2025年醫(yī)院內(nèi)科規(guī)培年度考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??32mmol/L。該患者酸堿失衡類型為A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒答案：C解析：患者有COPD病史，PaCO?顯著升高（＞45mmHg）提示呼吸性酸中毒；pH7.32（＜7.35）為失代償；HCO??32mmol/L（＞24mmol/L）為代償性升高（慢性呼吸性酸中毒時，HCO??代償范圍為ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58，本例ΔPaCO?=70-40=30，ΔHCO??=0.35×30=10.5，預(yù)計HCO??=24+10.5=34.5，實際32在代償范圍內(nèi)），故為單純呼吸性酸中毒。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病4小時入院，首選的再灌注治療是A.靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）D.抗血小板+抗凝治療答案：B解析：STEMI再灌注治療首選急診PCI（發(fā)病12小時內(nèi)，尤其是3小時內(nèi)），其療效優(yōu)于靜脈溶栓（出血風(fēng)險更低、再通率更高）。若無條件行PCI且無溶栓禁忌，可選擇靜脈溶栓（發(fā)病12小時內(nèi)）。本例發(fā)病4小時，應(yīng)優(yōu)先PCI。3.消化性潰瘍患者出現(xiàn)黑便，提示24小時出血量至少為A.5mlB.50mlC.200mlD.500ml答案：B解析：糞便隱血試驗陽性需出血量＞5ml/天；黑便（柏油樣便）需出血量＞50ml/天；嘔血提示胃內(nèi)積血＞250ml；周圍循環(huán)衰竭（頭暈、血壓下降）需出血量＞1000ml或循環(huán)血量20%以上。4.甲狀腺功能亢進癥（Graves?。┗颊撸辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療過程中出現(xiàn)中性粒細胞減少（中性粒細胞絕對值＜1.5×10?/L），正確的處理是A.繼續(xù)原劑量，加用升白藥物B.減少ATD劑量，加用升白藥物C.立即停用ATD，加用升白藥物并密切監(jiān)測D.換用另一種ATD（如甲巰咪唑換丙硫氧嘧啶）答案：C解析：ATD最嚴重的不良反應(yīng)是粒細胞缺乏（中性粒細胞＜0.5×10?/L），中性粒細胞＜1.5×10?/L為粒細胞減少，需立即停藥，避免感染，使用升白藥物（如重組人粒細胞集落刺激因子），并監(jiān)測血常規(guī)。換用另一種ATD可能再次發(fā)生類似反應(yīng)，不推薦。5.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者補液時，首選的液體是A.0.9%氯化鈉注射液B.5%葡萄糖注射液C.10%葡萄糖注射液D.0.45%氯化鈉注射液答案：A解析：DKA患者存在嚴重脫水（失水量約體重的10%），補液是關(guān)鍵。初始補液首選等滲鹽水（0.9%NaCl），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖或糖鹽水（加入胰島素），以避免低血糖和腦水腫。低滲鹽水（0.45%NaCl）僅用于血鈉顯著升高（＞155mmol/L）且血壓正常時。二、病例分析題（每題15分，共3題）病例1患者女性，58歲，“突發(fā)胸痛2小時”入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP160/100mmHg，心率95次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？問題2：需與哪些疾病鑒別？（至少列出3種）問題3：急性期主要治療措施有哪些？答案：問題1：診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛2小時（典型癥狀）；②高血壓病史（危險因素）；③心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（定位前壁）；④肌鈣蛋白顯著升高（心肌損傷標(biāo)志物陽性）。問題2：需鑒別的疾?。孩俨环€(wěn)定型心絞痛（胸痛時間＜30分鐘，心肌酶正常）；②主動脈夾層（胸痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可確診）；③肺血栓栓塞癥（胸痛伴呼吸困難、低氧血癥，D-二聚體升高，肺動脈CTA陽性）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖ST段廣泛抬高但弓背向下）。問題3：急性期治療措施：①一般治療：臥床、吸氧、心電監(jiān)護；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量；③抗凝：低分子肝素或普通肝素；④再灌注治療：急診PCI（首選）或靜脈溶栓（無PCI條件時）；⑤控制血壓：目標(biāo)收縮壓＜140mmHg（避免使用β受體阻滯劑禁忌時可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）；⑥其他：他汀類藥物調(diào)脂，ACEI/ARB改善心室重構(gòu)（無禁忌時）。病例2患者男性，42歲，“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔血1天”入院。3年來空腹時上腹痛，進食后緩解，未系統(tǒng)治療。1天前嘔血2次，總量約500ml，為暗紅色血液，伴頭暈、乏力。查體：P110次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。糞隱血（+++）。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？問題2：首要的急救措施是什么？問題3：明確診斷的關(guān)鍵檢查是什么？何時進行？答案：問題1：診斷為十二指腸潰瘍并上消化道出血（失血性休克代償期）。診斷依據(jù)：①慢性周期性上腹痛（空腹痛、進食緩解，符合十二指腸潰瘍特點）；②嘔血、黑便（上消化道出血表現(xiàn)）；③生命體征異常（心率增快、血壓降低提示休克）；④糞隱血強陽性。問題2：首要急救措施是抗休克治療：快速補液（生理鹽水、乳酸林格液），必要時輸注紅細胞懸液（維持血紅蛋白＞70g/L），同時監(jiān)測生命體征。問題3：明確診斷的關(guān)鍵檢查是胃鏡檢查，應(yīng)在出血后24-48小時內(nèi)進行（急診胃鏡），可明確出血部位（十二指腸球部潰瘍）及評估活動性出血（如可見血管裸露、滲血），同時可行內(nèi)鏡下止血（注射止血、熱凝止血等）。病例3患者女性，68歲，“多飲、多尿1周，意識模糊2小時”入院。既往2型糖尿病病史5年，未規(guī)律監(jiān)測血糖。查體：T36.5℃，P115次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；深大呼吸，呼氣有爛蘋果味；雙肺未聞及啰音，腹軟，無壓痛；病理征陰性。隨機血糖35.6mmol/L，血酮體4.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血氣分析：pH7.15，HCO??12mmol/L，BE-12mmol/L。問題1：該患者的診斷是什么？分型（輕/中/重）？問題2：治療中胰島素使用的原則是什么？問題3：補堿的指征是什么？本例是否需要補堿？答案：問題1：診斷為糖尿病酮癥酸中毒（DKA），重度（pH＜7.1，HCO??＜10mmol/L為重度）。問題2：胰島素使用原則：小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h），目標(biāo)每小時血糖下降3.9-6.1mmol/L；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素用量為葡萄糖的1/2-1/3），維持血糖在8-12mmol/L直至酮癥消失。問題3：補堿指征：pH＜7.0或HCO??＜5mmol/L（嚴重酸中毒影響心肌收縮力和呼吸中樞）。本例pH7.15（＞7.0），無需補堿（補堿可能加重組織缺氧、誘發(fā)腦水腫）。三、技能操作題（每題10分，共2題）1.簡述胸腔穿刺術(shù)的操作步驟及注意事項。答案：操作步驟：①定位：積液多時選肩胛線或腋后線7-8肋間，腋中線6-7肋間，腋前線5-6肋間；包裹性積液需B超定位。②體位：患者取坐位，面向椅背，雙臂平放于椅背上，前額伏于前臂；不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。③消毒鋪巾：以穿刺點為中心，碘伏消毒3遍，范圍15cm，鋪無菌洞巾。④局部麻醉：2%利多卡因自皮膚至壁層胸膜逐層浸潤麻醉。⑤穿刺：左手固定皮膚，右手持穿刺針（連接50ml注射器）沿下一肋骨上緣緩慢進針，突破感后抽取積液（診斷性抽液50-100ml，治療性抽液首次＜700ml，以后每次＜1000ml）。⑥拔針：抽液完畢后拔針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。注意事項：①嚴格無菌操作，避免感染；②穿刺過程中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、冷汗、心悸，提示胸膜反應(yīng)，立即停止并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml）；③抽液不可過快過多，防止復(fù)張性肺水腫；④惡性胸腔積液需留取標(biāo)本送檢（常規(guī)、生化、細胞學(xué)、病原學(xué)）。2.簡述心肺復(fù)蘇（CPR）的操作流程（2020版AHA指南）。答案：操作流程：①評估環(huán)境安全，判斷患者意識（輕拍雙肩、呼叫）、呼吸（觀察胸廓起伏5-10秒）。②若無意識無呼吸，立即呼救并啟動急救系統(tǒng)（撥打120，取AED）。③胸外按壓：部位為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松比例1:1，盡量減少按壓中斷（＜10秒）。④開放氣道：仰頭抬頦法（無頸部損傷）或托頜法（疑有頸部損傷）。⑤人工呼吸：按壓30次后給予2次人工呼吸（每次吹氣1秒，見胸廓抬起），潮氣量500-600ml，按壓通氣比30:2（單人/雙人）。⑥盡早使用AED：開機后按提示貼電極片，分析心律，若為室顫/無脈性室速，立即除顫1次，之后繼續(xù)CPR（5個循環(huán)后再次評估）。⑦持續(xù)復(fù)蘇直至患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）或?qū)I(yè)人員接手。四、簡答題（每題10分，共2題）1.簡述慢性心力衰竭（CHF）的新分類（2022年ESC指南）及治療原則。答案：新分類：①射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）；②射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）；③射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）；④射血分數(shù)改善的心力衰竭（HFimpEF，基線LVEF＜40%，隨訪LVEF≥40%）。治療原則：HFrEF：“新四聯(lián)”治療（SGLT2抑制劑+β受體阻滯劑+RAAS抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）+MRA）；HFmrEF：參考HFrEF治療，優(yōu)先使用SGLT2抑制劑；HFpEF：控制基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒎款潱?、管理容量（利尿劑）、使用SGLT2抑制劑（如達格列凈）；HFimpEF：繼續(xù)原治療，避免停藥。2.簡述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP的判斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年中國指南）。答案：CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難、咯血；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核