臨床外科病歷書寫規(guī)范演講人：日期:06病歷管理與質(zhì)控目錄01病歷書寫總論02病史采集與記錄03體格檢查要求04診斷與鑒別診斷05治療計(jì)劃制定01病歷書寫總論基本定義與功能定位病歷定義病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以及進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。01病歷功能病歷具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)服務(wù)等多方面的功能。02病歷分類根據(jù)記錄內(nèi)容的不同，病歷可分為門診病歷、住院病歷、?？撇v等。03病歷法律效力解讀保密原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷資料。03病歷記錄必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，反映患者實(shí)際情況及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。02真實(shí)性要求法律依據(jù)病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，具有重要的法律效力，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要依據(jù)。01核心書寫原則客觀性原則病歷記錄應(yīng)以患者癥狀、體征、檢查結(jié)果等客觀事實(shí)為依據(jù)，避免主觀臆斷。準(zhǔn)確性原則病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤，對(duì)于患者癥狀、體征、診斷等信息要詳細(xì)描述，避免模糊不清。及時(shí)性原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)書寫病歷，確保患者信息的實(shí)時(shí)更新，反映患者最新病情。完整性原則病歷內(nèi)容應(yīng)全面、完整，包括患者基本信息、病史、檢查、診斷、治療等方面內(nèi)容，以便為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供完整資料。02病史采集與記錄主訴與現(xiàn)病史規(guī)范化簡(jiǎn)明扼要地記錄患者當(dāng)前最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。主訴詳細(xì)詢問患者發(fā)病的時(shí)間、原因、發(fā)展過程、主要癥狀、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果等，并按時(shí)間順序記錄。現(xiàn)病史既往史與家族史整理01既往史記錄患者以前的患病、住院、手術(shù)、外傷、過敏、輸血等情況，特別注意與本次發(fā)病有關(guān)的疾病。02家族史詢問患者家族成員中是否有遺傳性疾病、傳染病、腫瘤等病史，并了解家族成員的健康狀況。系統(tǒng)回顧重點(diǎn)內(nèi)容呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)詢問患者是否有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，是否有吸煙史。了解患者是否有心悸、胸悶、胸痛、氣短等癥狀，是否有高血壓、冠心病等心血管病史。詢問患者是否有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，是否有肝炎、結(jié)核等消化系統(tǒng)疾病史。了解患者是否有尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，是否有腎病、結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病史。03體格檢查要求全身狀態(tài)記錄要點(diǎn)生命體征發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)皮膚、粘膜淋巴結(jié)包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，需記錄具體數(shù)值及單位。描述患者發(fā)育狀況，如體型、營(yíng)養(yǎng)狀況等，評(píng)估是否達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。記錄皮膚顏色、彈性、有無皮疹、瘀斑、水腫等，粘膜顏色、濕潤(rùn)度、完整性等。描述淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無壓痛等。外科情況如手術(shù)疤痕、外傷、畸形等，需詳細(xì)記錄部位、大小、形態(tài)等。頭部及頸部包括頭顱形態(tài)、大小、壓痛，頸部有無抵抗感、腫塊等。胸部記錄胸廓形態(tài)、對(duì)稱性，乳房發(fā)育及有無腫塊，肺部聽診有無異常呼吸音等。腹部詳細(xì)記錄腹部皮膚、腹部股溝、呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型及蠕動(dòng)波等。?？茩z查特殊標(biāo)記輔助檢查結(jié)果整合如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等，需記錄異常值及單位。實(shí)驗(yàn)室檢查如X線、CT、MRI等，需簡(jiǎn)要描述檢查結(jié)果及異常表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像檢查如內(nèi)窺鏡、病理活檢等，需記錄檢查結(jié)果及診斷意見。其他檢查04診斷與鑒別診斷初步診斷表述邏輯診斷符合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果初步診斷應(yīng)基于患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，進(jìn)行綜合分析后得出。診斷名稱應(yīng)規(guī)范且具體診斷應(yīng)涵蓋患者所有重要病癥診斷名稱應(yīng)盡可能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊不清或過于籠統(tǒng)，以便于后續(xù)治療和評(píng)估。初步診斷應(yīng)盡可能全面地反映患者的所有重要病癥，不要遺漏或忽略任何重要信息。123鑒別診斷依據(jù)提取排除類似疾病提取重要鑒別點(diǎn)鑒別診斷應(yīng)與初步診斷相符根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，排除其他類似疾病，以確定最終診斷。鑒別診斷應(yīng)與初步診斷相符，即應(yīng)與初步診斷所列出的疾病相類似，以便進(jìn)行鑒別。在鑒別診斷過程中，應(yīng)提取重要鑒別點(diǎn)，如發(fā)病年齡、病程、癥狀特點(diǎn)、體征差異、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等，以便為最終診斷提供依據(jù)。123診斷修正追蹤規(guī)范診斷修正應(yīng)有充分依據(jù)在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)新的重要信息或病情變化，應(yīng)及時(shí)對(duì)初步診斷進(jìn)行修正，并說明修正的依據(jù)。診斷修正應(yīng)記錄在案診斷修正應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，包括修正時(shí)間、修正內(nèi)容、修正依據(jù)等，以便后續(xù)追蹤和評(píng)估。追蹤診斷修正效果對(duì)診斷修正后的治療效果應(yīng)進(jìn)行跟蹤觀察，以評(píng)估修正后的診斷是否正確，以及治療效果是否滿意。05治療計(jì)劃制定手術(shù)指征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病癥診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，明確疾病診斷，確定手術(shù)指征。01病情評(píng)估評(píng)估患者身體狀況，包括年齡、臟器功能、營(yíng)養(yǎng)狀況等，排除手術(shù)禁忌。02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥，制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施。03患者意愿尊重患者自主決定，了解其對(duì)手術(shù)的期望和意愿，并給予充分解釋。04術(shù)式選擇說明方法疾病特點(diǎn)安全性術(shù)中操作后續(xù)治療根據(jù)疾病性質(zhì)、病變部位、大小、侵犯范圍等因素，選擇最適合的手術(shù)方式。在確保手術(shù)效果的前提下，盡可能選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方式。詳細(xì)說明手術(shù)步驟和操作要點(diǎn)，確保手術(shù)過程規(guī)范、安全、有效。根據(jù)手術(shù)情況和患者恢復(fù)狀況，制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃和后續(xù)治療方案。圍手術(shù)期管理記錄記錄術(shù)前各項(xiàng)檢查、準(zhǔn)備工作及患者情況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)記錄手術(shù)過程、操作步驟、手術(shù)器械使用情況、出血量等關(guān)鍵信息。術(shù)中記錄密切觀察患者生命體征、傷口情況、并發(fā)癥等，及時(shí)處理異常情況。術(shù)后監(jiān)測(cè)根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定康復(fù)計(jì)劃和飲食、運(yùn)動(dòng)等生活指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)?？祻?fù)指導(dǎo)06病歷管理與質(zhì)控電子病歷保存標(biāo)準(zhǔn)6px6px6px電子病歷應(yīng)儲(chǔ)存在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)介質(zhì)中，確保數(shù)據(jù)的完整性和不可篡改性。安全性電子病歷應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式，以便于數(shù)據(jù)交換和共享。數(shù)據(jù)格式電子病歷應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，非相關(guān)人員無法查看或獲取。隱私保護(hù)010302應(yīng)建立完善的備份機(jī)制，定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，以防止數(shù)據(jù)丟失。備份機(jī)制04質(zhì)控指標(biāo)檢查清單病歷完整性檢查病歷是否包含所有必要的信息，如患者基本信息、病史、診斷、治療計(jì)劃等。01病歷規(guī)范性檢查病歷的格式、內(nèi)容是否符合相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。02診斷準(zhǔn)確性對(duì)診斷進(jìn)行核查，確保診斷與患者病情相符，無漏診或誤診。03用藥合理性檢查用藥是否合理，包括藥物的適應(yīng)癥、用法用量、藥物相互作用等方面。04醫(yī)療糾紛防范要點(diǎn)充分溝通與患者充分溝通，了解其病情和意愿，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。01嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格