第二章、精神科應(yīng)急事件處理預(yù)案及流程

（一）沖動傷人患者應(yīng)急處理預(yù)案及流程

1.一旦患者突然發(fā)生沖動傷人或損物行為，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即呼叫其他工作

人員協(xié)助并通知醫(yī)生，同時(shí)穩(wěn)定病人情緒，疏散圍觀患者。

2、如果患者手中有危險(xiǎn)物品，應(yīng)與其他工作人員協(xié)作巧妙奪取，遵醫(yī)囑給

予隔離或約束。

3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物控制病人情緒。

4.密切觀察患者病情，注意意識及生命體征的變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

5.建立約束登記卡，按時(shí)巡視，觀察被約束肢體有無紅腫、發(fā)組情況，并防

止受其他病人襲擊、傷害或解脫約束帶發(fā)生意外。

6.做好床頭交接班，情緒穩(wěn)定后及時(shí)解除約束。及時(shí)書寫護(hù)理記錄。

7、護(hù)理人員在約束過程中注意掌握手法和力度，避免動作粗暴，對患者造

成損傷。

沖動患者應(yīng)急處理流程：

（二）自縊患者應(yīng)急處理預(yù)案及流程

一旦發(fā)現(xiàn)病人自縊，應(yīng)采取如下措施：

1.當(dāng)班護(hù)士保持鎮(zhèn)定，迅速將病人身體向上無起使縊繩松弛，減輕對頸部

的壓迫，并迅速解除繩子，將病人輕輕就地平放，若為高處自縊，應(yīng)注意防止

跌傷。同時(shí)呼叫其他工作人員通知醫(yī)生，

2.快速判斷患者意識、呼吸、心跳，如呼吸、心跳停止，應(yīng)立即暢通氣道：進(jìn)

行人工呼吸和胸外心臟按壓。

3.待醫(yī)生到來，遵醫(yī)囑給氧，建立靜脈通道、應(yīng)用搶救藥品等，協(xié)同做好搶

救及護(hù)理工作。

4.在搶救同時(shí)通知醫(yī)務(wù)、護(hù)理、行政總值班，并及時(shí)通知家屬來院。

5.隨時(shí)觀察呼吸、心跳復(fù)蘇情況，必要時(shí)通知急診科做氣管切開。

6.繼續(xù)搶救，待醫(yī)生宣布患者死亡后，方可停止搶救措施，并按要求做好

尸體料理。

7、及時(shí)正確書寫捻救記錄，包括發(fā)現(xiàn)病人自縊的時(shí)間、地點(diǎn)、生命體征、

主要搶救過程、病人轉(zhuǎn)軌情況等。妥善保存自縊所用物品及病歷資料。

8、事后病區(qū)要進(jìn)行護(hù)理病歷討論，分析原因、查找漏洞、制定改進(jìn)措施，做

好記錄。并準(zhǔn)備書面材料向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

9、在搶救自縊患者的同時(shí)\病區(qū)要有護(hù)士負(fù)責(zé)組織管理其他患者，防止發(fā)

生其他意外事件。

自縊患者應(yīng)急處理流程

（三）出走應(yīng)急處理預(yù)案及流程：

一旦發(fā)現(xiàn)患者出走，應(yīng)采取如下措施：

1.當(dāng)班護(hù)士呼叫其他工作人員，并電告門衛(wèi)關(guān)好大門，防止走出院外。立即

尋找患者，同時(shí)通知病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士長。

2.若確定患者離開醫(yī)院，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部，夜班或節(jié)假日及時(shí)報(bào)告醫(yī)療、

護(hù)理、行政總值班。

3.在保證病區(qū)患者安全的同時(shí)安排好人力到車站等處尋找，并通知患者家

屬協(xié)助尋找。

4.若有出走患者的信息，組織人員派車接回，并做好患者的安撫工作；若

24h無出走者信息，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)上報(bào)110協(xié)助查找。

5.當(dāng)班者書寫護(hù)理記錄，包括發(fā)現(xiàn)患者出走的時(shí)間、方式、尋找的經(jīng)過、結(jié)

果等。

、6.事后病區(qū)對此事要進(jìn)行病歷討論，分析原因、查找漏洞、制定改進(jìn)措施并

做好記錄。

出走患者應(yīng)急處理流程：

（四）噎食應(yīng)急預(yù)案及處理流程

1.發(fā)生患者噎食后，應(yīng)就地?fù)尵龋置氡貭帯?/p>

2.立即用中指、食指從患者口腔中掏出食物，使氣道通暢；或?qū)⒒颊叩怪茫河?/p>

手掌拍其后背，借助震動，使食物松動向喉部移動而掏出。同時(shí)設(shè)法通知醫(yī)生和

其他工作人員。

3.若食物較深，就地行氣管異物梗塞救治法：意識清晰者行立位腹部沖擊法;

意識喪失者行臥位腹部沖擊法。

①立位腹部沖擊法：患者站立，護(hù)士位于病人身后，雙手環(huán)繞患者腰間，左

手握拳用拇指突起頂住患者上腹部，右手握住左拳。向后上方用力沖擊、擠壓，

連續(xù)做5-6次，再用手掌連續(xù)拍打后背數(shù)次，直至食物咳出。

②臥位腹部沖擊法：讓患者仰臥，護(hù)士右手掌壓在患者上腹部，左手壓在右

手上，雙手分指扣緊，兩臂伸直，用力向上、向下沖擊壓迫，重復(fù)5-6次，檢查

口腔有無食物，用手摳出。

4、必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺法：用環(huán)甲膜穿刺針或大號無菌針頭在環(huán)狀軟骨下方

刺入氣管，暢通呼吸道。

5.食物清除后，仍無自主呼吸，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)行氣管切開，維持

呼吸。

6.搶救成功后，遵醫(yī)囑進(jìn)一步用藥治療。

7、密切觀察病情，做好各項(xiàng)護(hù)理，同時(shí)做好搶救記錄。

噎食應(yīng)急處理流程：

（五）吞服異物應(yīng)急預(yù)案及處理流程

1.發(fā)現(xiàn)患者吞食異物時(shí)，安慰病人，同時(shí)了解異物種類、性質(zhì)，檢查口咽部是

否有傷。

2、判斷異物所在位置，根據(jù)異物的性質(zhì)或所在部位采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行史理,

必要時(shí)行X-光檢查尋找異物所在部位。

3.設(shè)法取出異物或吞服粗纖維食物自行排出。

4.觀察病人有無內(nèi)出血癥狀。嚴(yán)重者立即行外科手術(shù)處理”

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，觀察病情，落實(shí)護(hù)理措施。

6.正確、及時(shí)做好護(hù)理記錄。

吞服異物應(yīng)急處理流程：

（六）藥物過量應(yīng)急預(yù)案及處理流程

1.當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人過量服藥，應(yīng)立即安置于拾救室并通知醫(yī)生。

2.了解服藥的種類、劑量，備好合適的洗胃液。

3.清醒者進(jìn)行催吐，昏迷者進(jìn)行洗胃（強(qiáng)酸強(qiáng)堿禁忌洗胃）。必要時(shí)留標(biāo)本送

檢。

4.遵醫(yī)囑建立靜脈通道，給予靜脈補(bǔ)液以促進(jìn)排泄。

5.落實(shí)各項(xiàng)搶救措施，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

6、密切觀察病情變叱，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

7、及時(shí)、準(zhǔn)確書寫于理記錄。

應(yīng)急處理流程：

（七）觸電應(yīng)急預(yù)案及處理流程

L病區(qū)電源設(shè)施應(yīng)妥善安裝，以病人觸摸不到為宜。如有損壞及時(shí)修理。

2.加強(qiáng)巡視，防止病人觸摸電燈及其他電器設(shè)備。

3.一旦發(fā)現(xiàn)病人觸電，要立即切斷電源或利用現(xiàn)場絕緣體挑開電線，阻斷電

流。

4.判斷病情及傷情，呼吸、心跳正常者應(yīng)臥床觀察12-24小時(shí)。

5.如心跳、呼吸停止，應(yīng)立即取仰臥位，進(jìn)行人工呼吸及胸外心臟按壓，直至

自主呼吸恢復(fù)搶救時(shí)間不少于4小時(shí)。

6.有電灼傷者正確處理傷口，必要時(shí)送外院治療。

7、嚴(yán)密觀察病情變化，防止病人蘇醒過程中發(fā)生意外。

應(yīng)急處理流程：

（八）燙傷應(yīng)急預(yù)案及處理流程

1.做好病區(qū)安全檢查，注意茶桶水溫適宜、飯菜溫度適中，洗澡前調(diào)節(jié)好水

溫，老年病人感覺遲鈍者禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。.

2.一旦病人發(fā)生燙傷事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即查看，若尢皮肽破損，應(yīng)協(xié)助病

人用自來水沖洗燙傷部位。

3.通知醫(yī)生查看病人傷情，遵醫(yī)囑處理傷口。

4.穩(wěn)定病人情緒，做好心理護(hù)理。

5、傷情嚴(yán)重者通知家屬，需要外出就診者，由工作人員陪同護(hù)送。

6.正確及時(shí)書寫護(hù)理記錄。

應(yīng)急處理流程：

（九）惡性綜合癥護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1.護(hù)士應(yīng)了解惡性綜合癥的臨床表現(xiàn)，如意識障礙、高熱、多汗、肌肉強(qiáng)直、

吞咽困難、CPK增高等。注意觀察患者用藥后反應(yīng)。

2.一旦發(fā)現(xiàn)病人有上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.如確診為惡性綜合癥，遵醫(yī)囑立即停用導(dǎo)致惡性綜合癥的藥物，將病人安

置在搶救室或單間病室，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

4.密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測生命體征。

5.給氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。必要時(shí)氣管切開。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用濱隱亭、硝苯膚海因等藥物對癥處理，備好急救藥品、器械。

7、遵醫(yī)囑給予物理降溫等，控制高熱，防止抽搐。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

9、如出現(xiàn)急性腎功能衰竭，及時(shí)到外院做透析治療。

10、正確及時(shí)書寫護(hù)理記錄。

處理程序：

了解惡性綜合癥的表現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn)一立即報(bào)告醫(yī)生一安置在搶救室或單

間病室一遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物一監(jiān)測生命體征一保持呼吸道通暢一觀

察病情變化一配合醫(yī)生搶救一做好護(hù)理記錄

（+）五羥色胺綜合癥的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1.護(hù)士應(yīng)熟悉五羥色胺綜合癥的臨床表現(xiàn)，1.精神狀態(tài)改變，如幻視、激越、

躁狂、失眠、認(rèn)知功能障礙等；2.植物神經(jīng)功能紊亂，如出汗、發(fā)熱、腹瀉、血

壓波動等；3.神經(jīng)肌肉功能異常，如反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)等。

2.了解病人用藥的種類（如抗抑郁劑），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

3、如發(fā)現(xiàn)病人有五羥色胺綜合癥的表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用所有精

神類藥物。

4.迅速建立靜脈通道。遵醫(yī)囑正確使用控制高熱、躁動、穩(wěn)定血壓及5-HT2A

拮抗劑等搶救藥物。

5.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除病人口鼻及咽腔內(nèi)的分泌物?；杳浴⒓’d享和抽

搐病人，做好氣管插管和氣管切開準(zhǔn)備。

6.定時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察病人的意識、面色、尿量及末梢循環(huán)狀況。一旦出

現(xiàn)休克，立即配合醫(yī)生搶救。發(fā)生腎功能衰竭者，給予血液透析。

7、躁動、肌痙攣、抽搐和意識喪失的病人加床欄，專人看護(hù)，防脫臼或骨折。

、密切觀察病情變化，及時(shí)記錄護(hù)理記錄單。8

9、搶救結(jié)束后，做好病人的心理護(hù)理，向家屬做好解釋工作。

處理程序：

了解5-羥色胺綜合癥的表現(xiàn)一一旦發(fā)現(xiàn)一立即報(bào)告醫(yī)生一停用精神類

藥物一迅速建立靜肱通道一遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物一保持呼吸道通暢、及

時(shí)吸痰一監(jiān)測生命體征一觀察病情變化一配合醫(yī)生搶救一做好護(hù)理記

錄

（十一）約束并發(fā)癥的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1.護(hù)士應(yīng)掌握保護(hù)性約束中常見的并發(fā)癥，如骨折、肢體腫脹、發(fā)絹、臂從神

經(jīng)損傷、壓瘡等。

2.做好預(yù)防工作：約束時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、注意手法和力度，約束過程中定時(shí)

巡視、更換肢體位置、觀察有無肢體腫脹、發(fā)綃、壓瘡等并發(fā)癥。

3.一旦發(fā)現(xiàn)約束并發(fā)癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行查看，并及時(shí)解除約束。

4.遵醫(yī)囑給予對癥處理，如拍X光片、局部用50%硫酸鎂熱濕敷等。

5.如拍片顯示有骨折，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行骨疔固定或手術(shù)治療。

6.如為臂從神經(jīng)損傷的表現(xiàn)如前臂運(yùn)動障礙、感覺遲鈍等，應(yīng)遵醫(yī)囑給予理療

及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

7、如發(fā)生壓瘡，應(yīng)定時(shí)翻身，并根據(jù)壓瘡分期做好對癥處理。

8、做好記錄和交班。

處理程序：

了解保護(hù)性約束的并發(fā)癥一做好預(yù)防----旦發(fā)生一立即報(bào)告醫(yī)生查看

—?

根據(jù)情況做對癥處理f做好護(hù)理記錄和交班

（十二）體位性低血壓的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1.護(hù)士應(yīng)了解體位性低血壓的表現(xiàn)，如在改變體位時(shí)，突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑、頭

暈、心慌、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。

2.護(hù)士應(yīng)熟知抗精神病藥物的副作用、劑量及給藥途徑對體位性低血壓的影響,

做到心中有數(shù)。

3.對年老體弱、心腦血管疾患、進(jìn)食不佳、既往曾發(fā)生過體位性低血壓者，應(yīng)密

切監(jiān)測血壓情況。

4.一旦發(fā)生體位性低血壓，立即讓病人就地平臥，取頭高腳低位，報(bào)告醫(yī)生的

同時(shí)測量血壓、

脈搏、呼吸，觀察意識、面色、瞳孔，準(zhǔn)備好搶救藥品，迅速建立靜脈通路。

5.遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物、輸液、吸氧等。血壓及意識不恢復(fù)需用升壓藥時(shí)提醒

醫(yī)生禁用腎上腺素。

6.對跌倒病人應(yīng)花查有無骨折或外傷，給予對癥處理。

7、做好應(yīng)對指導(dǎo)，囑病人在改變體位時(shí)如起床或站立時(shí)動作要緩慢，當(dāng)感到頭

暈?zāi)垦r(shí)應(yīng)立即扶物坐下或躺下。

處理程序：

了解體位性低血壓的表現(xiàn)、做好防范一旦發(fā)生一立即就地平臥、頭低腳高位

一測量血壓、通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物--一觀察意識、面色、生命體征一

做好對癥處理一進(jìn)行應(yīng)對指導(dǎo)。

二、患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理程序

（一）猝死

1.當(dāng)病人發(fā)生猝死時(shí)，首先評估呼吸、心跳情況，觸摸大動脈及觀察呼吸并記

錄時(shí)間。

2.迅速做出判斷，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)：

A:開放氣道

B:人工呼吸

C:胸外心臟按壓。同時(shí)設(shè)法報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長，夜班或節(jié)假日期間通知值班

護(hù)士長。

3.開放靜脈通路（必要時(shí)開放兩條），氧氣吸入。

4.如需搬至搶救室，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。

5.當(dāng)醫(yī)生宣布死亡后方可停止搶救，并做好尸體料理。

6.按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶

救過程。

7、病人死亡正常工作時(shí)間通知護(hù)士長，上報(bào)護(hù)理部。夜班或節(jié)假日通知值班

護(hù)士長上報(bào)總值班。

處理程序：

發(fā)現(xiàn)病人猝死后立即行心肺復(fù)蘇術(shù)一通知醫(yī)生、護(hù)士長或總值班一建立

靜脈通路一氧氣吸入一配合醫(yī)生，繼續(xù)搶救f告知家屬f記錄搶救過

程一上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)

（二）室息

1.一旦發(fā)現(xiàn)病人窒息，迅速評估造成室息的原因及癥狀，選擇恰當(dāng)?shù)募本确?/p>

法，同時(shí)迅速通知醫(yī)生和其他人員，共同參與搶救。

（1）如為食物梗塞，應(yīng)立即將口腔中的食物掏出，使氣道通暢；若食物較深,

就地及時(shí)行氣管異物梗塞救治法：意識清晰者行立位腹部沖擊法；意識喪失者行

臥位腹部沖擊法。必要時(shí)可用15號以上粗針頭由環(huán)甲筋膜刺入氣管內(nèi)，使氣道

通暢。

（2）如為血塊及分泌物等梗阻者，應(yīng)立即采取側(cè)臥或俯臥位，迅速取出或吸

出分泌物，解除梗塞。

（3）如因舌后墜而引起梗塞者，應(yīng)用舌鉗將舌牽拉出口外，并將頭偏向一側(cè)

或采取俯臥位，易于分泌物外流。

2.采取以上措施后，若呼吸、心跳不能恢復(fù)，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.同時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總值班報(bào)告。4、搶救成功后，遵醫(yī)哌進(jìn)一步治療。

若搶救無效，待醫(yī)生宣布死亡后，方可停止搶救并記錄死亡時(shí)間。向上一級領(lǐng)導(dǎo)

匯報(bào)。

8、當(dāng)班護(hù)士做好尸體料理.，按要求完成護(hù)理記錄。

處理程序：

一旦發(fā)現(xiàn)病人窒息一評估窒息的原因一采取適當(dāng)方法清除咽喉部梗塞，保

持呼吸道通暢一同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及其他人員一若心跳、呼吸不恢復(fù)，立即行心

肺復(fù)蘇術(shù)一配合醫(yī)生搶救一搶救成功一進(jìn)一步維持治療一若搶救無效

一遵醫(yī)囑停止搶救，做尸體料理一完成護(hù)理記錄

（三）休克

過敏性休克1.患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地?fù)尵龋⒀杆賵?bào)缶醫(yī)

生。2.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素1毫克，如癥狀不緩解，可每隔

30分鐘再注射0.5mg,直至脫離危險(xiǎn)期。3.給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵去囑

給予人工呼吸，必要時(shí)配合施行氣管切開。4.迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。

遵醫(yī)囑應(yīng)用各種搶救藥物。5.發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施。6.

密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)錢不

易搬動。7、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定》在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄

搶救過程。

8、病情穩(wěn)定后，向患者及家屬告知今后避免使用同類藥物，并在病歷夾、體溫

單、病人一覽表上注明對某藥過敏。

處理程序：

立即停用此藥一平臥--報(bào)告醫(yī)生、皮下注射腎上腺素一氧氣吸入一建

立靜脈通道一遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物一發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇一密切觀察

病情變化一記錄搶救過程一告知患者及家屬，避免使用同類藥物

感染性休克

1.患者一旦發(fā)生感染休克，立即報(bào)告醫(yī)生，配合金救。將患者置于休克臥位，注

意保暖。

2.給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

3.迅速建立1-2條靜脈通路，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑應(yīng)用各種搶救藥物。如休克未

見好轉(zhuǎn)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物及糖皮質(zhì)激素。

4.如發(fā)生心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

5.在休克未糾正之前，以抗休克為主，同時(shí)抗感染。休克控制后，著重治療感染,

糾正酸堿失衡。

6.觀察與記錄：密切觀察患者的意識、生命體征、尿量及其他臨床變化，并如實(shí)

記錄。

處理程序：

發(fā)現(xiàn)病情變化一休克臥位、報(bào)告醫(yī)生一氧氣吸入、同時(shí)建立靜脈通路一

遵醫(yī)囑給藥一發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇一觀察并記錄病情變化一記錄搶救

過程

失血性休克

1.患者一旦發(fā)生失血性休克應(yīng)立即處理原發(fā)病、采用手術(shù)等方法以控制出血，必

要時(shí)轉(zhuǎn)外院治療。

2.專人護(hù)理，住搶救室，置休克臥位，注意保暖。

3.迅速建立1-2條靜脈通路，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、膠體液及升壓藥。

如休克仍未見好轉(zhuǎn)，可應(yīng)用血管活性藥物及糖皮質(zhì)激素。

4.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。如發(fā)生心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇，配合搶

救。

5.遵醫(yī)囑用藥，糾正酸堿平衡失調(diào)。

6.密切觀察患者的意識、生命體征、尿量及其他臨床變化，準(zhǔn)確記錄搶救過程。

處理程序：

發(fā)現(xiàn)病情變化一休克臥位、報(bào)告醫(yī)生一迅速控制出血一建立靜脈通路、

補(bǔ)充血容量一氧氣吸入一發(fā)生心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇一避醫(yī)囑用藥f

觀察病情變化一記錄搶救過程

心源性休克

1.患者一旦發(fā)生心源性休克立即平臥，呼吸急促不能平臥者可采取半坐臥位，

注意保暖，盡量不要搬動患者。

2.保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入。

3.迅速建立1-2條靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑給藥，根據(jù)患者病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴

速。

4.密切觀察患者的意識、生命體征、尿量及其他臨床變化，并如實(shí)記錄。迅速備

好各種搶救用品，如除顫儀、人工心臟起搏器等，配合醫(yī)生積極搶救。

5.發(fā)生心臟驟停時(shí)，立即行胸外心臟按壓，人工呼吸等。

6.搶救結(jié)束，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在6h內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過

程。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理合并癥發(fā)生。

處理程序：

發(fā)現(xiàn)病情變化一休克臥位或半坐臥位、通知醫(yī)生一高流量吸氧一建立靜

脈輸液通道一根據(jù)醫(yī)囑用藥并配合搶救一發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇一觀察

病情變化一做好護(hù)理記錄

四、誤吸應(yīng)急預(yù)案

1.當(dāng)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡

可能使吸入物排出，并通知醫(yī)生。

2.及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

3.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重紫維、意識障礙及呼吸頻率異常,

及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。

4.患者呼吸、心跳停止時(shí)，立即行心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)等急救措施，遵醫(yī)囑

準(zhǔn)確應(yīng)用各種搶救用藥。配合醫(yī)生搶救。

5.觀察病情，做好護(hù)理記錄。

6.患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，了解發(fā)生誤吸的原因，制

定有效的預(yù)防措施。

處理程序：

發(fā)現(xiàn)病情變化一進(jìn)行應(yīng)急處理、通知醫(yī)生一及時(shí)清除痰液、嘔吐物一觀察

病情一呼吸心跳驟停者一行心肺復(fù)蘇一做好護(hù)理記錄一病情穩(wěn)定后了解

誤吸原因一制定預(yù)防措施。

五、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

2.同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必耍時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.及時(shí)記錄患者的生命體征、一般情況和護(hù)理過程。

.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部和藥劑科。5

6.保留輸液器和藥液，同時(shí)取相同批號的液體、輸液器和注射器送檢。

處理程序：

發(fā)生輸液反應(yīng)一更換液體、輸液器一報(bào)告醫(yī)生一遵醫(yī)囑對.癥處理一嚴(yán)重時(shí)

就地?fù)尵纫挥^察病情，記錄搶救過程一填寫上報(bào)卡一保留液體、輸液器等送驗(yàn)

六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

L患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換生理鹽水，遵醫(yī)囑給予對

癥處理。

2.報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。

3.病情嚴(yán)重者準(zhǔn)備好搶救藥品、器械，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急治療，并給予氧氣

吸入。

4.密切觀察病情變化，安慰患者，減少患者焦慮和恐懼。

5.填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡。

6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及患者血樣一起送檢驗(yàn)科。

7.記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

處理程序：

發(fā)生輸血反應(yīng)一更換液體、輸血器一報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長一遵醫(yī)囑對癥處理

一嚴(yán)重時(shí)就地?fù)尵纫挥^察病情，記錄搶救過程一填寫上報(bào)卡一保留血袋、輸血

器等送驗(yàn)

（七）發(fā)生靜脈空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即停止輸液，更

換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。

2.通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長。

3.將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位。

4.密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

5.病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。

6.認(rèn)真記錄護(hù)理病情變化及搶救經(jīng)過。

處理程序：

輸液時(shí)發(fā)生空氣栓塞癥狀一停止輸液一更換輸液器，排空氣體一報(bào)告醫(yī)

生、護(hù)士長f左側(cè)臥位或頭低腳高位一觀察病情一病情嚴(yán)重時(shí)配合醫(yī)生搶救一

記錄搶救過程

（八）輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止飾液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

2.立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

4.加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20獷30%的酒精,

改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。

6.必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5~10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可

有效減少回心血量。

.記錄患者搶救過程。7

8.患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

處理程序：

患者輸液過程中出現(xiàn)肺水腫癥狀f立即停止輸液或?qū)⒌嗡僬{(diào)至最低一報(bào)告醫(yī)

生處理一取端坐位，雙下肢下垂一加壓給氧一遵醫(yī)囑用藥一必要時(shí)四肢輪扎一

記錄搶救過程一做好交班

（九）患者發(fā)生藥液外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.立即停止藥液的輸入，可保留針頭接注射瑞，回抽漏于皮下的藥液，然

后拔出針頭。

2.立即通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長。

3.協(xié)助醫(yī)生對外滲局部進(jìn)行處理，減輕局部反應(yīng)。

（1）甘露醇外滲：將浸濕于50%的硫酸鎂中的紗布塊兒冷濕敷于藥液外滲處,

時(shí)間盡可能長一些，防止局部組織發(fā)生硬腫、壞死。

（2）葡萄糖酸鈣外滲：若藥液外滲的時(shí)間不超過24小時(shí)，可用50%的硫酸

鎂濕敷；如超過24h,出現(xiàn)水皰及鈣化點(diǎn)時(shí)，應(yīng)立即用生理鹽水擦洗患處的皮

膚并涂上濕潤燒傷膏，每日二次。

（3）多巴胺外滲：采用局部熱敷的方法，用熱毛巾長時(shí)間地敷在藥液外滲處,

促進(jìn)藥液的吸收，消腫。

（4）化療藥物外滲：向皮下注入解毒劑，如2.6%硫代硫酸鈉或生理鹽水，

冉用0.5%普魯卡因局部封閉；冰袋冷敷6T2h；外涂濕潤燒傷膏或50%硫酸讀濕

敷。

4.加強(qiáng)交班，做好記錄，嚴(yán)密觀察局部皮膚及組織的變化。

處理程序：

發(fā)生藥液外滲一立即停止輸入一報(bào)告醫(yī)生一根據(jù)具體情況對癥處理一觀

察局部皮膚變化一做好記錄和交班

（十）住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案

1.對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。

2.對于極度躁動的患者，可實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查

局部皮膚，避免對患者造成損傷。

3.在床上活動的患者，囑其活動時(shí)要小心，如有需要可請護(hù)士幫助。

4.對有可能發(fā)生病情變化的患者，做好健康教育，告訴患者不做體位突然變

化的動作，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，

易發(fā)生危險(xiǎn)。

5.教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，請他人告訴醫(yī)護(hù)人員。

6.一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到床邊，同時(shí)通知醫(yī)生。迅速查看全身

狀況和局部受傷情況，檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，初步判斷有無危及生命的癥

狀，骨折或肌肉，韌帶損傷等情況。

7、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。

8、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

9、及時(shí)，準(zhǔn)確記錄病情變化，做好交接班。

處理程序：

做好安全防范?一？發(fā)生墜床時(shí)?一？護(hù)士立即趕到?一?通知醫(yī)生?一？查看受傷

情況?一?判斷病情?一。采取急救措施?一？加強(qiáng)巡視?一觀察病情變化?一？準(zhǔn)確記

錄?一？做好交接班

（十一）住院患者發(fā)生跌倒應(yīng)急預(yù)案

1.檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全險(xiǎn)患。

2.加強(qiáng)巡視，對有跌倒高危因素的患者，采取防范措施。保持病區(qū)地面干燥，

廁所、洗手間、開水處等應(yīng)有“小心地滑”的警示標(biāo)志。

3.一旦發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒時(shí)，應(yīng)立即到現(xiàn)場，檢查患者受傷情況，并通知醫(yī)

生。如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。

4.協(xié)助醫(yī)生查看患者受傷部位、傷情程度、全身狀況等，并初步判斷跌倒原因

或病因。

5.對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷部位恰當(dāng)搬運(yùn)患者，必要時(shí)

遵醫(yī)囑行X光片檢查及其它治療。

6.對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時(shí)，立即通知醫(yī)生，迅速

采取相應(yīng)的急救措施。

7、受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病室，囑其臥床休息，并測

量血壓、脈搏，觀察病情變化。

8、皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷：皮膚擦傷滲血者用腆伏或0.現(xiàn)新潔爾滅

清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血：再

由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。

9、加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

10、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。

11.向患者「解當(dāng)時(shí)跌倒的情景，分析跌倒的烷因，做好健康教育，加強(qiáng)防

范，避免再次跌倒。

處理程序：

患者突然跌倒？一？立即通知醫(yī)生?一？檢查患者受傷情況f?將患者抬至病床？

一？進(jìn)行必要檢查?根據(jù)受傷部位做對癥處理?一？加強(qiáng)巡視?一?觀察效果？一?

書寫護(hù)理記錄?一?認(rèn)真交班?一？做健康教育

（十二）氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序

1.立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。

2.當(dāng)患者氣管切開時(shí)間超過一周竇道形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸

機(jī)，氧流量調(diào)節(jié)至100%,然后，根據(jù)病情再調(diào)整。

3.如切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師

進(jìn)行重新置管。

4.其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即

給予心臟按壓。

5.查動脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

6.嚴(yán)密觀察生命體征及神志，瞳孔，血氧飽和度的變化及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處

理。

、病情穩(wěn)定后，專人尹理，應(yīng)補(bǔ)記搶救記錄。7

8、患者意外脫管，重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：

（1）對于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長型氣管套管，并牢固固定。

（2）對于煩躁不安的患者，給予必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

（3）為患者實(shí)施各種治療（如翻身，柏背，吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，在

病情允許的情況下盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而至

脫管。

（4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。

處理程序：

立即搶救通知醫(yī)師根據(jù)病情處理氧流量調(diào)節(jié)至到100%查

動脈血?dú)庖灰徽{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)一一觀察生命體征一一記錄搶救經(jīng)過。

（十三）患者突發(fā)病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。

2.立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4.必要時(shí)通知患者家屬。

5.某些重人搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。

處理程序：

患者突然病情變化？一通知醫(yī)生？一備好急救藥品？一配合醫(yī)生搶救

通知家屬一重大搶救我醫(yī)務(wù)科

?（十四）護(hù)理不良事件的處理流程

1.保護(hù)患者，密切觀察病情；立即通知醫(yī)生，即時(shí)糾正錯誤，盡可能將錯誤

的危害降到最小。

2.24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級上報(bào)。嚴(yán)重不良事件應(yīng)立即報(bào)告。

3.封存有關(guān)物品：瑜液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時(shí)

送檢。

4.填寫《護(hù)理不良事件登記上報(bào)表》，依次上報(bào)大科及護(hù)理部。

5.科室在1周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論不良事件產(chǎn)生的原因，并提出處理意

見和改進(jìn)措施。

6、處理：根據(jù)不良事件的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，分別給予口頭批評、書而檢查、

經(jīng)濟(jì)處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理。

7、大科、護(hù)理部及時(shí)組織護(hù)士長進(jìn)行討論、分析，制定防范措施。

處理程序：

發(fā)生不良事件?一通知醫(yī)生?一采取補(bǔ)救措施。一逐級上報(bào)?一封存有關(guān)物品？

一填寫不良事件登記表?f科室討論?一大科、護(hù)理部討論?一制定方法措施

三、意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處理程序

（一）停水和泛水應(yīng)急預(yù)案

1.接到停水通知后，告知清潔員和病人停水的時(shí)間，做好停水準(zhǔn)備。

、根據(jù)停水時(shí)間長短儲備足夠的水量。2

3.突然停水時(shí)，白天與后勤管理科聯(lián)系，夜間通知總值班，查詢原因。

4.向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停水帶來的不便。

5.科室如突然發(fā)生泛水，應(yīng)立即查找泛水原因，通知其他人員，積極采取措

施阻止繼續(xù)泛水。

6.不能自行解決者，立即通知后勤管理科或總值班協(xié)助處理。

7、告誡患者，不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，必要時(shí)放置醒目標(biāo)識，防止跌倒。

8、維修后及時(shí)將水力凈，保持環(huán)境清潔。

處理程序：

接到停水通知一儲備用水一突然停水一與后勤管理科聯(lián)系一做好解釋工作?一

突然泛水?一查找原因。一通知總值班安排維修?一放置警示標(biāo)識，告誡患者。一

維修好清理衛(wèi)生

（二）停電和突然斷電的應(yīng)急預(yù)案

1.接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等替弋方

案0

、2.突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，并

立即開啟應(yīng)急照明燈。

3.使用呼吸機(jī)的患者，使用簡易呼吸器維持呼吸。平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡易呼

吸器，以備突然停電。

4.與電工房取得聯(lián)系，查詢停電原因。

5.加強(qiáng)巡視病房，安撫患者?，同時(shí)注意防火、防盜。

處理程序：

接到停電通知？一做好準(zhǔn)備？一突然停電？一采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)一

開啟應(yīng)急燈？一迅速準(zhǔn)備替代設(shè)施?一通知電工房。一巡視病房？f安撫患者

（三）失竊應(yīng)急預(yù)案

1.加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。

2.維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行詢問。

3.介紹住院須知。向患者家屬介紹安全知識，將現(xiàn)金交由工療護(hù)士保管，不留

貴重物品。

4.一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。

5.通知保衛(wèi)科或總值班，協(xié)助做好偵破工作。必要時(shí)報(bào)110協(xié)助。

處理程序：

做好防盜安全?f一旦失竊?一做好現(xiàn)場保護(hù)?一通知保衛(wèi)科?一必要時(shí)通知

110

（四）發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

1.做好安全防范措施，定期進(jìn)行消防演練，檢查電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)

維修。

2.住院患者不允許私自使用電器。

3.病區(qū)一旦發(fā)生火警，應(yīng)明確起火原因，采用緊急撲滅措施，用水和滅火器

撲滅火源，如火源由電源引起，立即切斷電源。

4、呼救，立即報(bào)告保衛(wèi)科，電話號碼：3373934o

5、疏散可行走的病人和家屬，用輪椅和平車將不能行走的病人轉(zhuǎn)運(yùn)到安全

處。.

6.轉(zhuǎn)移易燃易爆物品。

7、通知行政總值班，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，必要時(shí)立即撥打消防報(bào)警電話119,并

告知準(zhǔn)確方位。

處理程序：

做好安全防范?----旦發(fā)生火警?一查找起火原因？一呼?救一采取滅火措

施??一疏散病人?一轉(zhuǎn)為多危險(xiǎn)物品？一報(bào)告總值班或保衛(wèi)科？一火情無法撲救時(shí)報(bào)

110

（五）有毒氣體泄漏應(yīng)急預(yù)案

1.一旦發(fā)生有毒氣體外滲，首先對中毒區(qū)進(jìn)行通風(fēng)，同時(shí)迅速組織人員撤離

出現(xiàn)場，移至空氣新鮮處。松解衣扣，使呼吸通吻并保暖。

2.設(shè)法呼叫他人相助，同時(shí)向上級部門報(bào)告。

3、如有嘔吐應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清理口鼻內(nèi)的分泌物，并保持呼吸

通暢。

4.給予氧氣吸入。

5、呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行做口對口人工呼吸和心臟按壓等。

6.遵醫(yī)囑給予搶救藥物應(yīng)用。

7、做好護(hù)理記錄。

處理程序：

一旦發(fā)生有毒氣體外滲一通風(fēng)，同時(shí)迅速組織人員撤離出現(xiàn)場一松解衣

扣，使呼吸通暢并保暖一呼救并上報(bào)一觀察病情，保持呼吸道通暢一

氧氣吸入一配合醫(yī)生搶救一做好護(hù)理記錄

（六）發(fā)生地震應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)護(hù)士長、主班護(hù)士組織患者撤離。

2、避免撤離時(shí)發(fā)生擁擠，病區(qū)從各自的消防通道撤離到寬敞的地方。

3.在組織病人撤離的同時(shí)要防止病人走失、自殺等意外。

4.患者撤離后主班護(hù)士要檢查病區(qū)的每個房間，避免有患者遺失在病區(qū)。

5.老年病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長要在病區(qū)內(nèi)組織災(zāi)難救援小組，將臥床病人落實(shí)

到每位護(hù)士，不能遺棄患者。

6.在保證人員安全的情況下，盡力搶救藥品、貴重醫(yī)療器械、設(shè)備和科研資料。

7、護(hù)士長、主班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排、指揮，其池護(hù)士負(fù)責(zé)患者的撤離和安全。

處理程序：

發(fā)生地震一護(hù)士組織患者撤離一走消防安全通道一防止病人走失、發(fā)生意外一

臥床病人由護(hù)士負(fù)責(zé)一護(hù)士長、主班護(hù)士統(tǒng)籌安排一安全撤離

（七）遭遇暴徒應(yīng)急預(yù)案

1.做好病區(qū)安全管理，根據(jù)具體情況夜間病房門可上鎖。2.加強(qiáng)病區(qū)巡視，對可

疑人員進(jìn)行盤查。

3.一旦遭遇暴徒后，沉著冷靜，采取果斷措施保擔(dān)患者及公物，盡量減少不必

要的損失。4.注意觀察暴徒的特征。5.設(shè)法通知保衛(wèi)科，夜間通知總值班，由總

值班視情況撥打110。

、暴徒逃走，注意走向，為破案提供線索。6.

處理程序：

做好安全防范f加強(qiáng)巡視f一旦遭遇暴徒f沉著應(yīng)戰(zhàn)一采取果斷措施應(yīng)對一觀

察暴徒特征一通知保衛(wèi)科或總值班一提供破案線索

四、其他?？疲ㄉ窠?jīng)內(nèi)科、內(nèi)科）護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

（一）急性心包填塞

1.心包填塞是冠脈介入治療操作中少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般在術(shù)后幾小

時(shí)發(fā)生，突發(fā)胸痛、It壓下降是其重要的臨床表現(xiàn)。

2.護(hù)士應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)與識別心包填塞的癥狀，如患者出現(xiàn)明顯胸痛、極度煩躁、

面色蒼白、大汗、呼吸困難、血壓下降等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

3.安置在監(jiān)護(hù)空，積極配合搶救，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流.

4、盡快建立多條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血。

5.給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)。

6.嚴(yán)密觀察病情變化，記錄生命體征、出入水量。

7、做好心理護(hù)理，安慰鼓勵患者，使其消除緊張恐懼心理。

處理程序：

識別心包填塞癥狀一一旦發(fā)現(xiàn)一立即報(bào)告醫(yī)生一住監(jiān)護(hù)室一配合搶救一立即

心包穿刺一建立靜脈通路一快速補(bǔ)液一輸血一氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)一觀察病情變

化一做好心理護(hù)理

（二）住院患者發(fā)生消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生大出血時(shí)，病人絕對臥床休息，頭稍高并偏向一側(cè)。防止嘔出的血液吸

入呼吸道。

2.立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救車，負(fù)壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設(shè)備，積極

配合搶救。

3.迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑實(shí)施輸血、輸液及各種止血治療。

4.及時(shí)清除血跡，污物，必要時(shí)用吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物。

5.給予吸氧。做好心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。

6.嚴(yán)密監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

7、準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色和量，判斷病人的出血

情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。

8、熟練掌握三腔二囊管的操作和插管后的觀察護(hù)理。

9、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水（40C）洗胃，每次灌注250ml,然后抽出，反復(fù)多次，直

至抽出液清澈為止。

10、仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺

素8mg,30分鐘后抽出,每小時(shí)一次，可根據(jù)出血程度的改善,逐漸減少頻度,

直至出血停止/夾閉。

11.認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。

處理程序：

患者出現(xiàn)消化道大出血時(shí)一立即通知主管醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救藥品和物品一囑患

者絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)一迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥一一保

持呼吸道通暢，及時(shí)清理血跡一一氧氣吸入一一安慰患者一一觀察病情變化，

記錄出血.

量，監(jiān)測生命體征一一進(jìn)行各種止血治療，如三腔管壓迫止血，冰鹽水洗崗等

——認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班。

（三）腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

1.護(hù)理人員應(yīng)熟悉腦疝的先兆癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓上升、一側(cè)

瞳孔散大，意識障礙、健側(cè)肢體活動障礙等。

2.一旦發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，立即通知

醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低隕內(nèi)壓藥物，通常使用20監(jiān)甘露

醇250ml、加氟美松5-10哨快速靜脈點(diǎn)滴。

3.其他護(hù)理人員迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時(shí)吸凈嘔吐物及

痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

4.嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)

告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。

5.患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼

吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物

治療。

6.頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。

7、患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：

（1）清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。

（2）安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。

（3）協(xié)助昏迷或偏癱患者翻身，置肢體于功能位。

（4）向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因、臨床表現(xiàn),避免腦疝再次發(fā)生。

（5）按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記

錄搶救過程。

處理程序：

一旦發(fā)生腦疝一立即搶救f通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一嚴(yán)密觀察病情一

告知家屬一記錄搶救過程

（四）癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。

2.解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和給氧，必要時(shí)行氣管切開。

3.取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下

臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，保護(hù)肢體，不可用力按壓，以免骨折、脫臼等。

4.放置床檔，以防墜床、保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。

5.在給氧、防護(hù)的同時(shí)，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和

脫水劑等。

6.在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。

7、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征意識，瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失

禁等，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

8、高熱時(shí)，采取物理降溫。

9、待病人意識恢復(fù)后,護(hù)士應(yīng)給患者做好：

）清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。1（

（2）向患者講述疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)及相應(yīng)有效控制措施，解除病人恐懼心理,

積極配合治療。

（3）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等