口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告成釉細(xì)胞瘤開窗減壓治療后下頜骨形態(tài)改變的臨床分析成釉細(xì)胞瘤為臨床常見的牙源性腫瘤，85%的發(fā)病部位在下頜骨，多見于下頜體及下頜角部。因其臨床表現(xiàn)及病理類型的多樣性，關(guān)于成釉細(xì)胞瘤最好的治療仍缺乏共識(shí)。目前治療方案主要有開窗減壓、摘除和刮治、硬化治療、冷凍治療、局部切除及擴(kuò)大切除等。開窗減壓治療成釉細(xì)胞瘤研究及觀察的焦點(diǎn)多集中在手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后復(fù)發(fā)可能采取的措施等方面，而對(duì)于累及髁突的下頜骨單囊型巨型成釉細(xì)胞瘤開窗術(shù)后下頜骨形態(tài)改變的跟蹤觀察及分析探討則未見有文獻(xiàn)報(bào)道。本文跟蹤觀察并收集我院收治2例累及髁突的巨型成釉細(xì)胞瘤行開窗減壓治療前后雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)、髁突及升支的相關(guān)資料，并進(jìn)行初步分析。1.病例報(bào)告2例患者均為女性，分別為21歲及24歲，均以左側(cè)頜面部局部腫脹膨隆來(lái)診。入院時(shí)主要臨床癥狀均為下頜骨膨隆、面容不對(duì)稱，無(wú)明顯下唇麻木，其中24歲者伴有多顆后牙松動(dòng)，局部明顯乒乓球感。CT提示下頜骨體部、升支及髁突明顯腫脹膨隆，骨質(zhì)吸收明顯，無(wú)病理性骨折，內(nèi)均有38埋伏，患側(cè)髁突均在關(guān)節(jié)窩正中（圖1）。圖1

術(shù)前CT三維重建2例患者入院后排除手術(shù)禁忌證后行開窗減壓治療，術(shù)后病理診斷為成釉細(xì)胞瘤。定期復(fù)診，行影像學(xué)檢查并進(jìn)行術(shù)前術(shù)后髁突及下頜骨升支形態(tài)學(xué)跟蹤觀察及測(cè)繪評(píng)估。術(shù)后2例患者患側(cè)均出現(xiàn)了不同程度的升支高度減低及髁突前移，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，與術(shù)前相比仍有明顯差異（圖2）。但升支前彎表現(xiàn)有所改善，以術(shù)后6個(gè)月內(nèi)改善較為明顯。而且術(shù)前已經(jīng)增大的患側(cè)髁突指數(shù)隨著術(shù)后病損區(qū)骨質(zhì)的修復(fù)及重建，并未恢復(fù)至健側(cè)水平（圖3）。圖2

術(shù)前術(shù)后全景片圖3

術(shù)前術(shù)后雙側(cè)髁突CT影像2.討論成釉細(xì)胞瘤因其具有局部侵襲性，傳統(tǒng)治療多采用腫瘤邊界至少0.5cm外切除。雖然多次手術(shù)及復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致惡變，但鑒于其較低的惡變率，對(duì)于年齡較小或?qū)γ烙^及功能有明確要求的巨型成釉細(xì)胞瘤患者，相對(duì)保守的治療方法（如開窗減壓、刮治、兩者相結(jié)合等）較傳統(tǒng)的手術(shù)治療（局部擴(kuò)大切除+頜骨重建等）展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)后期面容發(fā)育影響小，能保證骨連續(xù)性及面容完整對(duì)稱，避免多個(gè)手術(shù)部位造成其他并發(fā)證。開窗減壓等治療失敗后仍可再次行傳統(tǒng)擴(kuò)大切除治療等。其臨床的可行性及有效性也被較早的報(bào)道所證實(shí)。本文2例患者均為年輕女性患者，對(duì)美觀及功能要求高，經(jīng)與患者本人及其家屬充分溝通后遵患方意愿行開窗減壓治療，術(shù)后行塞治器維持開窗口并加以宣教囊腔清洗。術(shù)后隨訪多次復(fù)查并行影像學(xué)檢查均提示術(shù)前骨質(zhì)吸收病變區(qū)骨質(zhì)修復(fù)良好，局部骨質(zhì)的明顯膨隆也明顯改善，局部未見復(fù)發(fā)，再次證明開窗減壓術(shù)治療頜骨成釉細(xì)胞瘤的可行性及有效性。但是對(duì)患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)其患側(cè)下頜骨升支高度降低，關(guān)節(jié)頭前移、升支及髁突頸部局部前彎表現(xiàn)。分析原因認(rèn)為可能有以下方面：①2例患者病損周圍明顯的骨質(zhì)吸收，使其抵抗外力能力明顯下降。術(shù)前未曾有明顯下頜骨髁突向前移位，可能與其囊內(nèi)較大壓力有關(guān)。而開窗減壓治療后，原本因腔內(nèi)內(nèi)容物壓力產(chǎn)生的用以對(duì)抗翼外肌、關(guān)節(jié)韌帶等結(jié)構(gòu)的力量隨著囊腔壓力的消失而消失，在翼外肌等咀嚼肌及關(guān)節(jié)周圍韌帶的共同作用下形成；②2例患者下頜骨成釉細(xì)胞瘤累及范圍均較大，上至髁狀突，下至下頜骨體下緣，為防止開窗口過早愈合，達(dá)到充分開窗減壓的目的，手術(shù)中盡可能的向后向上延伸開窗口，則需要開口器盡可能大的維持開口度以保證術(shù)中的視野、開窗的范圍及操作的不受限，由此導(dǎo)致髁狀突在術(shù)中位置前移，而術(shù)后隨著囊腔壓力消失及頜位的回復(fù)，髁狀突未能回復(fù)原有位置；③術(shù)后患者的日常飲食、說話過程中下頜骨的不對(duì)稱側(cè)方運(yùn)動(dòng)、是否有不良習(xí)慣（如夜磨牙）等也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后髁狀突位置及下頜骨形態(tài)的改變，所以術(shù)前應(yīng)給予充分考慮。已有研究表明：在控制條件的情況下，口腔全景片可以作為評(píng)價(jià)下頜骨線性骨性指標(biāo)的工具。通過對(duì)比各時(shí)間點(diǎn)口腔全景片描繪測(cè)量的結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，在骨質(zhì)修復(fù)及相關(guān)軟硬組織生物力學(xué)的共同作用下，頜骨彎曲、膨隆變形的形態(tài)在前6個(gè)月內(nèi)改善較快，而且這種改善在之后的跟蹤隨訪期內(nèi)仍緩慢持續(xù)的進(jìn)行。健康成人之間下頜骨髁突形態(tài)差異非常明顯，但髁突指數(shù)多數(shù)在45%~55%之間，部分≤45%或≥55%。2例患者各時(shí)間點(diǎn)上的患側(cè)髁突指數(shù)均較健側(cè)明顯增大（健側(cè)各時(shí)間點(diǎn)的指數(shù)間少量差異可能與CT掃描的層面差異、測(cè)量等因素相關(guān)）。同樣，隨著病損區(qū)骨質(zhì)修復(fù)及改建，也未見升支高度有明顯改善，表明已發(fā)生明顯形態(tài)改變及位置前移的髁突和明顯高度降低的升支在后期的恢復(fù)改建甚微，究其原因可能與患側(cè)升支高度降低導(dǎo)致該側(cè)頜骨及髁突生物力學(xué)刺激相應(yīng)減少相關(guān)。但這種結(jié)果仍需更多類似的病例觀察支持。雖然目前2例患者開口度均正常，也未出現(xiàn)有關(guān)節(jié)絞鎖等表現(xiàn)，但開口型欠對(duì)稱仍考慮與其髁突形態(tài)及升支高度改變相關(guān)，但因術(shù)前均未行顳下頜關(guān)節(jié)的其他相關(guān)資料收集，上述改變影響的相關(guān)性及相關(guān)程度暫無(wú)法評(píng)估。是否會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的顳