2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試備考題及答案患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周”入院。20年來(lái)每年冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50ml/日，無(wú)發(fā)熱、咯血。近5年活動(dòng)后氣促，爬2層樓即感明顯喘息。1周前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增至80ml/日，伴發(fā)熱（最高38.5℃），夜間不能平臥。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒3年。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心界縮小，心率102次/分，律齊，P?＞A?。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb150g/L，PLT280×10?/L。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：最可能的診斷是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3級(jí)，極重度）合并Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：①慢性咳嗽、咳痰20年，每年發(fā)作＞3個(gè)月（符合COPD病程特點(diǎn)）；②近5年活動(dòng)后氣促，肺功能提示FEV?/FVC＜70%（確認(rèn)阻塞性通氣功能障礙），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)：30%≤FEV?＜50%預(yù)計(jì)值）；③本次因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重、膿痰、發(fā)熱（急性加重誘因），查體桶狀胸、過(guò)清音、雙肺濕啰音及哮鳴音（COPD體征）；④血?dú)夥治鎏崾綪aO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？答案：①支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，肺功能可逆性顯著（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），緩解期癥狀可完全消失；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰或咯血，高分辨CT可見(jiàn)支氣管囊狀/柱狀擴(kuò)張；③充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)降低；④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部CT可見(jiàn)結(jié)核灶（如鈣化、空洞）。問(wèn)題3：目前最關(guān)鍵的治療措施是什么？需注意哪些事項(xiàng)？答案：最關(guān)鍵的治療措施是控制感染+改善通氣+氧療。具體包括：①抗生素：根據(jù)當(dāng)?shù)谻OPD急性加重常見(jiàn)病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，可能合并腸桿菌科細(xì)菌或非典型病原體），結(jié)合患者無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素（無(wú)反復(fù)住院、長(zhǎng)期使用激素、結(jié)構(gòu)性肺?。走xβ-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）或呼吸喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星）；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，緩解氣道痙攣；③糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mg/日（或靜脈甲潑尼龍40mg/日），療程5-7天，減少炎癥反應(yīng)；④氧療：目標(biāo)SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸驅(qū)動(dòng)，加重CO?潴留），采用鼻導(dǎo)管或文丘里面罩；⑤必要時(shí)機(jī)械通氣：若經(jīng)上述治療后仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意識(shí)障礙，需無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），若NIPPV失敗或呼吸停止，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。需注意監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓㈦娊赓|(zhì)（激素及利尿劑可能導(dǎo)致低鉀）、痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，以及評(píng)估是否需長(zhǎng)期家庭氧療（穩(wěn)定后PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%）?；颊吲裕?5歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣短3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。3年前開(kāi)始爬3層樓感胸悶，休息10分鐘緩解。近1年快走500米即需停下，1周前無(wú)誘因出現(xiàn)夜間平臥后咳嗽、氣促，坐起后緩解，伴雙下肢水腫。既往有“高血壓”10年，最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：BP165/105mmHg，R22次/分，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，肝肋下3cm，質(zhì)韌，壓痛（+），肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室高電壓，ST-T段壓低。心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑60mm（正常＜55mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常＞50%），二尖瓣反流（中度）。BNP3500pg/ml（正常＜100pg/ml）。問(wèn)題1：該患者心功能分級(jí)（NYHA）及心衰類(lèi)型是什么？答案：NYHA心功能Ⅳ級(jí)（不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀）。心衰類(lèi)型為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF35%＜40%），合并慢性心力衰竭急性加重（基礎(chǔ)慢性心衰，近期癥狀?lèi)夯?。?wèn)題2：導(dǎo)致心衰加重的主要誘因是什么？需完善哪些檢查明確病因？答案：主要誘因是高血壓未控制（BP165/105mmHg），長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加，最終發(fā)展為左室擴(kuò)大、收縮功能下降。需完善檢查：①24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（明確血壓波動(dòng)情況）；②血肌酐、尿素氮（評(píng)估腎功能，指導(dǎo)利尿劑及RAAS抑制劑使用）；③心肌酶譜、肌鈣蛋白（排除急性心肌梗死）；④甲狀腺功能（甲亢/甲減可導(dǎo)致心衰）；⑤胸部X線（肺淤血、心臟增大程度）。問(wèn)題3：請(qǐng)列出具體治療方案（包括急性期及長(zhǎng)期管理）。答案：急性期治療：①一般治療：半臥位，限制鈉鹽攝入（＜3g/日），監(jiān)測(cè)體重；②利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（快速減輕容量負(fù)荷），注意補(bǔ)鉀（可聯(lián)合螺內(nèi)酯20mg/日）；③血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油靜脈泵入（擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，適用于血壓偏高者），目標(biāo)收縮壓≥90mmHg；④β受體阻滯劑：暫不使用（急性期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)禁用，待病情穩(wěn)定48小時(shí)后從小劑量起始，如美托洛爾緩釋片11.875mg/日）；⑤RAAS抑制劑：首選ACEI（如依那普利2.5mg/日起始，監(jiān)測(cè)血肌酐、血鉀，2周內(nèi)滴定至目標(biāo)劑量），若不能耐受換用ARB（如纈沙坦40mg/日）；⑥正性肌力藥物：若利尿劑及擴(kuò)血管治療后仍有低灌注（如尿量＜0.5ml/kg/h、意識(shí)淡漠），可短期使用左西孟旦（改善心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張血管）；⑦控制血壓：目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB+β受體阻滯劑+利尿劑，避免使用CCB（非二氫吡啶類(lèi)如地爾硫?可能抑制心肌收縮）。長(zhǎng)期管理：①病因治療：嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg），建議使用長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平5mg/日聯(lián)合依那普利10mg/日）；②神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑：滴定至目標(biāo)劑量（如依那普利20mg/日，美托洛爾緩釋片200mg/日），改善預(yù)后；③監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查BNP、心臟超聲（評(píng)估LVEF及心臟大?。?，記錄每日體重（體重增加＞2kg提示容量負(fù)荷過(guò)重）；④患者教育：限鹽、限水（每日入量≈前1日尿量+500ml），避免感染、過(guò)度勞累，戒煙酒?；颊吣行裕?2歲，因“反復(fù)上腹痛3年，黑便2天”入院。3年來(lái)空腹時(shí)上腹痛，進(jìn)食后緩解，冬季多發(fā)，曾查胃鏡提示“十二指腸球部潰瘍”，未規(guī)律治療。2天前排黑便3次，總量約500g，伴頭暈、乏力，無(wú)嘔血。查體：T36.8℃，P105次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，結(jié)膜蒼白，心肺無(wú)異常，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音10次/分。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV88fl，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L。糞隱血（+++）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及出血原因是什么？答案：最可能的診斷是十二指腸球部潰瘍并上消化道出血（中度貧血，失血量約800-1000ml，因Hb75g/L，收縮壓90mmHg，心率105次/分符合中度出血）。出血原因：潰瘍侵犯基底血管（多為胃十二指腸動(dòng)脈分支），冬季寒冷刺激、未規(guī)律治療導(dǎo)致潰瘍活動(dòng)加重。問(wèn)題2：需立即進(jìn)行的首要處理是什么？答案：首要處理是抗休克+止血。具體步驟：①快速補(bǔ)液：先輸注平衡鹽溶液1000-2000ml，若血壓仍低（收縮壓＜90mmHg），需輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb＞70g/L）；②抑酸治療：靜脈注射奧美拉唑80mg負(fù)荷劑量，后以8mg/h持續(xù)泵入（維持胃內(nèi)pH＞6，促進(jìn)血小板聚集及凝血塊形成）；③內(nèi)鏡檢查：生命體征平穩(wěn)后（收縮壓＞90mmHg，心率＜100次/分）立即行胃鏡檢查（出血后24-48小時(shí)內(nèi)），明確出血部位（十二指腸球部潰瘍），并予內(nèi)鏡下止血（注射腎上腺素、熱凝或鈦夾止血）；④病因治療：檢查幽門(mén)螺桿菌（快速尿素酶試驗(yàn)或13C呼氣試驗(yàn)），若陽(yáng)性需根除治療（PPI+阿莫西林+克拉霉素，療程14天）。問(wèn)題3：若胃鏡提示潰瘍底部可見(jiàn)裸露血管，無(wú)活動(dòng)性出血，下一步治療方案是什么？答案：①繼續(xù)靜脈PPI（如奧美拉唑）治療3天，后改為口服PPI（如雷貝拉唑10mg/日），總療程4-6周（十二指腸潰瘍愈合通常需要4-6周）；②根除幽門(mén)螺桿菌（若陽(yáng)性）：采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法（如艾司奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid+枸櫞酸鉍鉀0.6gbid），療程14天；③出院后隨訪：停藥4周后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)確認(rèn)Hp根除，3個(gè)月后復(fù)查胃鏡確認(rèn)潰瘍愈合；④生活方式調(diào)整：避免辛辣、刺激性食物，戒煙酒，規(guī)律飲食，避免服用NSAIDs（如阿司匹林，若需長(zhǎng)期使用需聯(lián)合PPI）?；颊吲裕?0歲，因“多飲、多尿1個(gè)月，惡心、嘔吐3天”急診入院。1個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)口渴、每日飲水約4000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，未診治。3天前感冒后出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物），伴乏力、呼吸深快，今日意識(shí)模糊。查體：T37.2℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，嗜睡，呼氣有爛蘋(píng)果味，皮膚彈性差，雙肺呼吸音清，心率120次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，病理征（-）。隨機(jī)血糖35.6mmol/L，尿酮體（+++），血?dú)夥治觯簆H7.15，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE-12mmol/L。血鈉132mmol/L，血鉀4.0mmol/L（入院時(shí)）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：最可能的診斷是1型糖尿?。赡苄源螅┎⑻悄虿⊥Y酸中毒（DKA）。診斷依據(jù)：①年輕女性，急性起病，有典型“三多一少”癥狀（多飲、多尿）；②感染（感冒）為誘因，出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙；③查體：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣爛蘋(píng)果味（丙酮）、皮膚彈性差（脫水）；④實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L（35.6mmol/L），尿酮體陽(yáng)性，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L），陰離子間隙（AG）=Na?-(Cl?+HCO??)=132-(100+8)=24mmol/L（正常8-16，提示高AG代酸）。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？答案：①高滲高血糖綜合征（HHS）：多見(jiàn)于2型糖尿病，血糖更高（＞33.3mmol/L），血漿滲透壓＞320mOsm/L，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性，酸中毒不明顯；②乳酸性酸中毒：多有肝腎功能不全、服用二甲雙胍史，血乳酸＞5mmol/L，AG升高；③酒精性酮癥酸中毒：有大量飲酒史，血糖正常或偏低，血β-羥丁酸升高；④腦血管意外：頭顱CT可見(jiàn)梗死或出血灶，無(wú)高血糖及酮癥。問(wèn)題3：請(qǐng)寫(xiě)出詳細(xì)的搶救流程。答案：搶救流程分三步：補(bǔ)液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（1）補(bǔ)液：首要措施，先快后慢。①第1小時(shí)：0.9%氯化鈉1000ml（快速擴(kuò)容，改善微循環(huán)）；②第2-3小時(shí)：0.9%氯化鈉500ml/h；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素:葡萄糖=1:4-1:6），避免低血糖及腦水腫；④總補(bǔ)液量：第一個(gè)24小時(shí)約4000-6000ml（根據(jù)脫水程度調(diào)整，若無(wú)心衰，前4小時(shí)補(bǔ)總量1/3，前8小時(shí)補(bǔ)1/2+尿量）。（2）胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg/h）。①負(fù)荷劑量：0.1U/kg靜脈注射（可選）；②維持劑量：普通胰島素加入生理鹽水中，以0.1U/kg/h泵入，每1-2小時(shí)測(cè)血糖，目標(biāo)血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05-0.1U/kg/h，并加入葡萄糖溶液中；④酮體轉(zhuǎn)陰、血糖穩(wěn)定后（＜11.1mmol/L），過(guò)渡到皮下注射胰島素（基礎(chǔ)+餐時(shí)方案）。（3）糾正電解質(zhì)紊亂：①補(bǔ)鉀：入院時(shí)血鉀4.0mmol/L（正常），但酸中毒糾正后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需預(yù)防性補(bǔ)鉀。若尿量＞40ml/h，立即補(bǔ)鉀（氯化鉀1.5g/h）；若尿量＜30ml/h，先補(bǔ)液擴(kuò)容，尿量恢復(fù)后補(bǔ)鉀；24小時(shí)補(bǔ)鉀總量6-10g，維持血鉀4-5mmol/L；②補(bǔ)堿：僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.0或HCO??＜5mmol/L）時(shí)考慮，予5%碳酸氫鈉100-200ml（稀釋成1.25%溶液）靜脈滴注，避免快速糾酸導(dǎo)致腦水腫及低鉀。（4）其他：①去除誘因：抗生素治療感冒（考慮上呼吸道感染，經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)）；②監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)測(cè)血糖、酮體、血?dú)?、電解質(zhì)；每4小時(shí)測(cè)生命體征；記錄24小時(shí)出入量；③預(yù)防并發(fā)癥：腦水腫（若意識(shí)惡化，予甘露醇）、急性腎損傷（維持尿量＞0.5ml/kg/h）?；颊吣行?，18歲，因“咽痛、發(fā)熱3天，肉眼血尿1天”入院。3天前受涼后咽痛、發(fā)熱（T38.5℃），自服“感冒藥”（具體不詳），1天前發(fā)現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。查體：T37.8℃，BP150/95mmHg，眼瞼水腫，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無(wú)膿點(diǎn)，雙肺呼吸音清，心率90次/分，律齊，腹軟，雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野（變形紅細(xì)胞占85%），白細(xì)胞5-8/HP。血肌酐130μmol/L（正常53-106），尿素氮8.5mmol/L（正常2.9-7.5），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5），抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（正常＜200）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：最可能的診斷是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（急性腎炎）。診斷依據(jù)：①青年男性，上呼吸道感染（咽痛、發(fā)熱）后1周內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿（潛伏期約1-3周，本例可能為前驅(qū)感染后3天，需注意是否為其他病原體如病毒感染，但ASO升高提示鏈球菌感染）；②臨床表現(xiàn)：水腫（眼瞼、下肢）、高血壓（150/95mmHg）、血尿（變形紅細(xì)胞為主，提示腎小球源性）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白尿（++），血肌酐輕度升高（急性腎損傷），補(bǔ)體C3降低（8周內(nèi)可恢復(fù)），ASO升高（近期鏈球菌感染證據(jù)）。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①I(mǎi)gA腎