腎損傷急救臨床指南關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)腎損傷是創(chuàng)傷外科常見急癥，約占腹部損傷的10%~15%，其病情輕重懸殊，從輕微腎挫傷到致命性腎蒂斷裂均可發(fā)生。及時(shí)、規(guī)范的急救處理是降低病死率、減少并發(fā)癥（如出血、感染、急性腎損傷）的關(guān)鍵。本文基于2023年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）腎損傷管理指南及2022年《腎損傷診斷與治療中國專家共識(shí)》，總結(jié)腎損傷急救的核心要點(diǎn)，聚焦臨床實(shí)用性，供急診科、外科醫(yī)護(hù)人員參考。一、腎損傷的分類與評(píng)估：精準(zhǔn)診斷是基礎(chǔ)（一）分類標(biāo)準(zhǔn)：AAST分級(jí)是核心依據(jù)腎損傷的嚴(yán)重程度需通過AAST腎損傷分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估（表1），該系統(tǒng)基于影像學(xué)（CT增強(qiáng)掃描）和手術(shù)發(fā)現(xiàn)，是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵框架：分級(jí)損傷類型關(guān)鍵特征Ⅰ級(jí)腎挫傷/包膜下血腫無腎實(shí)質(zhì)裂傷；包膜下血腫＜10%腎表面積Ⅱ級(jí)腎實(shí)質(zhì)裂傷（淺）/包膜下血腫腎實(shí)質(zhì)裂傷＜1cm，無尿外滲；包膜下血腫10%~50%腎表面積Ⅲ級(jí)腎實(shí)質(zhì)裂傷（深）/腎周血腫腎實(shí)質(zhì)裂傷1~3cm，無尿外滲；腎周血腫＞50%腎表面積Ⅳ級(jí)腎實(shí)質(zhì)裂傷（累及集合系統(tǒng)）/腎動(dòng)脈分支損傷腎實(shí)質(zhì)裂傷＞3cm，伴尿外滲；腎動(dòng)脈分支損傷導(dǎo)致部分腎缺血Ⅴ級(jí)腎蒂損傷/腎碎裂腎動(dòng)脈或靜脈主干斷裂；腎實(shí)質(zhì)完全碎裂（二）評(píng)估要點(diǎn)：快速識(shí)別致命性損傷腎損傷的急救評(píng)估需遵循“ABCDE”創(chuàng)傷急救原則（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能、暴露），同時(shí)聚焦以下關(guān)鍵點(diǎn)：1.病史采集明確外傷史：受力部位（如腰部撞擊、高處墜落）、致傷機(jī)制（如減速傷易導(dǎo)致腎蒂損傷）；癥狀：腰痛（患側(cè)腰部持續(xù)性脹痛）、血尿（肉眼或鏡下，需注意無血尿≠無腎損傷，如腎蒂斷裂可無血尿）、休克表現(xiàn)（如頭暈、心悸、四肢濕冷）。2.體征檢查全身情況：血壓、心率（休克早期表現(xiàn)為心率加快、血壓下降）、意識(shí)狀態(tài)；局部體征：腰部壓痛、叩擊痛（腎區(qū)叩擊痛陽性提示腎損傷）、腰部腫塊（腎周血腫或尿外滲形成）、開放性傷口（如刀刺傷可見血性液體流出）。3.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白下降提示出血）、血肌酐（升高提示腎功能受損）、尿常規(guī)（尿紅細(xì)胞陽性是腎損傷的重要線索）；影像學(xué)檢查：超聲（FAST）：快速評(píng)估腹腔內(nèi)出血（如肝腎間隙積液）、腎周血腫，適用于休克或無法耐受CT的患者；CT增強(qiáng)掃描：腎損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確損傷分級(jí)、腎實(shí)質(zhì)血供情況（如腎動(dòng)脈栓塞）、是否合并其他臟器損傷（如肝脾破裂）；腎動(dòng)脈造影：僅用于懷疑腎蒂損傷或介入治療前（如腎動(dòng)脈栓塞）。二、急救處理核心原則：優(yōu)先保命，再保腎（一）優(yōu)先處理危及生命的損傷腎損傷常合并其他臟器損傷（如肝脾破裂、肋骨骨折），急救時(shí)需先處理致命性損傷：休克：立即建立靜脈通道（至少2條大口徑靜脈），快速輸注晶體液（生理鹽水或乳酸林格液），目標(biāo)是維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、心率＜100次/分；若晶體液輸注1000~2000ml后休克未糾正，需輸注紅細(xì)胞懸液（血紅蛋白目標(biāo)值≥70g/L）；腹腔內(nèi)出血：如合并肝脾破裂，需立即行剖腹探查術(shù)；呼吸衰竭：如合并肋骨骨折導(dǎo)致血?dú)庑?，需行胸腔閉式引流。（二）腎損傷的個(gè)體化處理根據(jù)AAST分級(jí)，腎損傷的處理策略分為保守治療、介入治療、手術(shù)治療三類：1.保守治療（適用于AASTⅠ~Ⅱ級(jí)，部分Ⅲ級(jí)）絕對(duì)臥床休息：2~4周，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如咳嗽、彎腰），防止血腫擴(kuò)大；液體復(fù)蘇：維持足夠的腎灌注（尿量≥0.5ml/kg·h），避免過度補(bǔ)液（如合并胸部損傷時(shí)需限制液體入量，防止肺水腫）；止血藥物：僅用于合并凝血功能障礙或出血傾向的患者，推薦氨甲環(huán)酸（1g靜滴，隨后1g靜滴維持8小時(shí)），避免使用對(duì)腎有損害的止血藥（如氨基己酸）；監(jiān)測指標(biāo)：每4~6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、腎功能（血肌酐、尿素氮），觀察血壓、心率、尿量變化（如血紅蛋白進(jìn)行性下降、尿量減少，提示活動(dòng)性出血）。2.介入治療（適用于AASTⅢ~Ⅳ級(jí)，保守治療無效）腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：通過導(dǎo)管向腎動(dòng)脈分支注入栓塞材料（如明膠海綿、彈簧圈），阻斷出血血管。指征：保守治療后仍有活動(dòng)性出血（如血紅蛋白下降＞20g/L、血壓持續(xù)下降）；AASTⅢ~Ⅳ級(jí)損傷，無其他需要手術(shù)的臟器損傷；合并凝血功能障礙，無法耐受手術(shù)。3.手術(shù)治療（適用于AASTⅣ~Ⅴ級(jí)，或合并致命性損傷）手術(shù)指征：開放性腎損傷（如刀刺傷、槍彈傷）；合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷（如肝脾破裂、腸穿孔）；保守治療或介入治療無效的大出血（如血壓無法維持、血紅蛋白進(jìn)行性下降）；腎蒂損傷（AASTⅤ級(jí)）：需立即手術(shù)修復(fù)腎動(dòng)脈或靜脈；腎碎裂（AASTⅤ級(jí)）：無法修復(fù)時(shí)需行腎切除術(shù)（盡量保留健腎，尤其是孤立腎患者）。手術(shù)方式：腎修補(bǔ)術(shù)（適用于腎實(shí)質(zhì)裂傷＜3cm，無集合系統(tǒng)損傷）；腎部分切除術(shù)（適用于腎實(shí)質(zhì)裂傷＞3cm，或合并集合系統(tǒng)損傷）；腎切除術(shù)（適用于腎蒂斷裂、腎碎裂無法修復(fù)）。三、特殊類型腎損傷處理：個(gè)體化調(diào)整策略（一）開放性腎損傷定義：皮膚黏膜完整性破壞，腎組織與外界相通（如刀刺傷、槍彈傷）；處理：立即手術(shù)探查，即使影像學(xué)提示輕度損傷，也需排除腹腔內(nèi)其他臟器損傷；注意：避免盲目止血（如用紗布?jí)浩葌冢?，需保持傷口開放，防止血腫擴(kuò)大。（二）兒童腎損傷特點(diǎn)：兒童腎臟體積相對(duì)較大、包膜較薄、腎周脂肪少，更易發(fā)生腎破裂或包膜下血腫；處理：即使AASTⅠ~Ⅱ級(jí)損傷，也需延長臥床時(shí)間（4~6周）；避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、造影劑）；密切監(jiān)測腎功能（兒童腎功能發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)急性腎損傷）。（三）合并多臟器損傷處理順序：先處理致命性損傷（如心臟破裂、大出血），再處理腎損傷；舉例：合并肝脾破裂與腎損傷時(shí)，先處理肝脾破裂（行剖腹探查術(shù)），再評(píng)估腎損傷（如CT增強(qiáng)掃描），根據(jù)情況選擇保守或手術(shù)治療。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理：降低遠(yuǎn)期不良結(jié)局（一）出血（最常見并發(fā)癥）表現(xiàn)：血紅蛋白進(jìn)行性下降、血壓下降、腰部腫塊增大；處理：保守治療：輸注紅細(xì)胞懸液、止血藥物；介入治療：腎動(dòng)脈栓塞術(shù)（適用于活動(dòng)性出血）；手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)（適用于介入治療無效）。（二）感染（如腎周膿腫、尿路感染）表現(xiàn)：發(fā)熱、腰痛加劇、白細(xì)胞升高；預(yù)防：避免留置導(dǎo)尿管（除非尿潴留）；開放性損傷需徹底清創(chuàng)；處理：抗生素治療（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇，如三代頭孢菌素）；膿腫引流（如B超引導(dǎo)下穿刺引流）。（三）急性腎損傷（AKI）原因：腎缺血（如休克、腎動(dòng)脈栓塞）、腎毒性藥物（如慶大霉素）、尿外滲（如腎實(shí)質(zhì)裂傷導(dǎo)致尿液積聚）；表現(xiàn)：血肌酐升高（＞基礎(chǔ)值1.5倍）、尿量減少（＜0.5ml/kg·h）；預(yù)防：維持足夠的腎灌注（液體復(fù)蘇）；避免使用腎毒性藥物；處理：透析治療（如急性腎衰伴高鉀血癥、肺水腫）；解除尿路梗阻（如尿外滲需引流）。（四）尿瘺（腎實(shí)質(zhì)裂傷累及集合系統(tǒng)導(dǎo)致尿液外滲）表現(xiàn)：腰部腫塊（尿性囊腫）、傷口滲液（血性或尿液樣液體）；處理：保守治療：留置導(dǎo)尿管（引流膀胱內(nèi)尿液，減少尿外滲）、腎周引流（如腹腔引流管）；手術(shù)治療：尿瘺修補(bǔ)術(shù)（適用于保守治療4~6周無效）。五、轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理：銜接院內(nèi)與院外治療（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不穩(wěn)定患者（如休克、活動(dòng)性出血）：控制出血（如壓迫開放性傷口）；糾正休克（輸注晶體液或紅細(xì)胞懸液）；留置導(dǎo)尿管（監(jiān)測尿量）；聯(lián)系接收醫(yī)院（告知損傷類型、分級(jí)、處理情況）。（二）后續(xù)隨訪與康復(fù)影像學(xué)隨訪：保守治療患者：傷后1~2周復(fù)查CT增強(qiáng)掃描（觀察血腫吸收情況）；手術(shù)治療患者：傷后4~6周復(fù)查CT（評(píng)估腎愈合情況）。腎功能監(jiān)測：傷后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血肌酐、尿素氮（觀察腎功能恢復(fù)情況）；孤立腎患者：需長期監(jiān)測腎功能（每6個(gè)月復(fù)查1次）。康復(fù)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）：6~8周內(nèi)避免；避免重體力勞動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免；定期復(fù)查：如有腰痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)?？偨Y(jié)腎損傷急救的核心是“快速評(píng)估、優(yōu)先保命、個(gè)體化治療”。早期通過CT增強(qiáng)掃描明確損傷分級(jí)，根據(jù)AAST分級(jí)選擇保守、介入或手術(shù)治療，同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥（如出血、感染、AKI），是提高生存率、保留腎功能的關(guān)鍵。急診科與外科醫(yī)生需密切協(xié)作，根據(jù)患者具體情況調(diào)整治療