(xùn)練，為重返工作崗位做準(zhǔn)備創(chuàng)面深度鑒別與護(hù)理要點(diǎn)電燒傷深度鑒別特點(diǎn)：電燒傷常呈"冰山樣"損傷，表面創(chuàng)面小，深部損傷廣需警惕深部血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼損傷組織壞死可能延遲顯現(xiàn)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律變化，尤其是傷后72小時(shí)內(nèi)保護(hù)植皮區(qū)，避免剪切力和壓力嚴(yán)格液體入出量監(jiān)測(cè)，預(yù)防腎功能損傷心理支持，幫助患者應(yīng)對(duì)可能的功能障礙預(yù)防知識(shí)宣傳要點(diǎn)兒童燒傷預(yù)防廚房安全：炊具把手向內(nèi)放置，防止兒童拉拽熱水安全：調(diào)低熱水器溫度（<49℃），使用防燙傷水龍頭浴室監(jiān)督：嬰幼兒洗澡全程陪伴，先放冷水再放熱水電源保護(hù)：使用插座保護(hù)蓋，電器線(xiàn)纜收納整齊明火管控：蠟燭、打火機(jī)等放置在兒童無(wú)法接觸處玩具選擇：避免含有易燃材料或電池的不安全玩具工作場(chǎng)所燒傷預(yù)防規(guī)范操作：嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，不違規(guī)作業(yè)防護(hù)裝備：根據(jù)工作性質(zhì)佩戴適當(dāng)防護(hù)用品（防火服、絕緣手套等）安全培訓(xùn)：定期開(kāi)展消防、電氣安全、化學(xué)品使用培訓(xùn)應(yīng)急演練：熟悉燒傷急救流程，掌握基本急救技能設(shè)備維護(hù)：定期檢查維護(hù)電氣設(shè)備，預(yù)防電氣火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)管理：危險(xiǎn)區(qū)域明確標(biāo)識(shí)，易燃易爆物品規(guī)范存放真實(shí)案例宣講案例一：廚房燙傷事故2歲女童在家中廚房玩耍時(shí)，拉扯桌布導(dǎo)致熱湯碗翻倒，造成面部和胸部15%體表面積燙傷。經(jīng)3個(gè)月治療，面部留有明顯瘢痕。預(yù)防啟示：熱飲食物放置于兒童無(wú)法觸及處不使用桌布或臺(tái)布（易被拉扯）廚房設(shè)立安全圍欄，烹飪時(shí)避免兒童進(jìn)入案例二：工業(yè)電燒傷事故電工在未切斷電源的情況下維修配