骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病案分析專(zhuān)題報(bào)告局麻下經(jīng)椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)中并發(fā)呼吸性堿中毒病例報(bào)告腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療雖然可以取得較好療效，但組織創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者不容易接受。椎間孔鏡髓核摘除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)中的一種，具有組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，常用于治療腰椎間盤(pán)突出癥。Jhala等與Tzaan報(bào)道，其并發(fā)癥主要有椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、腹腔臟器及大血管損傷。近日，我科在局麻下為一腰椎間盤(pán)突出癥患者行椎間孔鏡下L4～5椎間盤(pán)突出物摘除、神經(jīng)根松解與椎管成型術(shù)，手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，患者突發(fā)胸悶、呼吸困難、頭暈、眼花，急查血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重呼吸性堿中毒，現(xiàn)報(bào)道如下。病史：患者，男，62歲，因“腰及右下肢疼痛麻木1年余”入院?；颊?年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰及右下肢疼痛麻木，主要為腰骶、臀、右側(cè)大小腿外側(cè)，呈牽扯樣疼痛；久站、久行、久坐時(shí)疼痛麻木加重，休息后緩解。2個(gè)多月前患者上述癥狀加重，主要為腰骶臀部、右下肢大腿外側(cè)、小腿前側(cè)、小腿外側(cè)與足背，呈陣發(fā)性、牽扯樣痛，伴腰及右下肢無(wú)力，右下肢持續(xù)麻木感，并有小腿前側(cè)、小腿外側(cè)與足背針刺樣疼痛；無(wú)大小便障礙。查體：扶入病房，慢性病容，腰椎活動(dòng)度：屈70°角，伸5°角，左右側(cè)屈20°角，旋轉(zhuǎn)受限；L2～S1椎旁壓痛，右側(cè)L4-5，L5～S1旁開(kāi)2.5cm壓痛明顯，并向右下肢放射，雙側(cè)臀大、中肌壓痛，右側(cè)明顯；直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)65°角陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；左側(cè)陰性；4字征：左、右側(cè)陰性；梨狀肌牽拉試驗(yàn)：左、右陽(yáng)性；仰臥挺腹試驗(yàn)不能完成；右膝下皮膚色素沉著，雙側(cè)脛骨前、踝部、足背凹陷性水腫；右下肢肌力2級(jí)，左下肢4級(jí)；踝背屈肌力：右側(cè)4級(jí)，左側(cè)5級(jí)；跨背伸肌力：左側(cè)4級(jí)，右側(cè)2級(jí)；膝腱反射：左、右側(cè)消失；跟腱放射：左、右側(cè)消失；左下肢皮膚大腿外側(cè)、小腿外側(cè)、足背淺感覺(jué)減退，以大腿外側(cè)最為明顯；巴氏征、克氏征等病理反射未引出。輔助檢查：腰椎CT、MRI均顯示L4-5椎間盤(pán)右外側(cè)巨大突出伴椎管狹窄，L5神經(jīng)根明顯受壓（見(jiàn)圖1、圖2）。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄癥（L4～5）。圖1

CT示L4-5椎間盤(pán)突出并椎管狹窄，箭頭指術(shù)前L4-5椎間盤(pán)右后外側(cè)巨大突出，L5神經(jīng)受壓，椎管狹窄圖2

MRI示L4-5椎間盤(pán)突出并椎管狹窄，箭頭指術(shù)前L4-5椎間盤(pán)右后外側(cè)巨大突出，L5神經(jīng)根受壓治療方法與意外經(jīng)過(guò)

在局麻下行椎間孔鏡下L4～5椎間盤(pán)突出物摘除、神經(jīng)根松解、椎管成型術(shù)，術(shù)前5min予芬太尼注射液（fentanyl）1mg靜脈注射。采取右外側(cè)入路，手術(shù)開(kāi)始時(shí)1%利多卡因（lidocaine）20ml逐層麻醉直至小關(guān)節(jié)突，而后在局麻穿刺點(diǎn)插入一個(gè)18G穿刺針到達(dá)突出髓核的后外側(cè)，逐步建立1二作通道，置入椎間孔鏡（圖3、圖4）。

圖3

L4-5間隙右外側(cè)入路，圖中黑色針狀物為工作套管圖4

箭頭示椎間孔鏡下松解后的神經(jīng)根手術(shù)開(kāi)始50min后在進(jìn)行神經(jīng)根松解時(shí)患者訴疼痛難忍，大汗淋漓，VAS評(píng)分估計(jì)7~8，立即暫停手術(shù)，靜脈注射芬太尼0.5mg，咪達(dá)唑侖（midazolam）2mg，患者疼痛消失后繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，患者突發(fā)胸悶、呼吸困難、頭暈、四肢抽搐、嗜睡，心電監(jiān)測(cè)顯示：BP180/115mmHg，P156次Imin，HR42次/min，立即結(jié)束手術(shù)。翻身平臥，予以面罩吸氧5L/min，咪達(dá)唑侖2mg靜脈注射，并以硝酸甘油（nitroglycerine）10mg加0.9%生理鹽水共50ml，以6ml/h靜脈泵入。處理后BP146/102mmHg，P126次/min，HR32次/min，患者仍訴有胸悶、呼吸困難、頭暈。急查血?dú)夥治觯篜CO215.1mmHg，pH7.48，PO2113mmHg，Na+141mmol/L，Ca++1.14mmol/L，HCO3—16.9mmol/L，BE一9.7mmol/L，呈代償性急性呼吸性堿中毒。予低流量二氧化碳3L/min與氧氣5L/min混合吸入，并每30min查1次血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)PCO2。患者胸悶、呼吸困難、頭暈、四肢抽搐等癥狀隨著PCO2上升逐漸改善。最后1次血?dú)夥治鯬CO229.7mmHg，pH7.48，PO295mmHg，Na+141mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，HCO3-21.6mmol/L