靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的診療現(xiàn)狀2024

摘要

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是一種罕見的、組織學(xué)上良性但生物學(xué)上具有侵襲性的

腫瘤。該病起源于子宮平滑肌或子宮靜脈壁，可突破子宮在盆腔內(nèi)生長成

團(tuán)，也可沿子宮靜脈延伸入靜脈回流系統(tǒng)在靜脈通道內(nèi)爬行生長延長而不

侵犯靜脈血管壁本身。該病發(fā)生發(fā)展依賴雌激素，能隨血流播散，除了延

續(xù)性生長，部分呈現(xiàn)出靜脈系統(tǒng)、心腔內(nèi)跳躍性生長，或在雙肺內(nèi)播散性

生長，卻不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前針對該病的研究較少，主要集中在個案報(bào)

道、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、與普通婦科肌瘤發(fā)病機(jī)制鑒別、影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)等方

面。發(fā)病起源主要有子宮平滑肌和子宮靜脈平滑肌兩種學(xué)說，一些基礎(chǔ)研

究驗(yàn)證了雌激素、孕激素受體相關(guān)通路和血管內(nèi)皮生成在疾病發(fā)展過程中

的作用。該病臨床癥狀多樣，因累及的范圍不同而異，早期腫瘤累及盆腔

僅出現(xiàn)一些婦科、盆腔器官受壓迫相關(guān)癥狀，進(jìn)展至下腔靜脈、心臟后則

出現(xiàn)靜脈回流不暢、心臟梗阻和血流動力學(xué)相關(guān)癥狀。目前不同中心提出

不同的分期分型方法，有的根據(jù)病變累及范圍、腫瘤各節(jié)段直徑大小分型,

以利于評估病情、學(xué)科間交流溝通和確定治療方案；有的根據(jù)腫瘤大小、

切除時需采取的手術(shù)策略分類，以利于在術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。目前,

手術(shù)治療是本病的主要治療手段，但具體手術(shù)方式、藥物輔助治療和預(yù)后

仍需進(jìn)一步探討。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenousleiomyomatosis』VL)是一種罕見的、

組織學(xué)上良性但生物學(xué)上具有侵襲性的腫瘤，其起源于子宮平滑肌瘤或子

宮靜脈壁，?？沙鲎訉m范圍，沿靜脈回流方向通過子宮靜脈、卵巢靜脈

或能靜脈延伸至下腔靜脈內(nèi)，進(jìn)而長入心臟和肺動脈，引起系列臨床癥狀,

嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。IVL生物學(xué)行為獨(dú)特，其在靜脈通道內(nèi)爬行生長但不

侵犯靜脈血管壁，還有部分呈現(xiàn)出在靜脈系統(tǒng)、心腔內(nèi)跳躍性生長，屬特

殊類型的子宮平滑期瘤。該病臨床罕見，且發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，缺

乏特異性，容易因醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其認(rèn)識不足造成臨床漏診，或者被誤診為婦

科和血管系統(tǒng)惡性腫瘤、血栓而延誤治療。因此，提高臨床醫(yī)師對該病的

認(rèn)識水平具有非常重要的意義。

一、歷史、流行病學(xué)

IVL最早在1896年被Birch-Hirschfeld[1]報(bào)道和描述，1907年Durck

[2發(fā)現(xiàn)了延伸至心臟的IVL此后累及心臟的IVL被命名為intracardiac

leiomyomatosis,intravenous-cardiacleiomyomatosis1975年

Norris和Parmley在一項(xiàng)包含14例患者的病例系列研究中描述該病在血

管內(nèi)蔓延生長的特性，提出了IVL的診斷及其與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑

肌肉瘤、血管侵犯的平滑肌瘤和彌散性腹膜平滑肌瘤病的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)

[3L全球范圍內(nèi)該病較罕見,主要集中于個案報(bào)道。截至2020年，全

球范圍內(nèi)報(bào)道的IVL不足700例，病死率為2.4%[4];累及心臟者僅100

余例[5L而另一項(xiàng)系統(tǒng)分析則顯示，截至2012年，累及心臟的IVL有

190余例[61目前缺乏人群發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道。近年來，盡管靜脈平滑

肌瘤病的文獻(xiàn)報(bào)道呈增加趨勢，但每年發(fā)表的文獻(xiàn)僅約20篇，研究機(jī)構(gòu)

主要集中在我國少數(shù)中心。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

IVL的確切病因尚未完全闡明,有以下兩種學(xué)說。一種是Knarer學(xué)說，認(rèn)

為腫瘤起源于子宮靜脈血管壁的平滑肌細(xì)胞［7］;一種是Sitzenfry學(xué)說,

認(rèn)為腫瘤起源于具有侵襲性的子宮肌瘤細(xì)胞，隨病情進(jìn)展逐漸向靜脈管腔

內(nèi)侵襲［8LFukuyama等［9］認(rèn)為，IVL的生長模式是高表達(dá)雌激素

受體、孕激素受體的平滑肌瘤細(xì)胞過度增殖，呈〃息、肉樣推進(jìn)性生長〃模式

自血管外長入血管內(nèi)。另外，大部分IVL患者就診時合并子宮平滑肌瘤或

既往有子宮平滑肌瘤病史，也支持以上觀點(diǎn)。關(guān)于雌激素依賴性，有研究

結(jié)果顯示，IVL腫瘤細(xì)胞雌激素受體、孕激素受體為陽性，且具有與子宮

肌瘤相同的雌激素依賴性生長、復(fù)發(fā)的特征，因此，高表達(dá)的雌激素或雌

激素受體與IVL的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［10］

IVL在血管內(nèi)的延伸途徑主要有3條［11］:(1)雙側(cè)子宮靜脈—髓內(nèi)靜

脈T髓總靜脈T下腔靜脈；(2)雙側(cè)卵巢靜脈一(腎靜脈一)下腔靜脈，

進(jìn)而可以由下腔靜脈延伸至右心房、右心室甚至到達(dá)肺動脈；(3)部分腫

瘤呈現(xiàn)為在靜脈系統(tǒng)、心腔內(nèi)跳躍性生長，在盆腔、下腔靜脈內(nèi)不連續(xù),

孤立性地黏附生長在心內(nèi)膜上［12］,甚至轉(zhuǎn)移性播散生長，表現(xiàn)為雙肺

的多發(fā)結(jié)節(jié)。

條狀或不均勻?qū)嵸|(zhì)性回聲是本病重要的特點(diǎn)，腫物與血管壁界限清楚，一

般不附于房室壁上，隨心動周期活動；活動度大時，可以進(jìn)入右心室，甚

至肺動脈［13J4L通常病變與管壁之間可見靜脈血流通過，部分病變內(nèi)

部可探及低阻動脈血流信號,這也是我們的重要經(jīng)驗(yàn)（圖1X2022年Ge

等［15］發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)超聲對IVL的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲，通過超聲造影

可發(fā)現(xiàn)IVL的特異性征象，實(shí)現(xiàn)多模態(tài)超聲中IVL特異性征象的統(tǒng)一。

2.X線檢查：胸腹X線檢查常無特異性征象，心臟受累可表現(xiàn)為心影增大

或肺紋理減少等肺缺血表現(xiàn)。

3.CT增強(qiáng)掃描及CT靜脈成像：CT平掃顯示靜脈或心腔內(nèi)占位呈等密度

管狀結(jié)構(gòu)，CT增強(qiáng)3描表現(xiàn)為受累靜脈及心腔內(nèi)偏心性充盈缺損游離于

管腔內(nèi)，呈低密度中等不均勻強(qiáng)化，受累血管常明顯增粗。CT增強(qiáng)掃描

可顯示腫瘤的位置和完整的延伸途徑，準(zhǔn)確直觀描述靜脈內(nèi)占位情況，確

定腫瘤與血管及心臟的關(guān)系［16］,對診斷、手術(shù)計(jì)劃和隨訪有重要價(jià)值。

以我們的經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)首選下腔靜脈超聲,腹部增強(qiáng)CT+下腔靜脈CT靜脈

成像和超聲心動圖檢查,對病變已經(jīng)延伸累及肺動脈的患者加行CT肺血

管造影。靜脈超聲檢查可以明確瘤栓在血管內(nèi)病變的粗細(xì)、與血管壁的關(guān)

系、是否在血管內(nèi)相對游離等，從而決定手術(shù)途徑。超聲心動圖明確瘤栓

是否由下腔靜脈進(jìn)入心房，與下腔靜脈瓣、三尖瓣等結(jié)構(gòu)有無粘連，如瘤

體和三尖瓣特別是瓣下腱索粘連，往往需開胸經(jīng)心房入路手術(shù)。增強(qiáng)CT

則可明確瘤體自盆腹腔、生殖靜脈、器靜脈到下腔靜脈的累及范圍和延伸

路徑，以決定手術(shù)切除范圍。胸部X線片、MRI我科較少采用。

四、鑒別診斷

1.子宮平滑肌肉瘤：影像特點(diǎn)為病灶體積較大，向肌層浸潤生長，瘤體邊

界模糊且易發(fā)生較大范圍液化，多普勒血流顯像常提示病灶內(nèi)部血流豐富,

晚期病變可發(fā)生宮旁及宮夕隈襲并發(fā)生血管內(nèi)瘤栓。血管內(nèi)瘤栓只是該病

晚期的轉(zhuǎn)移方式之一，影像學(xué)表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均腫物；而

IVL血管內(nèi)病變形態(tài)規(guī)則，呈均勻低回聲，大多數(shù)瘤體內(nèi)部血流不豐富。

2.低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：部分組織學(xué)來源為子宮肌層的內(nèi)膜異位

病變，其細(xì)胞異型性及病變惡性程度低，臨床特征和病變生長方式均與IVL

類似，術(shù)前鑒別診斷較困難，通常需結(jié)合術(shù)后病理進(jìn)一步確診。

3.伴血管浸潤的平滑肌瘤：血管浸潤多限于肌瘤局部，一般無肌瘤外血管

浸潤，子宮外的血管侵襲生長罕見，通過明確血管內(nèi)病變的位置差異有助

于鑒別診斷。

4.下腔靜脈血栓：多有下肢深靜脈血栓史或合并抗磷脂抗體綜合征，血栓

常附著于血管壁上，無活動度，不顯影，且可有反復(fù)肺栓塞史。

5.原發(fā)性靜脈平滑肌肉瘤：該病惡性程度高，男女發(fā)病比例約為1：5,多

發(fā)生于下腔靜脈上1/3段，出現(xiàn)臨床癥狀時多已伴有肝、肺、腦及腹膜轉(zhuǎn)

移。CT增強(qiáng)示不均勻強(qiáng)化，周圍側(cè)支血管豐富。

6.巴德-吉亞利綜合征：肝靜脈與肝段下腔靜脈部分或完全性阻塞，導(dǎo)致門

靜脈淤血和（或）下腔靜脈高壓，常表現(xiàn)為肝脾腫大、腹水、腹壁及下肢

淺靜脈曲張。MRI或靜脈造影有助于鑒別。

7.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移：如子宮平滑肌肉瘤、腎癌、腎上腺癌、肝癌等轉(zhuǎn)移至下

腔靜脈或心臟。

8.右側(cè)心腔腫瘤，如黏液瘤、纖維瘤、橫紋肌瘤等，上述腫瘤一般均位于

心臟內(nèi)，下腔靜脈及子宮內(nèi)無瘤體。

該病部分患者與其他類型婦科腫瘤難以區(qū)分，需結(jié)合其特殊的生長方式,

術(shù)中所見瘤體位于靜脈腔內(nèi)并沿血管延伸的特點(diǎn)，以及質(zhì)地、大體形態(tài)等

綜合識別，也需要臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，最終以病理學(xué)診斷為準(zhǔn)。

五、病理學(xué)特征

大體標(biāo)本呈粉白或灰白，質(zhì)中等偏韌（圖3）,結(jié)節(jié)切面多為實(shí)性，編織狀。

相對普通子宮平滑加瘤JVL切面質(zhì)地偏軟,有明顯的血管壁結(jié)構(gòu)作為分

隔。鏡下腫瘤由成熟的梭形平滑肌細(xì)胞和豐富的血管組成，平滑肌瘤細(xì)胞

均無核分裂象或僅有極少量核分裂象（＜2個/10個高倍視野），瘤體表面

被覆一層扁平血管內(nèi)皮細(xì)胞［17］

王文澤等［18］在20例IVL的組織切片中均發(fā)現(xiàn)了由微小血管聚集構(gòu)成

的海綿狀區(qū)域，區(qū)域內(nèi)部血管內(nèi)皮明顯增生；這種形態(tài)在正常平滑肌瘤組

織中并不多見,可能是IVL的特征性形態(tài)學(xué)改變。在年輕女性、心臟受累

等腫瘤生長活躍的病例中，腫瘤組織可以表現(xiàn)為明顯而廣泛的間質(zhì)黏液樣

變性、玻璃樣變和水腫變性，在絕經(jīng)后女性可有萎縮的表現(xiàn)［19L

六、疾病分期和分型

我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)疾病進(jìn)展將WL分為四期［11］（圖51I期：

病變局限于子宮及子宮旁，除局部占位外無大血管阻塞情況，患者可無任

何臨床癥狀或僅表現(xiàn)為盆腔疼痛、陰道不規(guī)則出血等婦科癥狀。n期：病

變侵及腹腔血管，但尚未到達(dá)腎靜脈水平。in期：腫瘤延伸超過腎靜脈水

平，進(jìn)入下腔靜脈，或瘤體延伸入右心房，但尚未到達(dá)肺動脈；由于瘤體

與下腔靜脈壁之間常存在間隙，部分患者可表現(xiàn)為靜脈回流障礙，當(dāng)病變

完全侵及下腔靜脈可有類似下腔靜脈綜合征的表現(xiàn)，若侵及腎靜脈腔內(nèi)也

會發(fā)生相應(yīng)的嚴(yán)重循環(huán)障礙，當(dāng)腫瘤蔓延至肝靜脈內(nèi)可能出現(xiàn)巴德-吉亞利

綜合征表現(xiàn)，如肝大、腹水、尿少、水腫等，累及右心患者可出現(xiàn)右心功

能不全的表現(xiàn)，若完全阻塞三尖瓣口可發(fā)生暈厥。iv期：腫瘤延伸侵入肺

動脈和（或）發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，患者可發(fā)生暈厥或猝死等。

我們也根據(jù)瘤體各節(jié)段最大徑和下腔靜脈管徑的關(guān)系將累及心臟的IVL分

為五型（圖6）［201A型：瘤栓心臟內(nèi)段和腔靜脈內(nèi)段的最大徑均小于

下腔靜脈的最小管徑。B型：僅瘤栓心臟內(nèi)段最大徑大于下腔靜脈的最小

管徑。C型：瘤栓腔靜脈段最大徑大于下腔靜脈最小管徑。D型：瘤栓分

為2個獨(dú)立節(jié)段，第一部分來自卵巢或骼靜脈，第二部分位于肝后下腔靜

脈。E型：肺動脈有瘤栓栓塞。

我們的這種分型對應(yīng)了不同的手術(shù)策略。A型瘤栓全程直徑較細(xì)，只需要

進(jìn)行開腹手術(shù)即可將瘤栓完整地從腹腔的靜脈切口（下端下腔靜脈或髓靜

脈）取出。B型心臟內(nèi)瘤栓粗大，需要聯(lián)合開胸開腹建立心肺轉(zhuǎn)流，施行

深低溫停循環(huán)下手術(shù)，打開心臟取出心臟段瘤栓，同時經(jīng)腹腔切除髓靜脈、

生殖靜脈、盆腔和下腔靜脈的瘤栓。C型需要聯(lián)合開胸開腹建立心肺轉(zhuǎn)流

取瘤栓；由于心臟內(nèi)占位小，不需要停循環(huán)"旦因下腔靜脈端瘤體最大徑

大于下腔靜脈管徑，需要翻肝游離暴露下腔靜脈來切開取栓，不可在更低

的下端下腔靜脈或露靜脈切開取栓。D、E型則需要個性化方案，至少需

要聯(lián)合開胸開腹心月葩專流下手術(shù)；D型如下腔靜脈段粘連不緊，打開右心

房則可取出，反之也需要翻肝暴露下腔靜脈，切開下腔靜脈剝離；E型需

要切開肺動脈取出瘤栓。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院Li等［21］也提出一種分型，方法類似，以瘤栓

在各個節(jié)段的直徑大小關(guān)系分型，以此選擇對應(yīng)的手術(shù)方式，不同的是提

出當(dāng)心臟內(nèi)瘤栓小于下腔段瘤栓直徑和下腔靜脈管腔直徑時，可在小流量

心肺轉(zhuǎn)流下進(jìn)行手術(shù)。

分期、分型可以提示疾病的進(jìn)展程度、病變范圍，并可以指導(dǎo)手術(shù)方案、

手術(shù)途徑的選擇，但分型應(yīng)盡量簡單化，便于推廣和形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

七、治療

1.手術(shù)治療：手術(shù)徹底切除腫瘤是治療伴大血管受累的IVL的最佳選擇。

盆腔病變建議行徹底切除，無生育要求的女性多采用子宮雙附件切除。病

變累及大血管（器靜脈、腎靜脈和下腔靜脈）時，可選擇剖腹探查+靜脈

內(nèi)瘤栓切除+子宮及雙附件切除術(shù)；部分累及部位較高（腫瘤進(jìn)入右心房

甚至右心室的）的患者，可選擇聯(lián)合開胸經(jīng)血管或心房切除平滑肌瘤+經(jīng)

腹子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)前需明確腫瘤的血管累及部位，術(shù)中需仔細(xì)解剖、

暴露骼血管及分支，探查有無瘤栓，以防術(shù)中瘤栓遷移或殘留，并且術(shù)后

視術(shù)前卵巢功能情況決定是否行激素替代治療［19,22L臨床實(shí)踐中我

們在部分病例中發(fā)現(xiàn)瘤栓內(nèi)存在單向血流，術(shù)前超聲見瘤體中心存在與瘤

體縱軸平行的血流，術(shù)后標(biāo)本證實(shí)瘤體中心空洞（圖7）,需進(jìn)一步觀察研

究。

2.激素治療：對于無法實(shí)施手術(shù)、腫瘤殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的IVL患者，建議

行抗雌激素治療。常用抗雌激素藥物包括他莫昔芬、甲羥孕酮、促性腺激

素釋放激素激動劑等，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其具有抑制靜脈瘤栓生長等作用。目

前，WL的激素治療多為試驗(yàn)性研究，多見于個案報(bào)道,有待進(jìn)一步研究

和總結(jié)。

3.多學(xué)科協(xié)作：IVL診療需建立包括心臟外科、血管外科、婦科、肝臟外

科、泌尿外科、超聲科、放射科、麻醉科在內(nèi)的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，參與術(shù)

前評估、手術(shù)方案制定、術(shù)中協(xié)作手術(shù)、術(shù)后復(fù)查隨訪的完整流程。團(tuán)隊(duì)

內(nèi)的超聲科醫(yī)師和影像科醫(yī)師熟悉瘤栓累及程度、病變范圍的評估方法，

可以探明瘤栓和血管壁的關(guān)系，精準(zhǔn)測量瘤栓最大徑，判斷瘤栓來源于骼

靜脈或生殖靜脈、有無進(jìn)入腎靜脈、是否粘連，對制定手術(shù)方案至關(guān)重要。

婦科在術(shù)前評估子宮雙附件切除的必要性和安全性，權(quán)衡年齡、生育需求、

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等，并在術(shù)中協(xié)助切除盆腔病灶和子宮雙附件。肝臟外科則協(xié)助

翻肝，暴露肝后端下腔靜脈。婦科和泌尿外科協(xié)同評估盆腔占位是否廣泛,

與盆壁、膀胱有無粘連，有無壓迫擠壓輸尿管，決定是否在術(shù)前1天置入

輸尿管支架預(yù)防術(shù)中損傷，術(shù)中必要時由泌尿外科修補(bǔ)膀胱，術(shù)后在泌尿

外科門診拔除輸尿管，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腎靜脈、腎門粘連壓迫，由泌尿外科協(xié)

助分離。心外科和血管外科負(fù)責(zé)手術(shù)主體部分，心外科建立心肺轉(zhuǎn)流，血

管外科分離下腔靜脈或骼靜脈,完整切除病灶。無論手術(shù)是否開胸，麻醉

醫(yī)師均可用經(jīng)食管超聲開展監(jiān)測，了解瘤栓是否完全取出，心內(nèi)或下腔靜

脈內(nèi)有無瘤栓殘余。

八、預(yù)后

伴大血管受累的IVL有潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需長期密切隨訪。腫瘤復(fù)發(fā)時

間與病變是否殘留關(guān)系密切,我院經(jīng)驗(yàn)顯示,IVL復(fù)發(fā)率低，特別是切除

卵巢和子宮的病例，基本無復(fù)發(fā)［11L目前尚無大宗和長期隨訪的數(shù)據(jù)，

有待進(jìn)一步總結(jié)和跟蹤。對于復(fù)發(fā)病例，必要時可再次行手術(shù)治療。

九、總結(jié)和展望

IVL臨床表現(xiàn)多樣，手術(shù)是首選治療方案，術(shù)前要全面評估腫瘤累及范圍,

制定個體化手術(shù)方案和步驟，并需心外科、血管外科、婦產(chǎn)科、肝臟外科、

泌尿外科和麻醉科等多學(xué)科協(xié)作治療。IVL預(yù)后較好，但仍具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),

需長期密切隨訪。

作為一種罕見病，國內(nèi)外學(xué)者對IVL的臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)驗(yàn)、病理特征進(jìn)

行回顧性分析，并在分子水平進(jìn)行了一定的研究，目前仍存在一些需進(jìn)一

步解決的問題。樣本量不多、隨訪時間偏短，限制了對該病全生命周期的

認(rèn)識；發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，腫瘤起源不明，已有學(xué)說均停留在推論層

面，缺乏有力證據(jù)；缺少疾病診療指南，統(tǒng)一、簡便的分期、分型，規(guī)范

的手術(shù)策略，均有待進(jìn)一步總結(jié)。

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