冠心病教學查房課件中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科2023年10月15日課件提綱1學習目標掌握冠心病的定義、流行病學及病因?qū)W熟悉冠心病的臨床表現(xiàn)及分型掌握冠心病的診斷方法、治療原則了解冠心病的護理要點及患者教育2課程主要內(nèi)容冠心病基礎(chǔ)知識臨床分型與表現(xiàn)輔助檢查與診斷臨床病例講解治療與護理要點3查房流程簡介患者病史采集與分析體格檢查與病情評估輔助檢查結(jié)果解讀診治方案討論護理要點與健康教育冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成導致血管狹窄，影響心肌血液供應(yīng)什么是冠心??？冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變（痙攣）而引起心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病。在臨床上，我們通常簡稱為"冠心病"（coronaryheartdisease,CHD）或稱為缺血性心臟病（ischemicheartdisease,IHD）。冠心病流行病學1100萬+中國冠心病患者據(jù)《中國心血管病報告》顯示，中國冠心病患病人數(shù)已超過1100萬，且呈逐年上升趨勢。第1位心血管死因冠心病位居我國心血管疾病死亡原因首位，占心血管疾病死亡的42%以上。45歲+男性高發(fā)年齡45歲以上男性冠心病發(fā)病率明顯增高，較女性發(fā)病早約10年。55歲+女性高發(fā)年齡女性在絕經(jīng)后（約55歲以后）冠心病發(fā)病率迅速增加，與同齡男性差距逐漸縮小。冠心病發(fā)病趨勢城市發(fā)病率(‰)農(nóng)村發(fā)病率(‰)近10年來，我國冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，主要表現(xiàn)為：城市發(fā)病率始終高于農(nóng)村地區(qū)，二者差距略有縮小但仍明顯吸煙率維持高位，高血壓、糖尿病等危險因素患病率顯著增加人口老齡化加劇導致冠心病患病總?cè)藬?shù)持續(xù)增長冠心病病因主要病理生理機制1動脈粥樣硬化冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、纖維增生、鈣化，形成粥樣硬化斑塊，導致血管腔狹窄或閉塞。斑塊破裂后可引起血栓形成，完全阻斷血流。這是冠心病最主要、最常見的病因。2冠脈功能性改變冠狀動脈痙攣導致的血管暫時性狹窄或閉塞，多見于變異型心絞痛。冠脈微循環(huán)功能障礙也可導致心肌灌注不足。非修飾因素主要危險因素血脂異常LDL-C升高（≥3.4mmol/L）HDL-C降低（男<1.0mmol/L，女<1.3mmol/L）甘油三酯升高（≥1.7mmol/L）每升高1mmol/LLDL-C，冠心病風險增加約20%高血壓血壓≥140/90mmHg收縮壓每升高20mmHg，冠心病風險增加約2倍與動脈粥樣硬化協(xié)同促進降壓治療可顯著降低冠心病風險吸煙增加血小板聚集損傷血管內(nèi)皮促進炎癥反應(yīng)吸煙者冠心病風險是非吸煙者的2-4倍糖尿病加速動脈粥樣硬化進展損傷血管內(nèi)皮功能促進血栓形成糖尿病患者冠心病風險增加2-4倍這四大危險因素的累積效應(yīng)遠大于單一因素影響，多因素共存時冠心病風險呈幾何級數(shù)增長。臨床上應(yīng)對患者進行全面的危險因素評估和綜合干預(yù)。其他危險因素肥胖尤其是中心性肥胖（腹型肥胖）男性腰圍≥90cm女性腰圍≥85cmBMI≥28kg/m2脂肪細胞分泌多種炎癥因子，促進冠狀動脈粥樣硬化形成缺乏運動久坐不動生活方式每周運動<150分鐘降低心肺功能增加肥胖、高血壓風險規(guī)律運動可降低冠心病風險30-50%精神壓力大長期精神緊張、焦慮、抑郁激活交感神經(jīng)系統(tǒng)增加心肌耗氧量促進炎癥反應(yīng)增加血栓形成風險高同型半胱氨酸血癥Hcy≥10μmol/L損傷血管內(nèi)皮促進血栓形成加速動脈粥樣硬化每升高5μmol/L，冠心病風險增加約20%此外，高尿酸血癥、慢性腎臟病、炎癥因子升高、微量元素缺乏等因素也與冠心病發(fā)病風險增加相關(guān)。遺傳易感性在早發(fā)冠心病中尤為重要，一級親屬有早發(fā)冠心病史者風險顯著增加。臨床分型總覽穩(wěn)定型心絞痛特點：胸痛發(fā)作具有穩(wěn)定性、規(guī)律性，休息或含硝酸甘油可緩解。病理：冠狀動脈固定性狹窄，通常狹窄程度>70%。不穩(wěn)定型心絞痛特點：胸痛頻率增加、嚴重程度加重，靜息狀態(tài)下也可發(fā)作。病理：冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定或破裂，形成非完全閉塞血栓。急性心肌梗死特點：持續(xù)性劇烈胸痛，硝酸甘油不能完全緩解，伴有心肌壞死標志物升高。病理：冠狀動脈完全閉塞，導致心肌壞死。隱匿型冠心病特點：無典型癥狀，心電圖或心肌酶檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。病理：冠狀動脈病變存在但尚未引起明顯癥狀。猝死型特點：突然發(fā)生，迅速死亡，常為首次臨床表現(xiàn)。病理：嚴重冠狀動脈病變導致惡性心律失?；蛐呐K機械功能障礙。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)形式臨床特點誘因明確：勞力、情緒激動、寒冷、飽餐后等情況下誘發(fā)疼痛特點：胸骨后或心前區(qū)壓榨感、緊縮感、憋悶感或燒灼感放射范圍：可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、背部放射持續(xù)時間：典型持續(xù)3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解發(fā)作頻率：穩(wěn)定，無明顯變化病理生理機制主要由冠狀動脈固定性狹窄引起，通常在狹窄程度超過血管內(nèi)徑70%時出現(xiàn)癥狀。運動或應(yīng)激時心肌耗氧量增加，而冠脈供血能力無法相應(yīng)增加，導致心肌缺血。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛定義指新發(fā)心絞痛或原有穩(wěn)定型心絞痛癥狀明顯加重，可以在靜息狀態(tài)下發(fā)生，持續(xù)時間延長，對硝酸甘油反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)特點1.新發(fā)生的重度心絞痛（＜2個月）2.原有穩(wěn)定型心絞痛突然加重（頻率、嚴重程度、持續(xù)時間增加）3.原來僅在勞力時發(fā)作，現(xiàn)在靜息狀態(tài)下也可發(fā)作4.夜間疼痛發(fā)作（安靜心絞痛）病理生理基礎(chǔ)冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，血小板聚集，形成不完全閉塞性血栓。血栓可能是動態(tài)性的，導致間歇性缺血。臨床意義是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，預(yù)示著冠脈斑塊不穩(wěn)定，具有較高的心肌梗死和猝死風險，需要緊急評估和干預(yù)。不穩(wěn)定型心絞痛被視為"心肌梗死的前兆"，約15-30%的患者在4-6周內(nèi)可發(fā)展為急性心肌梗死，需要緊急住院治療！急性心肌梗死急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)：ST段抬高臨床表現(xiàn)劇烈胸痛：持續(xù)時間>30分鐘，多在清晨發(fā)作，休息和硝酸甘油不能完全緩解伴隨癥狀：惡心、嘔吐、出汗、焦慮、瀕死感特殊人群：老年人、糖尿病患者可無典型胸痛（緘默性心肌梗死）心電圖改變ST段抬高型：相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高（V1-V3導聯(lián)≥0.2mV，其他導聯(lián)≥0.1mV）非ST段抬高型：ST段壓低、T波倒置等Q波形成：病理性Q波出現(xiàn)，表示透壁性心肌壞死心肌標志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：最敏感特異的指標，發(fā)病3-4小時開始升高，可持續(xù)2周肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病4-6小時升高，2-3天恢復正常其他臨床類型1無癥狀性心肌缺血特點：心電圖或其他檢查可發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)，但患者無任何主觀癥狀。流行病學：約占冠心病患者的20-30%，糖尿病患者更為常見。臨床意義：雖無癥狀，但預(yù)后與有癥狀患者類似，甚至可能更差，因為患者缺乏預(yù)警癥狀而延誤治療。2微血管性心絞痛特點：有典型心絞痛癥狀，但冠狀動脈造影未見明顯狹窄。病理：冠狀動脈微循環(huán)功能異常，小動脈舒張功能障礙。臨床意義：多見于女性和代謝綜合征患者，診斷較困難，需要特殊檢查如冠狀動脈預(yù)備血流量（CFR）測定。3猝死型冠心病特點：首次臨床表現(xiàn)即為猝死，發(fā)病前可能無任何癥狀或僅有輕微不適。病理：常見嚴重冠狀動脈病變、急性斑塊破裂導致心肌梗死，或惡性心律失常。流行病學：占冠心病死亡的25-30%，多見于中年男性，尤其有多種危險因素者。以上類型在臨床中可能被忽視或漏診，尤其是無癥狀性心肌缺血，需要在高危人群中主動篩查。猝死型冠心病預(yù)防困難，強調(diào)對高危人群進行危險因素控制和早期干預(yù)的重要性。臨床表現(xiàn)-主要癥狀冠心病胸痛的典型放射區(qū)域胸痛/胸悶（50-70%患者）性質(zhì)：壓榨感、憋悶感、緊縮感、燒灼感、悶重感部位：胸骨后或心前區(qū)，面積約為拳頭大小放射：左肩、左上臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、背部誘因：勞力、情緒激動、寒冷、飽餐后緩解：休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解非典型癥狀（30-50%患者）氣短：尤其是勞力性呼吸困難，可能是心功能不全表現(xiàn)心悸：常見于心肌缺血引起的心律失常疲乏：全身無力，活動耐量下降出汗：冷汗，常見于急性心肌梗死暈厥：短暫意識喪失，多見于嚴重心律失?；蜃笾鞲刹∽兣R床表現(xiàn)-體征及相關(guān)表現(xiàn)需要注意的是，許多冠心病患者，尤其是穩(wěn)定型心絞痛患者，在非發(fā)作期可能沒有任何體征。體征的出現(xiàn)往往提示疾病已進展至中重度階段或已出現(xiàn)并發(fā)癥。心臟聽診S3奔馬律：提示左心功能不全S4奔馬律：提示左室順應(yīng)性降低收縮期雜音：乳頭肌功能不全導致二尖瓣關(guān)閉不全心律失常：早搏、心動過速、心動過緩等血壓變化高血壓：常見，是冠心病危險因素低血壓：急性心肌梗死后心排量減少脈壓差增大：主動脈瓣關(guān)閉不全體位性低血壓：左心功能不全肺部體征濕啰音：左心衰竭導致肺淤血呼吸增快：代償性改變喘鳴音：支氣管痙攣胸腔積液：嚴重心力衰竭全身體征頸靜脈怒張：右心衰竭肝腫大及壓痛：右心衰竭下肢水腫：心功能不全皮膚濕冷、發(fā)紺：心排出量減少輔助檢查-實驗室血脂檢查總膽固醇（TC）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）甘油三酯（TG）載脂蛋白A1、B脂蛋白(a)心肌損傷標志物肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌紅蛋白（Mb）乳酸脫氫酶（LDH）心功能及炎癥標志物B型鈉尿肽（BNP）N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）C反應(yīng)蛋白（CRP）高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）白細胞計數(shù)血沉（ESR）其他相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白肝腎功能電解質(zhì)同型半胱氨酸凝血功能D-二聚體心肌標志物升高是急性心肌梗死診斷的關(guān)鍵。肌鈣蛋白升高的動態(tài)變化（至少兩次檢測）對于診斷心肌損傷至關(guān)重要。hs-CRP的持續(xù)升高提示冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，與冠心病預(yù)后相關(guān)。輔助檢查-心電圖與影像心電圖檢查靜息心電圖：ST-T改變、病理性Q波、左室肥厚運動負荷試驗：誘發(fā)心肌缺血的ST段壓低動態(tài)心電圖（Holter）：記錄24小時心電活動，發(fā)現(xiàn)隱匿性心肌缺血和心律失常心臟超聲檢查經(jīng)胸超聲心動圖：評估心腔大小、室壁運動、心功能應(yīng)激超聲心動圖：運動或藥物負荷下觀察室壁運動異常超聲心動圖參數(shù)：左室射血分數(shù)（LVEF）、室壁厚度、瓣膜功能運動負荷試驗：隨著運動負荷增加，心電圖出現(xiàn)典型的ST段壓低，提示心肌缺血核素檢查心肌灌注顯像：評估心肌血流灌注情況正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：評估心肌存活性心臟磁共振成像（CMR）評估心肌灌注、心肌纖維化和疤痕精確測量心功能參數(shù)冠脈造影與CT冠狀動脈造影顯示前降支重度狹窄（箭頭所示）冠狀動脈造影冠狀動脈造影是診斷冠心病的"金標準"，能夠直接顯示冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和狹窄程度。適應(yīng)癥：藥物治療效果不佳、高危冠心病、急性冠脈綜合征優(yōu)勢：直觀顯示冠脈狹窄部位和程度，同時可進行介入治療局限性：有創(chuàng)檢查，存在并發(fā)癥風險，僅顯示管腔而非血管壁情況冠狀動脈CT血管造影（CCTA）冠脈CT是一種非侵入性檢查方法，近年來應(yīng)用日益廣泛。適應(yīng)癥：中低危冠心病、不適合有創(chuàng)檢查患者、冠心病篩查優(yōu)勢：無創(chuàng)、可顯示血管壁結(jié)構(gòu)和斑塊特征局限性：輻射暴露、對心率要求高、鈣化嚴重時評估困難典型病例介紹基本信息姓名張先生性別男年齡58歲職業(yè)企業(yè)高管入院日期2023年9月15日主訴反復勞力性胸痛半年，加重兩天?，F(xiàn)病史患者半年前開始出現(xiàn)勞力性胸骨后壓榨感，持續(xù)3-5分鐘，休息后緩解，未予重視。近2個月來胸痛發(fā)作頻率增加，從每周1-2次增至幾乎每天發(fā)作，且疼痛程度加重。入院前2天，患者在快步行走約200米后再次出現(xiàn)胸骨后壓榨感，伴有氣短、出汗，休息10分鐘后癥狀仍未完全緩解，含服硝酸甘油1片后疼痛逐漸緩解。遂來院就診。既往史高血壓病史10年，最高達180/100mmHg，長期服用苯磺酸氨氯地平片控制，血壓控制在140/90mmHg左右。2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍治療。吸煙30年，平均每天20支，飲酒10年，白酒約100ml/日。體格檢查與初步診斷1生命體征體溫：37.1℃脈搏：84次/分，律齊呼吸：20次/分血壓：140/92mmHg2一般情況神志清楚，精神可皮膚黏膜無黃染，無紫紺淺表淋巴結(jié)未觸及腫大BMI27.8kg/m2，腹型肥胖3?？茩z查心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕啰音腹部軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大雙下肢無水腫4初步診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病2級很高危2型糖尿病血脂異常肥胖患者多項冠心病危險因素：年齡>45歲男性、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖。典型的心絞痛癥狀（胸骨后壓榨感，勞力誘發(fā)，休息和硝酸甘油緩解）。癥狀近期明顯加重（頻率增加，嚴重程度增加，緩解時間延長），符合不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)。檢查結(jié)果匯總實驗室檢查血脂TC6.1mmol/L↑,LDL-C4.0mmol/L↑,HDL-C0.9mmol/L↓,TG2.5mmol/L↑血糖空腹血糖7.8mmol/L↑,HbA1c7.2%↑心肌標志物肌鈣蛋白I0.03ng/ml(正常),CK-MB12U/L(正常)炎癥指標hs-CRP4.5mg/L↑,白細胞9.2×10^9/L肝腎功能基本正常心電圖竇性心律，心率82次/分，V1-V4導聯(lián)T波倒置胸片心影增大，肺紋理增多，無明顯滲出和積液心臟超聲左室舒張功能減退，射血分數(shù)（LVEF）52%前壁室壁運動減弱二尖瓣、主動脈瓣無明顯異常運動負荷試驗運動至第二階段（心率達118次/分）時出現(xiàn)胸痛，同時心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段水平型壓低>0.1mV。冠狀動脈造影左主干：未見明顯狹窄前降支：中段75%狹窄回旋支：近段40%狹窄右冠狀動脈：近段50%狹窄診斷要點臨床表現(xiàn)分析典型心絞痛癥狀（胸骨后壓榨感，勞力誘發(fā)，休息緩解）癥狀加重（頻率增加，嚴重程度增加）多種危險因素共存實驗室檢查血脂異常：TC、LDL-C、TG升高，HDL-C降低高血糖：空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.2%炎癥指標：hs-CRP升高，提示血管炎癥狀態(tài)心電圖變化靜息心電圖：V1-V4導聯(lián)T波倒置運動負荷試驗：多導聯(lián)ST段壓低說明存在心肌缺血影像學檢查心臟超聲：前壁室壁運動減弱，LVEF輕度降低冠脈造影：前降支中段75%狹窄，多支冠脈病變確定了冠心病的解剖學基礎(chǔ)綜合分析：患者冠心病的診斷明確，根據(jù)病史和癥狀特點，結(jié)合冠脈造影結(jié)果，確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，前降支中段75%狹窄。同時合并多種心血管危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和肥胖，總體屬于極高危冠心病患者。鑒別診斷1心肌炎相似點：可出現(xiàn)胸痛、心電圖ST-T改變、心肌酶升高鑒別點：常有前驅(qū)感染史；胸痛持續(xù)時間更長；冠脈造影正常；心肌MRI有特征性改變2主動脈夾層相似點：突發(fā)胸痛，可向背部放射鑒別點：撕裂樣劇痛；血壓常升高；胸片可見縱隔增寬；超聲、CT或MRI可顯示主動脈內(nèi)膜撕裂3肺栓塞相似點：胸痛、呼吸困難、心電圖可有ST-T改變鑒別點：常有深靜脈血栓形成危險因素；胸痛多為胸膜性；D-二聚體升高；CT肺動脈造影確診4胃食管反流病相似點：胸骨后燒灼感或疼痛鑒別點：與飲食關(guān)系密切；臥位或彎腰加重；服用質(zhì)子泵抑制劑緩解；無心電圖變化；胃鏡檢查5肋間神經(jīng)痛相似點：胸壁疼痛鑒別點：疼痛與呼吸、體位、胸壁壓痛點相關(guān)；局部神經(jīng)阻滯可緩解；無心電圖及心肌酶變化對于胸痛患者，尤其是中老年人，應(yīng)首先考慮冠心病的可能性。但完整的鑒別診斷對于避免漏診誤診至關(guān)重要。臨床上應(yīng)根據(jù)癥狀特點、體征和輔助檢查結(jié)果進行綜合分析判斷。治療原則1危險因素控制戒煙限酒控制血壓（目標<130/80mmHg）調(diào)節(jié)血脂（LDL-C<1.8mmol/L）血糖控制（HbA1c<7.0%）減輕體重，適當運動2急性期藥物治療抗血小板：阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑抗凝：普通肝素或低分子肝素調(diào)脂：高強度他汀抗心肌缺血：β阻滯劑、硝酸酯類ACEI/ARB：血壓控制、心臟保護3再灌注治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）再灌注方式的選擇依據(jù)冠脈病變特點、患者整體情況及技術(shù)條件經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：通過導管將支架植入狹窄的冠狀動脈，恢復血流治療目標緩解癥狀，改善生活質(zhì)量防止和延緩疾病進展預(yù)防心肌梗死等急性事件降低死亡率，延長壽命治療策略制定原則個體化治療，考慮患者年齡、伴隨疾病、預(yù)期壽命等綜合考慮癥狀、心肌缺血程度、冠脈病變特點充分評估治療風險與獲益遵循循證醫(yī)學證據(jù)和指南推薦藥物治療要點抗血小板藥物阿司匹林：負荷劑量300mg，維持劑量100mg/日，長期服用氯吡格雷：負荷劑量300-600mg，維持劑量75mg/日替格瑞洛：負荷劑量180mg，維持劑量90mg，每日兩次PCI后通常需要雙抗血小板治療（DAPT）6-12個月調(diào)脂藥物他汀類：阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日依折麥布：10mg/日，與他汀聯(lián)用可進一步降低LDL-CPCSK9抑制劑：高?；颊咚∽畲竽褪軇┝咳晕催_標時考慮極高?；颊週DL-C目標值<1.4mmol/L抗心肌缺血藥物β受體阻滯劑：美托洛爾25-200mg/日，比索洛爾2.5-10mg/日鈣通道阻滯劑：β阻滯劑禁忌時可選用，地爾硫卓90-360mg/日硝酸酯類：硝酸異山梨酯10-60mg/日，急性發(fā)作時舌下含服硝酸甘油0.5mg心臟保護藥物ACEI/ARB：尤其適用于合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者醛固酮受體拮抗劑：心功能不全患者可考慮，螺內(nèi)酯25-50mg/日SGLT-2抑制劑：合并糖尿病患者，有心臟保護作用藥物治療是冠心病管理的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于疾病全程。根據(jù)患者風險分層、伴隨疾病、年齡等因素，制定個體化的藥物治療方案。藥物治療應(yīng)定期評估療效和安全性，根據(jù)患者癥狀、檢查結(jié)果和耐受性進行劑量調(diào)整。介入與手術(shù)治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）適應(yīng)癥藥物治療效果不佳的癥狀性冠心病急性冠脈綜合征多支血管病變但解剖結(jié)構(gòu)適合PCI術(shù)式球囊擴張術(shù)金屬支架植入術(shù)藥物洗脫支架植入術(shù)可降解支架植入術(shù)圍術(shù)期用藥術(shù)前抗血小板、抗凝預(yù)處理術(shù)后雙抗血小板治療（DAPT）并發(fā)癥支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)血栓形成冠狀動脈穿孔、夾層冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）適應(yīng)癥左主干嚴重狹窄三支血管病變，尤其是合并糖尿病復雜病變不適合PCI者PCI失敗或再狹窄移植血管選擇內(nèi)乳動脈（最佳選擇）大隱靜脈橈動脈術(shù)式常規(guī)CABG（體外循環(huán)）非體外循環(huán)CABG（Off-pump）微創(chuàng)CABG（MIDCAB）本病例患者情況：前降支中段75%狹窄，癥狀明顯且藥物控制不佳，適合行PCI治療。術(shù)前需進行充分的抗血小板預(yù)處理，術(shù)后需規(guī)范雙抗治療和他汀治療，同時嚴格控制各種危險因素。護理查房要點1住院環(huán)境與心理護理保持病房安靜、整潔、溫度適宜安置床位靠近護士站，方便觀察向患者解釋疾病相關(guān)知識，減輕焦慮評估心理狀態(tài)，必要時進行心理干預(yù)急性期避免過度勞累和情緒波動2生命體征監(jiān)測定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫監(jiān)測氧飽和度，必要時吸氧急性期連續(xù)心電監(jiān)護，觀察ST-T變化和心律失常床邊備急救藥品和除顫儀記錄24小時出入量3用藥與治療配合嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，準確給藥觀察藥物療效和不良反應(yīng)介入治療前準備和術(shù)后護理監(jiān)測穿刺部位情況，預(yù)防出血和血腫指導患者正確使用硝酸甘油等急救藥物4并發(fā)癥觀察心絞痛癥狀變化：頻率、程度、持續(xù)時間心力衰竭表現(xiàn)：呼吸困難、濕啰音、下肢水腫心律失常：心悸、暈厥、血壓下降出血傾向：皮膚瘀斑、黑便、血尿其他并發(fā)癥：腎功能不全、造影劑過敏等護理工作是冠心病治療的重要環(huán)節(jié)，尤其在急性期，精細的護理觀察和及時的處理可以降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。護理人員應(yīng)與醫(yī)生密切配合，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告，同時做好患者的健康教育工作。功能鍛煉與飲食飲食指導低鹽飲食每日攝鹽量<5g，減少鈉鹽攝入可有效控制血壓低脂飲食限制動物脂肪和膽固醇攝入，脂肪提供的熱量應(yīng)<總熱量的30%多食水果蔬菜富含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，有助于控制血脂和血壓適量優(yōu)質(zhì)蛋白魚類、豆類、瘦肉等，尤其是深海魚富含ω-3脂肪酸控制總熱量肥胖患者應(yīng)適當限