2025年重癥醫(yī)學(xué)科血?dú)夥治霾僮骷袄碚摽荚囋囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集，以下哪項(xiàng)操作錯(cuò)誤？A.選擇橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺部位B.使用肝素鈉作為抗凝劑，濃度為1000U/mlC.采集后立即排出針管內(nèi)氣泡并密封D.若不能立即檢測(cè)，標(biāo)本可在室溫下保存2小時(shí)答案：D解析：動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集后應(yīng)在30分鐘內(nèi)檢測(cè)，若需延遲，應(yīng)置于4℃冰浴保存（不超過(guò)2小時(shí)），室溫下保存會(huì)因血細(xì)胞代謝導(dǎo)致PaO2下降、PaCO2升高，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。2.正常成人在海平面吸空氣狀態(tài)下，動(dòng)脈血PaO2的正常范圍是？A.60-80mmHgB.80-100mmHgC.100-120mmHgD.120-140mmHg答案：B解析：健康成人吸空氣（FiO2=21%）時(shí)，PaO2正常范圍為80-100mmHg，隨年齡增長(zhǎng)略有下降（可用公式預(yù)計(jì)：PaO2≈100mmHg-0.3×年齡）。3.某患者血?dú)饨Y(jié)果：pH7.32，PaCO255mmHg，HCO3-28mmol/L，BE+2mmol/L。該患者酸堿失衡類(lèi)型為？A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒（失代償）C.代謝性堿中毒D.呼吸性酸中毒（代償）答案：B解析：pH<7.35提示酸中毒；PaCO2>45mmHg（呼吸性因素），HCO3-輕度升高（28mmol/L，未超過(guò)慢性呼酸代償上限），但pH未恢復(fù)正常（正常代償后pH應(yīng)接近7.35），故為失代償性呼吸性酸中毒。4.血?dú)夥治鲋?，陰離子間隙（AG）的計(jì)算公式為？A.AG=Na+-(Cl-+HCO3-)B.AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)C.AG=Cl--(Na++HCO3-)D.AG=HCO3--(Na++Cl-)答案：A解析：AG反映未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子的差值，通常僅用Na+、Cl-、HCO3-計(jì)算（K+濃度低，對(duì)結(jié)果影響?。?，正常范圍8-16mmol/L。5.以下哪種情況不會(huì)導(dǎo)致PaO2降低？A.肺不張B.心輸出量增加C.通氣/血流比例失調(diào)D.彌散功能障礙答案：B解析：心輸出量增加會(huì)提高單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)肺的血流量，改善氧運(yùn)輸，不會(huì)直接導(dǎo)致PaO2降低；肺不張、V/Q失調(diào)、彌散障礙均會(huì)影響肺泡氧向血液的彌散，導(dǎo)致PaO2下降。6.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)PaCO2進(jìn)行性升高，最可能的原因是？A.潮氣量設(shè)置過(guò)大B.呼吸頻率設(shè)置過(guò)高C.氣道阻力增加（如痰液阻塞）D.呼氣末正壓（PEEP）過(guò)低答案：C解析：氣道阻力增加會(huì)導(dǎo)致有效通氣量減少，CO2排出受阻，PaCO2升高；潮氣量或呼吸頻率過(guò)大可增加通氣量，降低PaCO2；PEEP過(guò)低主要影響氧合，對(duì)CO2影響較小。7.代謝性酸中毒時(shí)，機(jī)體最主要的代償機(jī)制是？A.腎臟排酸保堿B.細(xì)胞內(nèi)緩沖（H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換）C.呼吸加深加快（排出CO2）D.骨骼釋放碳酸鈣中和H+答案：C解析：代謝性酸中毒時(shí)，H+刺激中樞和外周化學(xué)感受器，使呼吸加深加快，PaCO2降低（呼吸代償），此為最快速的代償機(jī)制（數(shù)分鐘內(nèi)啟動(dòng)）；腎臟代償需數(shù)小時(shí)至數(shù)天。8.血?dú)鈽?biāo)本采集時(shí)，若混入靜脈血，會(huì)導(dǎo)致以下哪項(xiàng)指標(biāo)異常？A.PaO2升高，PaCO2降低B.PaO2降低，PaCO2升高C.pH升高，HCO3-降低D.BE正值增大答案：B解析：靜脈血PaO2（約40mmHg）遠(yuǎn)低于動(dòng)脈血（80-100mmHg），PaCO2（約46mmHg）略高于動(dòng)脈血（35-45mmHg），混入靜脈血會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本PaO2降低、PaCO2升高。9.某患者pH7.48，PaCO240mmHg，HCO3-32mmol/L，BE+5mmol/L。最可能的診斷是？A.呼吸性堿中毒B.代謝性堿中毒（代償）C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒D.代謝性堿中毒（失代償）答案：B解析：pH>7.45提示堿中毒；HCO3->27mmol/L（代謝性因素），PaCO2正常（40mmHg），提示代謝性堿中毒處于代償期（呼吸代償未完全啟動(dòng)或已代償至正常范圍）。10.關(guān)于乳酸（Lac）與血?dú)夥治龅年P(guān)系，以下描述錯(cuò)誤的是？A.乳酸升高提示組織缺氧或無(wú)氧代謝增強(qiáng)B.乳酸酸中毒屬于AG正常的代謝性酸中毒C.重癥感染性休克患者常出現(xiàn)高乳酸血癥D.乳酸清除率可作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)答案：B解析：乳酸為未測(cè)定陰離子，乳酸升高會(huì)導(dǎo)致AG增大（AG=Na+-Cl--HCO3-），因此乳酸酸中毒屬于AG升高型代謝性酸中毒；AG正常的代謝性酸中毒常見(jiàn)于腹瀉（HCO3-丟失）、腎小管酸中毒等。11.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，反映血液堿儲(chǔ)備的指標(biāo)是？A.PaCO2B.HCO3-C.BE（剩余堿）D.SaO2（血氧飽和度）答案：C解析：BE是在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37℃、PaCO240mmHg、SaO2100%）將1L血液滴定至pH7.40所需的酸或堿量，正值表示堿儲(chǔ)備增加，負(fù)值表示堿儲(chǔ)備減少，是反映代謝性酸堿失衡的核心指標(biāo)。12.以下哪種情況會(huì)導(dǎo)致假性低氧血癥？A.標(biāo)本采集后未及時(shí)檢測(cè)，室溫放置1小時(shí)B.患者劇烈哭鬧后立即采血C.采血時(shí)使用過(guò)量肝素（未排凈）D.患者吸純氧30分鐘后采血答案：A解析：標(biāo)本室溫放置過(guò)久，血細(xì)胞繼續(xù)代謝消耗O2，導(dǎo)致PaO2假性降低；劇烈哭鬧會(huì)導(dǎo)致過(guò)度通氣，PaO2可能升高；肝素過(guò)量會(huì)稀釋血液，但對(duì)PaO2影響較??；吸純氧后PaO2應(yīng)顯著升高，為真實(shí)結(jié)果。13.呼吸性堿中毒時(shí)，腎臟的代償機(jī)制是？A.排H+增加，重吸收HCO3-增加B.排H+減少，重吸收HCO3-減少C.排K+增加，重吸收Cl-減少D.排NH4+增加，重吸收HCO3-增加答案：B解析：呼吸性堿中毒（PaCO2降低）時(shí)，腎臟減少H+分泌和HCO3-重吸收，增加HCO3-排泄，以降低血液堿度，此代償需2-3天完成。14.某ARDS患者，F(xiàn)iO2=0.6，PaO2=60mmHg，其氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為？A.100B.150C.200D.250答案：A解析：氧合指數(shù)=PaO2（mmHg）/FiO2（吸入氧濃度，小數(shù)）=60/0.6=100mmHg，提示重度ARDS（氧合指數(shù)≤100為重度）。15.血?dú)夥治鲋?，SpO2（脈搏血氧飽和度）與SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）的主要區(qū)別是？A.SpO2通過(guò)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)，SaO2通過(guò)指脈氧儀檢測(cè)B.SpO2反映毛細(xì)血管血氧飽和度，SaO2反映動(dòng)脈血C.SpO2受貧血影響更大D.SaO2低于70%時(shí)，SpO2準(zhǔn)確性顯著下降答案：B解析：SaO2是動(dòng)脈血中Hb結(jié)合氧的比例（血?dú)夥治鰞x檢測(cè)），SpO2是通過(guò)指脈氧儀監(jiān)測(cè)的外周毛細(xì)血管血氧飽和度（近似動(dòng)脈血）；SpO2受末梢循環(huán)、指甲顏色等影響，SaO2低于70%時(shí)，SpO2與SaO2相關(guān)性仍較好（但嚴(yán)重低灌注時(shí)可能誤差大）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用包括？A.判斷呼吸衰竭類(lèi)型（Ⅰ型/Ⅱ型）B.評(píng)估酸堿失衡性質(zhì)及程度C.監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣療效D.指導(dǎo)電解質(zhì)紊亂的糾正答案：ABCD解析：血?dú)夥治隹赏ㄟ^(guò)PaO2、PaCO2判斷呼吸衰竭（Ⅰ型：PaO2<60mmHg，PaCO2正?；蚪档?；Ⅱ型：PaO2<60mmHg且PaCO2>50mmHg）；通過(guò)pH、HCO3-、BE等評(píng)估酸堿失衡；通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PaO2、PaCO2調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)；同時(shí)，血?dú)庵械腒+、Na+、Cl-等指標(biāo)可輔助糾正電解質(zhì)紊亂。2.影響動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素有？A.采血時(shí)患者處于應(yīng)激狀態(tài)（如疼痛、掙扎）B.標(biāo)本中混入氣泡C.抗凝劑（肝素）未完全排凈（過(guò)量）D.患者體溫異常（如高熱）答案：ABCD解析：應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致過(guò)度通氣（PaCO2降低）或缺氧（PaO2降低）；氣泡中的O2和CO2會(huì)與血樣平衡，導(dǎo)致PaO2升高、PaCO2降低；過(guò)量肝素稀釋血液，導(dǎo)致HCO3-、電解質(zhì)濃度假性降低；體溫異常時(shí)，血?dú)夥治鰞x默認(rèn)37℃，需校正（體溫每升高1℃，PaO2、PaCO2約升高7.2%）。3.代謝性酸中毒的常見(jiàn)病因包括？A.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）B.嚴(yán)重腹瀉（腸液丟失）C.慢性腎功能不全（排酸障礙）D.機(jī)械通氣過(guò)度（CO2排出過(guò)多）答案：ABC解析：DKA因酮體生成過(guò)多導(dǎo)致AG升高型代酸；腹瀉丟失大量HCO3-（腸液含HCO3-）導(dǎo)致AG正常型代酸；腎衰因H+排泄障礙導(dǎo)致代酸；機(jī)械通氣過(guò)度導(dǎo)致PaCO2降低，屬于呼吸性堿中毒。4.關(guān)于呼吸性酸中毒的代償，以下正確的是？A.急性呼吸性酸中毒主要通過(guò)細(xì)胞內(nèi)緩沖（2-4小時(shí)達(dá)峰）B.慢性呼吸性酸中毒（>3天）主要通過(guò)腎臟代償（HCO3-升高）C.急性呼吸性酸中毒時(shí)，HCO3-代償極限為30mmol/LD.慢性呼吸性酸中毒時(shí)，HCO3-代償極限為45mmol/L答案：ABCD解析：急性呼酸（<24小時(shí)）細(xì)胞內(nèi)緩沖（H+進(jìn)入細(xì)胞與K+交換，HCO3-生成）使HCO3-升高約1mmol/L/10mmHgPaCO2↑，極限30mmol/L；慢性呼酸（>3天）腎臟排H+、重吸收HCO3-，HCO3-升高約3.5mmol/L/10mmHgPaCO2↑，極限45mmol/L。5.機(jī)械通氣患者血?dú)獗O(jiān)測(cè)的重點(diǎn)指標(biāo)包括？A.PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）B.PaCO2（通氣狀態(tài)）C.pH（酸堿平衡）D.乳酸（Lac，組織灌注）答案：ABCD解析：氧合指數(shù)反映肺氧合功能，指導(dǎo)調(diào)整FiO2和PEEP；PaCO2反映通氣量是否合適（目標(biāo)35-45mmHg，可根據(jù)病情調(diào)整）；pH提示是否存在酸堿失衡；乳酸升高提示組織灌注不足（如休克），需結(jié)合循環(huán)參數(shù)處理。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的關(guān)鍵操作步驟及注意事項(xiàng)。答案：（1）患者準(zhǔn)備：確認(rèn)患者無(wú)凝血功能障礙（如血友病、使用抗凝藥物需謹(jǐn)慎）；選擇合適穿刺部位（橈動(dòng)脈最常用，其次股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈），觸診動(dòng)脈搏動(dòng)；向患者解釋操作，避免緊張（緊張可導(dǎo)致過(guò)度通氣）。（2）器材準(zhǔn)備：使用2ml或5ml動(dòng)脈采血針（預(yù)充肝素，濃度1000U/ml，劑量0.2ml，確?？鼓也幌♂屟海?；消毒棉簽（碘伏或酒精）、無(wú)菌手套、紗布。（3）穿刺操作：戴手套，消毒穿刺部位（直徑≥5cm）；以30-45°角進(jìn)針（橈動(dòng)脈），見(jiàn)回血后固定針管，抽取2-3ml動(dòng)脈血（避免用力抽吸導(dǎo)致溶血）；立即排出針管內(nèi)氣泡（氣泡影響PaO2、PaCO2），密封針帽（可用橡皮塞或?qū)Ｓ妹芊忸^）。（4）壓迫止血：拔針后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘（有凝血障礙者延長(zhǎng)至15分鐘），避免血腫形成。（5）標(biāo)本處理：立即送檢（30分鐘內(nèi)），若延遲需置于4℃冰?。ú怀^(guò)2小時(shí)）；記錄患者體溫、吸氧濃度（FiO2）、是否使用機(jī)械通氣及參數(shù)（如PEEP、潮氣量）。注意事項(xiàng)：避免靜脈血混入（觀察血液顏色，動(dòng)脈血呈鮮紅色，靜脈血暗紅；穿刺時(shí)見(jiàn)回血應(yīng)自動(dòng)流入針管，而非抽吸）；抗凝劑需排凈（殘留過(guò)多會(huì)稀釋血液，導(dǎo)致HCO3-、電解質(zhì)假性降低）；患者狀態(tài)穩(wěn)定（避免劇烈活動(dòng)、哭鬧后立即采血）。2.如何通過(guò)血?dú)夥治雠袛鄦渭冃运釅A失衡的類(lèi)型？請(qǐng)列出具體步驟。答案：判斷步驟如下：（1）確定酸/堿血癥：pH<7.35為酸中毒，pH>7.45為堿中毒（pH正?？赡転榇鷥斝曰蚧旌闲裕?。（2）判斷原發(fā)因素：-呼吸性因素：PaCO2>45mmHg為呼酸，PaCO2<35mmHg為呼堿；-代謝性因素：HCO3->27mmol/L或BE>+3mmol/L為代堿，HCO3-<22mmol/L或BE<-3mmol/L為代酸。（3）評(píng)估代償是否符合預(yù)期（區(qū)分單純性或混合性）：-代謝性酸中毒：預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×HCO3-+8±2（Winter公式）；若實(shí)測(cè)PaCO2在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)為單純代酸，否則合并呼酸/呼堿。-代謝性堿中毒：預(yù)計(jì)PaCO2升高0.7×ΔHCO3-±5（ΔHCO3-=實(shí)測(cè)HCO3--24），最大代償PaCO2≤55mmHg。-急性呼吸性酸中毒：HCO3-升高≈1mmol/L/10mmHgPaCO2↑（最大30mmol/L）；-慢性呼吸性酸中毒：HCO3-升高≈3.5mmol/L/10mmHgPaCO2↑（最大45mmol/L）；-急性呼吸性堿中毒：HCO3-降低≈2mmol/L/10mmHgPaCO2↓（最小18mmol/L）；-慢性呼吸性堿中毒：HCO3-降低≈5mmol/L/10mmHgPaCO2↓（最小12mmol/L）。（4）結(jié)合AG值（若為代酸）：AG>16mmol/L提示AG升高型代酸（如乳酸酸中毒、酮癥酸中毒），AG正常提示AG正常型代酸（如腹瀉、腎小管酸中毒）。3.簡(jiǎn)述低氧血癥的分度標(biāo)準(zhǔn)及常見(jiàn)病因。答案：低氧血癥分度（吸空氣時(shí)）：-輕度：PaO260-80mmHg；-中度：PaO240-60mmHg；-重度：PaO2<40mmHg。常見(jiàn)病因：（1）通氣不足：如中樞性呼吸抑制（鎮(zhèn)靜藥過(guò)量）、神經(jīng)肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力）、氣道梗阻（喉頭水腫）；（2）彌散障礙：如間質(zhì)性肺疾?。ǚ卫w維化）、肺水腫；（3）通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)：如COPD、肺炎、肺不張（V/Q<0.8）；（4）右向左分流（真性分流）：如肺動(dòng)靜脈瘺、ARDS（肺泡完全萎陷，血流未氧合）；（5）低氧環(huán)境：如高原地區(qū)（FiO2降低）。4.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)“PaO2降低、PaCO2正?！?，可能的原因有哪些？需如何處理？答案：可能原因：（1）氧合功能障礙：如ARDS（肺泡萎陷、V/Q失調(diào)）、重癥肺炎（肺泡實(shí)變）、肺不張（部分肺泡無(wú)通氣）；（2）機(jī)械通氣參數(shù)不當(dāng)：FiO2過(guò)低、PEEP不足（未開(kāi)放萎陷肺泡）、潮氣量過(guò)?。ㄓ行饬坎蛔悖?；（3）循環(huán)因素：心輸出量降低（如休克、心功能不全）導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)肺的血液減少，氧運(yùn)輸障礙；（4）其他：如氣胸（患側(cè)肺受壓，V/Q失調(diào)）、肺栓塞（血流阻斷，V/Q>0.8）。處理措施：（1）增加FiO2（目標(biāo)SpO2≥90%，PaO2≥60mmHg）；（2）調(diào)整PEEP（根據(jù)肺順應(yīng)性和氧合改善情況，一般5-15cmH2O）；（3）優(yōu)化通氣模式（如改用壓力控制通氣、反比通氣，改善肺泡復(fù)張）；（4）評(píng)估循環(huán)狀態(tài)（監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心輸出量，必要時(shí)使用血管活性藥物）；（5）排查并發(fā)癥（如氣胸行胸腔閉式引流，肺不張予膨肺或纖維支氣管鏡吸痰）；（6）病因治療（如抗感染、抗休克、糾正心衰）。5.簡(jiǎn)述代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒的血?dú)馓攸c(diǎn)及常見(jiàn)病因。答案：血?dú)馓攸c(diǎn)：（1）pH：可正常、升高或降低（取決于兩種失衡的程度）；（2）PaCO2：低于正常（呼吸性堿中毒）；（3）HCO3-：低于正常（代謝性酸中毒）；（4）AG：若為AG升高型代酸，AG>16mmol/L；（5）代償情況：代謝性酸中毒時(shí)PaCO2應(yīng)代償性降低，但呼吸性堿中毒會(huì)導(dǎo)致PaCO2進(jìn)一步降低（超過(guò)代償預(yù)期），或代謝性酸中毒的HCO3-降低程度超過(guò)呼吸性堿中毒的代償范圍。常見(jiàn)病因：（1）嚴(yán)重感染性休克：休克導(dǎo)致乳酸酸中毒（代酸），感染誘發(fā)過(guò)度通氣（呼吸性堿中毒）；（2）肝衰竭：乳酸代謝障礙（代酸），血氨升高刺激呼吸中樞（呼堿）；（3）水楊酸中毒：水楊酸直接刺激呼吸中樞（呼堿），同時(shí)抑制氧化磷酸化導(dǎo)致乳酸生成（代酸）；（4）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：低氧血癥刺激過(guò)度通氣（呼堿），同時(shí)因組織灌注不足（如合并休克）導(dǎo)致代酸。四、病例分析題（15分）患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促3天”入院。既往COPD病史，長(zhǎng)期家庭氧療（2L/min）。查體：T38.5℃，R28次/分，BP130/80mmHg，SpO285%（吸空氣）。血?dú)夥治觯ㄎ諝猓簆H7.28，PaO250mmHg，PaCO265mmHg，HCO3-30mmol/L，BE+4mmol/L，Lac2.0mmol/L（正常<2.0），K+3.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-95mmol/L。問(wèn)題：1.該患者的酸堿失衡類(lèi)型及判斷依據(jù)？2.患者低氧血癥的分度及可能機(jī)制？3.需立即采取的治療措施（至少列出5項(xiàng)）？答案：1.酸堿失衡類(lèi)型：失代償性呼吸性酸中毒（合并潛在代謝性堿中毒可能）。判斷依據(jù)：-pH7.28<7.35（酸中毒）；-PaCO265mmHg>45mmHg（呼吸性因素為主）；-HCO3-30mmol/L（慢性呼酸代償范圍：慢性呼酸時(shí)，HCO3-預(yù)計(jì)升高=0.35×ΔPaCO2±5=0.35×(6