靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治指南1.概述靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism,VTE）是指血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓，導(dǎo)致血管阻塞的疾病，包括深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。DVT多發(fā)生于下肢（如下肢深靜脈），若血栓脫落隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引發(fā)PE，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死。1.1流行病學(xué)與危害VTE是全球范圍內(nèi)的常見血管疾病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。住院患者（尤其是外科手術(shù)、腫瘤、重癥監(jiān)護(hù)患者）是VTE的高危人群，未經(jīng)預(yù)防的住院患者VTE發(fā)生率可達(dá)5%~15%。PE是VTE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)10%~30%，且約1/3的PE患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡。早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)預(yù)防與規(guī)范治療是降低VTE發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別高危人群VTE的發(fā)生與靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)（Virchow三要素）密切相關(guān)。臨床需通過標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)防治策略的選擇。2.1常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具2.1.1Caprini評(píng)分（適用于外科患者）Caprini評(píng)分是外科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，涵蓋手術(shù)類型、年齡、合并癥等20余項(xiàng)危險(xiǎn)因素，總分為0~5分（低風(fēng)險(xiǎn)）、6~8分（中風(fēng)險(xiǎn)）、≥9分（高風(fēng)險(xiǎn)）。核心危險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)；惡性腫瘤（尤其是腹腔或盆腔腫瘤）；既往VTE病史；肥胖（BMI≥30）；下肢水腫或靜脈曲張；高齡（≥75歲）。應(yīng)用場(chǎng)景：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，術(shù)后每3天重新評(píng)估（若患者病情變化需及時(shí)調(diào)整）。2.1.2Wells評(píng)分（適用于內(nèi)科/急診患者）Wells評(píng)分主要用于評(píng)估疑似VTE患者的臨床概率，分為DVTWells評(píng)分和PEWells評(píng)分，均采用“0~2分（低概率）、3~6分（中概率）、≥7分（高概率）”的分層標(biāo)準(zhǔn)。DVTWells評(píng)分關(guān)鍵項(xiàng)：下肢腫脹、疼痛；淺靜脈擴(kuò)張；既往DVT病史；近期手術(shù)或制動(dòng)（＞3天）。PEWells評(píng)分關(guān)鍵項(xiàng)：呼吸困難、胸痛；心動(dòng)過速；既往PE/DVT病史；咯血；腫瘤活動(dòng)期。應(yīng)用場(chǎng)景：急診或內(nèi)科住院患者疑似VTE時(shí)，先通過Wells評(píng)分判斷概率，再指導(dǎo)后續(xù)檢查（如D-二聚體、超聲、CT肺動(dòng)脈造影）。2.2風(fēng)險(xiǎn)分層與干預(yù)建議根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)，采取不同的防治策略（見表1）。風(fēng)險(xiǎn)分層Caprini評(píng)分（外科）Wells評(píng)分（內(nèi)科）干預(yù)建議低風(fēng)險(xiǎn)0~5分0~2分基礎(chǔ)預(yù)防（如早期活動(dòng)）中風(fēng)險(xiǎn)6~8分3~6分基礎(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防（如梯度壓力襪）；若合并高出血風(fēng)險(xiǎn)，僅用機(jī)械預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)≥9分≥7分基礎(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防（如低分子肝素）；若合并出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊后選擇3.預(yù)防策略：分層管理，多手段聯(lián)合VTE預(yù)防的核心是降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免過度干預(yù)導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防，需根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層選擇單一或聯(lián)合方案。3.1基礎(chǔ)預(yù)防：適用于所有風(fēng)險(xiǎn)分層基礎(chǔ)預(yù)防是VTE預(yù)防的“基石”，通過改善靜脈血流、減少血液瘀滯發(fā)揮作用，無禁忌證時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。具體措施：早期活動(dòng)：術(shù)后患者清醒后即可進(jìn)行床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)（屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)10~15次）；病情允許時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床行走（每天3~5次，每次5~10分鐘）。體位管理：長(zhǎng)期臥床患者抬高下肢15°~30°（避免腘窩受壓），促進(jìn)靜脈回流。避免靜脈損傷：盡量選擇上肢靜脈輸液，避免反復(fù)穿刺下肢靜脈；避免在下肢靜脈留置導(dǎo)管（如中心靜脈導(dǎo)管）。生活方式調(diào)整：戒煙（吸煙可增加血液黏稠度）；控制體重（BMI≥30者需減重）；避免久坐（如長(zhǎng)途旅行時(shí)每1小時(shí)起身活動(dòng)1次）。3.2機(jī)械預(yù)防：輔助降低血栓風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械預(yù)防通過物理方法促進(jìn)下肢靜脈血流，適用于中風(fēng)險(xiǎn)患者或高風(fēng)險(xiǎn)但合并出血禁忌證的患者。常用方法：梯度壓力彈力襪（GCS）：通過腳踝至大腿的梯度壓力（腳踝40~50mmHg，小腿30~40mmHg，大腿20~30mmHg），促進(jìn)靜脈回流。適用于術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者，每天穿戴時(shí)間≥12小時(shí)（需選擇合適尺碼，避免過緊）。間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣（每1~2分鐘充氣1次，壓力30~50mmHg），模擬肌肉收縮，促進(jìn)下肢靜脈排空。適用于不能下床活動(dòng)的患者（如重癥監(jiān)護(hù)患者），每天使用時(shí)間≥12小時(shí)。足底靜脈泵（VFP）：通過足底氣囊充氣，壓迫足底靜脈，促進(jìn)靜脈回流。適用于下肢手術(shù)或嚴(yán)重水腫患者。禁忌證：下肢動(dòng)脈缺血（如嚴(yán)重間歇性跛行）、下肢壞疽、急性DVT（避免血栓脫落）、嚴(yán)重下肢水腫（影響裝置佩戴）。3.3藥物預(yù)防：高風(fēng)險(xiǎn)患者的關(guān)鍵干預(yù)藥物預(yù)防通過抑制凝血過程，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如Caprini評(píng)分≥9分、Wells評(píng)分≥7分）或中風(fēng)險(xiǎn)但合并多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者。3.3.1常用藥物低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素、那屈肝素，通過抑制Ⅹa因子發(fā)揮抗凝作用。優(yōu)點(diǎn)是生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（每天1次皮下注射）、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。適用于大多數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如外科術(shù)后、腫瘤患者）。普通肝素（UFH）：通過抑制Ⅱa和Ⅹa因子發(fā)揮作用。優(yōu)點(diǎn)是起效快、代謝快（可用于圍手術(shù)期短期預(yù)防）；缺點(diǎn)是需頻繁注射（每8~12小時(shí)1次）、易引起出血（需監(jiān)測(cè)APTT）。適用于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）或需緊急手術(shù)的患者。直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班、達(dá)比加群，通過直接抑制Ⅹa或Ⅱa因子發(fā)揮作用。優(yōu)點(diǎn)是口服方便、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)；缺點(diǎn)是價(jià)格較高、腎功能不全患者需調(diào)整劑量（如達(dá)比加群禁用于肌酐清除率＜30ml/min者）。適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如骨科大手術(shù)、腫瘤患者）。華法林：通過抑制維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）發(fā)揮作用。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉；缺點(diǎn)是起效慢（需5~7天）、易受食物/藥物影響（需監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)2.0~3.0）。目前已較少用于VTE預(yù)防（僅適用于長(zhǎng)期抗凝且無法使用DOACs的患者）。3.3.2應(yīng)用原則時(shí)機(jī)：外科患者術(shù)后12~24小時(shí)開始（若手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，可延遲至術(shù)后48小時(shí)）；內(nèi)科患者入院后24小時(shí)內(nèi)開始。療程：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間調(diào)整，如外科術(shù)后患者需預(yù)防7~14天（高風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至28天）；腫瘤患者需延長(zhǎng)至化療結(jié)束后6個(gè)月。禁忌證：活動(dòng)性出血（如消化道出血、腦出血）；嚴(yán)重凝血功能障礙（如血小板＜50×10?/L）；近期手術(shù)或創(chuàng)傷（如顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)）；嚴(yán)重肝腎功能不全（如肝硬化失代償期、肌酐清除率＜30ml/min）。3.3.3注意事項(xiàng)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：用藥前需評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)（如采用HAS-BLED評(píng)分），若出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED≥3分），需權(quán)衡利弊，必要時(shí)聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。藥物相互作用：避免與其他抗凝藥（如阿司匹林、氯吡格雷）合用，如需合用，需密切監(jiān)測(cè)出血情況。4.治療原則：規(guī)范處理，降低病死率4.1急性期治療4.1.1一般處理臥床休息：DVT患者需臥床休息1~2周（避免劇烈活動(dòng)，防止血栓脫落），抬高患肢15°~30°。止痛：疼痛明顯者可給予非甾體抗炎藥（如布洛芬），避免使用阿片類藥物（可能抑制呼吸）。氧療：PE患者若有呼吸困難，需給予吸氧（目標(biāo)血氧飽和度≥95%）。4.1.2抗凝治療（核心措施）啟動(dòng)時(shí)機(jī)：疑似VTE患者在等待檢查結(jié)果時(shí)，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可先給予抗凝治療（如低分子肝素）。藥物選擇：無嚴(yán)重腎功能不全者：首選DOACs（如利伐沙班）或LMWH（如依諾肝素）。嚴(yán)重腎功能不全者：首選普通肝素（需監(jiān)測(cè)APTT，目標(biāo)為正常對(duì)照的1.5~2.5倍）。療程：孤立性DVT（無誘因）：抗凝3個(gè)月。繼發(fā)性DVT（如手術(shù)、創(chuàng)傷）：抗凝3~6個(gè)月。腫瘤相關(guān)性VTE：抗凝6個(gè)月以上（需定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）。4.1.3溶栓治療（僅限高?；颊撸┻m應(yīng)癥：PE伴休克或低血壓（高危PE）；下肢近端DVT伴嚴(yán)重腫脹、疼痛（如股靜脈血栓）。藥物選擇：尿激酶、鏈激酶（需監(jiān)測(cè)凝血功能）；或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，如阿替普酶）。注意事項(xiàng)：溶栓治療需在發(fā)病14天內(nèi)進(jìn)行（越早效果越好）；出血風(fēng)險(xiǎn)高（如近期手術(shù)、腦出血史）者禁用。4.1.4介入或手術(shù)治療介入治療：如經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓（CDT）、機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT），適用于下肢近端DVT伴嚴(yán)重癥狀或溶栓禁忌證的患者。手術(shù)治療：如血栓切除術(shù)，適用于PE伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈阻塞或溶栓失敗的患者（目前已較少應(yīng)用）。4.2長(zhǎng)期管理定期隨訪：抗凝治療期間需定期監(jiān)測(cè)（如DOACs需監(jiān)測(cè)腎功能，華法林需監(jiān)測(cè)INR）；停藥后需每3~6個(gè)月評(píng)估VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如采用VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）。預(yù)防復(fù)發(fā)：避免誘發(fā)因素（如久坐、肥胖、吸煙）；高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往VTE病史、腫瘤患者），需延長(zhǎng)抗凝時(shí)間（如DOACs長(zhǎng)期維持）。并發(fā)癥管理：出血：若出現(xiàn)牙齦出血、黑便等，需立即停藥，給予止血治療（如維生素K?、新鮮冰凍血漿）。血栓后綜合征（PTS）：DVT患者遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)下肢腫脹、色素沉著、潰瘍等，需長(zhǎng)期穿梯度壓力彈力襪（每天≥12小時(shí)），避免久站久坐。5.特殊人群處理5.1孕婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：孕婦VTE風(fēng)險(xiǎn)較非孕婦高5~10倍（尤其是妊娠晚期和產(chǎn)后6周），需用Caprini評(píng)分評(píng)估。預(yù)防策略：低風(fēng)險(xiǎn)：基礎(chǔ)預(yù)防（如活動(dòng)、體位管理）。中高風(fēng)險(xiǎn)：機(jī)械預(yù)防（如梯度壓力彈力襪）+低分子肝素（首選，對(duì)胎兒無影響）。治療策略：抗凝藥物：首選低分子肝素（避免使用華法林，可能導(dǎo)致胎兒畸形）。療程：產(chǎn)后需繼續(xù)抗凝6~12周（總療程≥3個(gè)月）。5.2腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高4~6倍（尤其是晚期腫瘤、化療患者），需用Caprini評(píng)分或Khorana評(píng)分評(píng)估。預(yù)防策略：住院腫瘤患者：中高風(fēng)險(xiǎn)者給予低分子肝素或DOACs預(yù)防。門診化療患者：Khorana評(píng)分≥2分者給予低分子肝素預(yù)防。治療策略：抗凝藥物：首選低分子肝素（如依諾肝素）或DOACs（如利伐沙班）。療程：腫瘤活動(dòng)期需延長(zhǎng)抗凝至6個(gè)月以上（每3個(gè)月評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）。5.3腎功能不全患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腎功能不全患者VTE風(fēng)險(xiǎn)高（如慢性腎病患者），需加強(qiáng)評(píng)估。預(yù)防策略：輕度腎功能不全（肌酐清除率30~50ml/min）：可使用低分子肝素或DOACs（需調(diào)整劑量）。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）：首選普通肝素（需監(jiān)測(cè)APTT）。治療策略：抗凝藥物：避免使用達(dá)比加群（肌酐清除率＜30ml/min禁用）；利伐沙班需調(diào)整劑量（肌酐清除率15~50ml/min者，每天10mg）。6.總結(jié)VTE是可預(yù)防、可治療的疾病，早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分層預(yù)防、規(guī)范治療是降低其發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。臨床需根據(jù)患者的具體情況（如手術(shù)類型、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)），選擇個(gè)體化的防治策略。同時(shí)，需加強(qiáng)患者教育（如告知VTE的癥狀、預(yù)防方法、藥物不良反應(yīng)），提高患者的依從性。未來，隨著新型抗凝藥物的研發(fā)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，VTE的防治將更加高效、安全。但目前，仍需嚴(yán)格遵循指南，規(guī)范臨床實(shí)踐，減少VTE的危害。參考文獻(xiàn)（示例，實(shí)際撰