1、急性腎盂腎炎教學查房2022/10/1急性腎盂腎炎教學查房2022/9/27教學查房目的1.掌握急性腎盂腎炎的診斷方法；2.掌握急性腎盂腎炎的治療原則；3.掌握尿路感染的定位診斷4.熟悉尿路感染的治療要點2022/10/1教學查房目的2022/9/27病例資料2022/10/1病例資料2022/9/27現(xiàn)病史緣于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，排尿次數(shù)較前增多，每次尿量少，排尿時有尿道燒灼痛，伴右側(cè)腰部疼痛，疼痛未放射至他處，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無乳糜尿，膿尿，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、眼黃等，未予重視。昨日上述癥狀加劇，伴畏冷、發(fā)熱，體溫最高達39，為進一步診治，求診我院

2、，門診擬“尿道感染”收入院。自發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠可，食欲減退，大便如常，小便如前述，體重無明顯改變。2022/10/1現(xiàn)病史緣于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，排尿次體格檢查神志清楚,急性面容，自主體位，步行入院，查體合作，對答切題。言語清晰，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。皮膚粘膜色澤正常,未見皮疹、黃染、出血點,未見肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇紅潤，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽無充血。頸軟，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸運動正常，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓

3、痛、反跳痛。肝肋下及劍突下未觸及。Murphy征（陰性)。脾未觸及。各輸尿管壓痛點無壓痛。肝區(qū)無叩擊痛，右腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。神經(jīng)反射無異常，病理征未引出。 2022/10/1體格檢查神志清楚,急性面容，自主體位，步行入院，查體合作，對輔助檢查尿液常規(guī)分析(20180903):尿潛血1+cell/ul，蛋白質(zhì)1+mg/L，粒細胞1+cell/ul，紅細胞72.6個/UL，白細胞116.8個/UL，細菌89.8個/UL，降鈣素原(20180903):降鈣素原0.56ng/mL。血常規(guī)+CRP(20180903):白細胞計數(shù)17.3109/L，中性粒細胞跑百分比85.7%。C

4、-反應蛋白75.8mg/L。凝血四項+D-二聚體+CA125+CEA+CA199+甲狀腺3項+甲胎+生化全套(20180903):均大致正常。糞常規(guī)正常。2022/10/1輔助檢查尿液常規(guī)分析(20180903):尿潛血1+ce輔助檢查心電圖示:1、竇性心律；2、T波改變。腹部彩超示:輕度脂肪肝；脾臟、膽囊、顯示部分胰腺未見明顯異常。泌尿系彩超示:未見明顯異常。胸片示：心肺未見明顯異常。2022/10/1輔助檢查心電圖示:1、竇性心律；2、T波改變。2022/9/入院診斷急性腎盂腎炎2022/10/1入院診斷2022/9/272022/10/12022/9/272022/10/12022/9/

5、27 何謂尿路感染？急性腎盂腎炎是指腎盂黏膜及腎實質(zhì)的急性感染性疾病，主要由大腸桿菌引起。尿路感染（UTI）：是由于各種病原微生物感染所致引起的尿路急、慢性炎癥。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下者。根據(jù)感染發(fā)生的部位可分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要是腎盂腎炎，下尿路感染主要是膀胱炎。2022/10/1 何謂尿路感染？急性腎盂腎炎是指腎盂黏急性腎盂腎炎的病原菌有哪些？由各種病原微生物感染直接引起腎小管腎間質(zhì)和腎實質(zhì)的炎癥。主要為細菌感染所致，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸桿菌最常見占70以上，也可見變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌和銅綠假單胞菌。偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感

6、染！ 2022/10/1急性腎盂腎炎的病原菌有哪些？由各種病原微生物感染直接引起腎急性腎盂腎炎的發(fā)病機制是什么？1.感染途徑：致病菌源自于上行感染。正常情況下尿道口周為有少量細菌寄居，一般不引起感染。當機體抵抗力下降、尿道黏膜有損傷或入侵細菌毒力大、致病力強時，細菌可侵入尿道并延尿路上行至膀胱、輸尿管或腎臟而發(fā)生尿路感染。 2022/10/1急性腎盂腎炎的發(fā)病機制是什么？1.感染途徑：致病菌源自于上發(fā)病機制2.機體防御能力：細菌進入泌尿系統(tǒng)后是否引起感染與機體的防御功能和細菌本身的致病力有關。機體的防御功能主要包括：a 尿液的沖刷作用可清除大部分入侵的細菌。b 尿路黏膜及其所分泌IgA 和Ig

7、G 等可抵御細菌入侵。c 尿液中高濃度尿素和酸性環(huán)境不利于細菌生長。d 男性前列腺分泌物可抑制細菌生長2022/10/1發(fā)病機制2.機體防御能力：細菌進入泌尿系統(tǒng)后是否引起感染與機發(fā)病機制3.易感因素：a 女性 因女性尿道短而直，尿道口離肛門近而易被細菌污染（尤其在經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期和性生活后）。b 尿流不暢或尿液反流，此外泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常eg腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形也可引起尿流不暢和腎內(nèi)反流而易發(fā)生感染，膀胱輸尿管反流可使膀胱內(nèi)的含菌尿液進入腎盂而引起感染。2022/10/1發(fā)病機制3.易感因素：2022/9/27c 使用尿道插入性器械eg留置尿管、膀胱鏡檢、尿道擴張術等可引起尿

8、道黏膜損傷，并可將前尿道或尿道口的細菌帶入膀胱或上尿路而致感染。d 機體抵抗力低下：全身性疾病eg糖尿病、慢性腎臟疾病、長期臥床的重癥慢性疾病和長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等。e尿道口周圍或盆腔炎癥：eg 婦科炎癥、細菌性前列腺炎 2022/10/1c 使用尿道插入性器械eg留置尿管、膀胱鏡檢、尿道擴張術等可急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)有哪些？臨床表現(xiàn)因炎癥程度不同而差異較大，多數(shù)起病急驟。表現(xiàn)如下：1.全身表現(xiàn)：常有寒戰(zhàn)、高熱，伴有頭痛、全身酸痛、無力、食欲減退等。體溫多在38度以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分病人出現(xiàn)革蘭陰性桿菌菌血癥。 2022/10/1急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)有哪些？2

9、022/9/27臨床表現(xiàn)2.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，多伴有腰痛或腎區(qū)不適，肋脊角壓痛和（或）叩擊痛?？捎心撃蚝脱?。部分病人可無明顯的膀胱刺激癥狀，而以全身癥狀為主，或表現(xiàn)為血尿伴低熱和腰痛。 2022/10/1臨床表現(xiàn)2.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀臨床表現(xiàn)3.并發(fā)癥：較少，最嚴重的并發(fā)癥是感染中毒性休克。當細菌毒力強合并尿路梗阻或機體抵抗力下降時可發(fā)生腎乳頭壞死和腎周膿腫。前者主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿，可有壞死組織脫落隨尿排出，發(fā)生腎絞痛；后者除原有腎盂腎炎癥狀加重外，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。 2022/10/1臨床表現(xiàn)

10、3.并發(fā)癥：較少，最嚴重的并發(fā)癥是感染中毒性休克。當臨床表現(xiàn)4.無癥狀性菌尿 又稱隱匿型尿感，即有真性菌尿但無尿路感染的癥狀。多見于老人和孕婦，60歲以上老人發(fā)生率為10，孕婦為7。如不治療，約20無癥狀菌尿者可發(fā)生急性腎盂腎炎。 2022/10/1臨床表現(xiàn)4.無癥狀性菌尿 又稱隱匿型尿感，即有真性菌尿但無尿?qū)嶒炇壹捌渌麢z查有哪些變化？1.尿常規(guī) 尿中白細胞顯著增加，出現(xiàn)白細胞管型；紅細胞也增加，少數(shù)可有肉眼血尿；尿蛋白常為陰性或微量。2.血常規(guī) 可有白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞核左移2022/10/1實驗室及其他檢查有哪些變化？1.尿常規(guī) 尿中白細胞顯著增實驗室及其他檢查3.尿細菌學檢查 新鮮

11、清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)100000/ml，如能排除假陽性，則為真性菌尿。如臨床上無尿感癥狀，則要求2次清潔中段尿定量培養(yǎng)均為100000/ml，且為同一菌種 2022/10/1實驗室及其他檢查3.尿細菌學檢查 新鮮清潔中段尿細菌定量尿路感染如何進行定位診斷（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：下尿路感染(膀胱炎)，常以尿路刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。上尿路感染（腎盂腎炎），常有明顯全身感染癥狀，甚至毒血癥狀，伴有明顯腰痛、肋脊角壓痛和叩擊伴或不伴尿路刺激癥狀，體溫常在38度以上。（2）根據(jù)實驗室檢查定位：出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)

12、性腎炎、狼瘡腎炎等疾?。荒I小管功能不全的表現(xiàn)。 2022/10/1尿路感染如何進行定位診斷（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：下尿路感染急性腎盂腎炎治療原則是什么1.應用抗生素： a.輕型腎盂腎炎可口服有效抗菌藥物2周，可選用磺胺類和氟喹酮類等，一般用藥72h 可顯效，若無效則應根據(jù)藥物敏感試驗更改藥物。2022/10/1急性腎盂腎炎治療原則是什么1.應用抗生素：2022/9/2治療要點b.對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應予以靜脈滴注，在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。2022/10/1治療

13、要點b.對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高治療要點c.嚴重腎盂腎炎有明顯毒血癥狀者需肌注或靜脈用藥，可選用喹諾酮類、青霉素類、頭孢類等藥物，獲得尿培養(yǎng)結(jié)果后應根據(jù)藥敏選藥，必要時聯(lián)合用藥，另外，嚴重腎盂腎炎應在病情允許時做影像學檢查，以確定有無尿路梗阻，尤其是結(jié)石等。2022/10/1治療要點c.嚴重腎盂腎炎有明顯毒血癥狀者需肌注或靜脈用藥，治療要點2.堿化尿液：口服碳酸氫鈉片（1.0g ，每天3次），可增強上述抗菌藥物的療效，減輕尿路刺激癥狀。 3.一般治療：急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。2022/10/1治療要點2.堿化尿液：口服碳酸氫

14、鈉片（1.0g ，每天3次什么是無癥狀細菌尿及治療原則？3.無癥狀細菌尿：無癥狀細菌尿是指患者有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。 對于非妊娠婦女和老年人無癥狀細菌尿，一般不于治療。妊娠婦女的無癥狀細菌尿則必須治療，選用腎毒性較小的抗菌藥物，eg青霉素類，頭孢類等，不宜用氯霉素、四環(huán)素、氟喹酮類，慎用復方磺胺甲惡唑和氨基糖苷類。學齡前兒童的無癥狀細菌尿也應予以治療。 2022/10/1什么是無癥狀細菌尿及治療原則？3.無癥狀細菌尿：無癥狀細菌反復性尿路感染可分為哪些？分為復發(fā)和再感染。復發(fā)指病原體一致，多發(fā)于停藥2周內(nèi)。再感染指病原體不同，多發(fā)生于停藥2周以后。若為復發(fā)性尿路感染，應積極尋找并去除易感因素eg尿路梗阻等，并選用有效的強力殺菌性抗生素 在允許范圍內(nèi)用