普外科規(guī)培試題及答案一、簡答題1.簡述急性闌尾炎的病理分型及各型臨床特點(diǎn)。答案：急性闌尾炎按病理發(fā)展過程分為四型：①急性單純性闌尾炎：病變局限于黏膜層及黏膜下層，闌尾輕度腫脹，漿膜充血，表面有少量纖維素性滲出物；臨床癥狀輕，僅有隱痛或鈍痛，體溫輕度升高。②急性化膿性闌尾炎（蜂窩織炎性闌尾炎）：炎癥波及闌尾全層，管壁有小膿腫形成，漿膜高度充血，表面覆蓋膿性滲出物；臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛加劇，持續(xù)性脹痛或跳痛，體溫升高至38℃以上，右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色，易發(fā)生穿孔；腹痛范圍擴(kuò)大，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，體溫更高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。④闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔后，大網(wǎng)膜可移至右下腹包裹粘連，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫；表現(xiàn)為右下腹觸及壓痛性包塊，邊界不清，固定，全身感染癥狀明顯。2.列舉機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別要點(diǎn)。答案：①病因：機(jī)械性腸梗阻多由腸粘連、腫瘤、疝嵌頓等器質(zhì)性病變引起；麻痹性腸梗阻常見于腹部手術(shù)、腹膜炎、低鉀血癥等導(dǎo)致的腸壁神經(jīng)功能紊亂。②腹痛性質(zhì)：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻為持續(xù)性脹痛，無陣發(fā)性加劇。③腹脹程度：機(jī)械性腸梗阻腹脹不對(duì)稱（如腸扭轉(zhuǎn)）或局限；麻痹性腸梗阻全腹均勻性腹脹。④腸鳴音：機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。⑤X線表現(xiàn)：機(jī)械性腸梗阻可見多個(gè)階梯狀液氣平面，腸腔擴(kuò)張限于梗阻以上；麻痹性腸梗阻顯示大、小腸普遍擴(kuò)張，液氣平面少而小。3.簡述甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves?。┑氖中g(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。答案：手術(shù)適應(yīng)癥：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；④抗甲狀腺藥物治療無效或復(fù)發(fā)，或堅(jiān)持長期服藥有困難者；⑤妊娠早、中期（4-6個(gè)月）具有上述指征者。術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：①一般準(zhǔn)備：消除患者緊張情緒，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑；心率過快者口服普萘洛爾（心得安）；發(fā)生心力衰竭者予洋地黃制劑。②藥物準(zhǔn)備（關(guān)鍵）：a.先用硫脲類藥物（如丙硫氧嘧啶）控制甲亢癥狀，待基礎(chǔ)代謝率（BMR）降至+20%以下、脈率≤90次/分、癥狀緩解后，加用碘劑（復(fù)方碘溶液，Lugol液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次遞增至每次16滴，維持2周左右再手術(shù)（碘劑可減少甲狀腺血供，使腺體縮小變硬）；b.對(duì)不能耐受硫脲類藥物者，可單用β受體阻滯劑（如普萘洛爾），每6小時(shí)口服20-40mg，至術(shù)前1-2小時(shí)仍需給藥，術(shù)后繼續(xù)服用4-7天（需注意哮喘患者禁用）。4.試述胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷依據(jù)及非手術(shù)治療適應(yīng)癥。答案：診斷依據(jù)：①病史：多數(shù)有長期潰瘍病史，近期癥狀加重；②癥狀：突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹；③體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（“板狀腹”），肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；④輔助檢查：立位腹部X線平片可見膈下游離氣體；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；腹腔穿刺可抽出含胃內(nèi)容物的混濁液體。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：①一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；②穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限；③無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥；④患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌（如嚴(yán)重心肺疾病）。5.簡述膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及Charcot三聯(lián)征的意義。答案：臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻程度。典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）。①腹痛：多位于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，可向右肩背部放射；②寒戰(zhàn)高熱：因膽道梗阻繼發(fā)感染，細(xì)菌毒素入血引起，體溫可達(dá)39-40℃，呈弛張熱；③黃疸：程度與梗阻程度及持續(xù)時(shí)間相關(guān)，可有波動(dòng)性（結(jié)石移動(dòng)時(shí)梗阻暫時(shí)緩解）；④其他：可伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)障礙（Reynolds五聯(lián)征，提示急性梗阻性化膿性膽管炎）。Charcot三聯(lián)征是膽總管結(jié)石繼發(fā)膽管炎的典型表現(xiàn)，提示存在膽道梗阻及感染，需及時(shí)處理以避免病情進(jìn)展為急性重癥膽管炎。二、病例分析題病例1：男性，55歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周。3年來常于餐后1小時(shí)出現(xiàn)上腹脹痛，服用“胃藥”（具體不詳）可緩解。近1周腹痛加劇，餐后明顯，嘔吐頻繁，嘔吐物為隔餐宿食，有酸臭味，無膽汁。查體：T36.8℃，P82次/分，BP130/80mmHg，消瘦，皮膚彈性差，上腹部膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)波，振水音（+），全腹無明顯壓痛反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)Hb110g/L，WBC6.5×10?/L；胃鏡示胃竇小彎側(cè)見一約2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，底覆污穢苔，取活檢；腹部立位平片未見膈下游離氣體。1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病鑒別？3.簡述下一步處理原則。答案：1.最可能的診斷：胃竇潰瘍并幽門梗阻（瘢痕性）；需警惕潰瘍癌變。診斷依據(jù)：①病史：慢性上腹痛，餐后痛（符合胃潰瘍特點(diǎn)），近期出現(xiàn)嘔吐隔餐宿食（幽門梗阻典型表現(xiàn)）；②體征：上腹部膨隆、胃型及蠕動(dòng)波、振水音（+），提示胃潴留；③胃鏡：胃竇潰瘍，邊緣不規(guī)則、底污穢（需排除惡性）。2.鑒別診斷：①胃癌并幽門梗阻：潰瘍邊緣不規(guī)則、污穢苔需考慮，依賴病理結(jié)果；②活動(dòng)性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻：多為暫時(shí)性，經(jīng)胃腸減壓、抑酸治療可緩解，而瘢痕性梗阻需手術(shù)；③十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻：十二指腸潰瘍多為空腹痛，胃鏡可明確潰瘍位置；④胃竇部腫瘤（如淋巴瘤）：需病理鑒別；⑤胃扭轉(zhuǎn)：突發(fā)劇烈嘔吐，無宿食，X線可鑒別。3.處理原則：①術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸減壓（減輕胃潴留），糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡（患者嘔吐頻繁，易出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒）；高滲鹽水洗胃（每日3次，共3天，減輕胃黏膜水腫）；營養(yǎng)支持（靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等）；②明確潰瘍性質(zhì)：等待胃鏡病理結(jié)果，若為惡性則按胃癌處理；③手術(shù)治療：若為良性瘢痕性幽門梗阻，首選胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式更常用，因胃竇部潰瘍）；若為胃癌則行根治性胃切除術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）。病例2：女性，42歲，突發(fā)右上腹絞痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年，未規(guī)律治療。查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（-），腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，N0.89；腹部B超：膽囊大小8cm×4cm，壁增厚約4mm，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，最大約1.5cm，膽總管內(nèi)徑6mm，未見結(jié)石。1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些急腹癥鑒別？3.簡述治療方案。答案：1.診斷：急性結(jié)石性膽囊炎（單純性或化膿性）。診斷依據(jù)：①病史：膽囊結(jié)石病史，突發(fā)右上腹絞痛（結(jié)石嵌頓膽囊管）；②體征：體溫升高，右上腹壓痛、Murphy征（+）（膽囊炎癥刺激腹膜）；③輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示感染）；B超示膽囊增大、壁增厚、腔內(nèi)結(jié)石（符合急性膽囊炎表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：①膽管結(jié)石：膽總管內(nèi)徑正常，無黃疸，暫不考慮；②胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)上腹痛但無“板狀腹”，肝濁音界存在，B超未提示腹腔游離氣體；③急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，腹痛向腰背部放射，血淀粉酶升高（需檢測(cè)血淀粉酶鑒別）；④高位急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，B超可鑒別；⑤肝膿腫：多有高熱、肝區(qū)叩痛，B超可見肝內(nèi)液性暗區(qū)。3.治療方案：①非手術(shù)治療（適用于癥狀較輕或發(fā)病時(shí)間＜72小時(shí)、無明顯腹膜炎者）：禁食、胃腸減壓；靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂；抗感染（選用針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；解痙鎮(zhèn)痛（山莨菪堿或哌替啶，禁用嗎啡以免Oddi括約肌痙攣）；②手術(shù)治療：若非手術(shù)治療無效（癥狀加重、體溫持續(xù)升高、出現(xiàn)腹膜炎體征）或發(fā)病時(shí)間＜72小時(shí)（膽囊三角水腫輕，手術(shù)難度低），首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；若病程超過72小時(shí)、局部炎癥重，可先予經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD），待炎癥控制后6-8周再行膽囊切除。病例3：男性，68歲，大便習(xí)慣改變3個(gè)月，伴便血1周。3個(gè)月來無誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多（3-4次/日），不成形，無明顯腹痛；近1周大便帶暗紅色血，量少，附著于糞便表面，伴里急后重。既往體健，無痔瘡史。查體：T36.7℃，P78次/分，BP135/85mmHg，貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），腹軟，未觸及包塊，左下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。直腸指檢：距肛緣6cm處可觸及一菜花樣腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，指套染血。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC7.8×10?/L，PLT250×10?/L；糞隱血（+++）；腸鏡：直腸上段（距肛緣5-8cm）見一環(huán)形腫物，占腸腔3/4周，表面潰瘍，活檢質(zhì)脆易出血；病理：（直腸）腺癌，中分化。1.該患者的臨床分期（AJCC第8版）需完善哪些檢查？2.簡述治療原則。3.若術(shù)后病理提示腫瘤穿透固有肌層至漿膜下（T3），腸周淋巴結(jié)0/12（N0），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0），分期及后續(xù)治療是什么？答案：1.需完善的檢查：①影像學(xué)檢查：盆腔MRI（評(píng)估腫瘤浸潤深度T分期及系膜淋巴結(jié)N分期）；全腹增強(qiáng)CT（了解肝、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期）；胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）；②實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）；③直腸腔內(nèi)超聲（可輔助判斷T分期）。2.治療原則：①手術(shù)治療為核心：根據(jù)腫瘤位置（距肛緣5-8cm），屬于中低位直腸癌，需評(píng)估保肛可能性。若腫瘤未侵犯括約肌，可行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)），吻合器吻合；若腫瘤下緣距肛緣＜5cm或侵犯括約肌，需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles術(shù)），乙狀結(jié)腸造口。術(shù)前需行新輔助治療（如cT3或cN+）：同步放化療（5-FU為基礎(chǔ)的化療+盆腔放療），縮小腫瘤、降低分期，提高保肛率及手術(shù)成功率。②圍手術(shù)期處理：糾正貧血（輸血或補(bǔ)鐵）；腸道準(zhǔn)備（口服瀉藥+抗生素）；營養(yǎng)支持。③術(shù)后輔助治療：根據(jù)術(shù)后病理分期決定，若為Ⅱ期（無高危因素）可觀察，若有高危因素（如T4、低分化、脈管癌栓等）或Ⅲ期需行輔助化療（FOLFOX或CAPOX方案）。3.術(shù)后分期：pT3N0M0，ⅡA期（AJCC第8版）。后續(xù)治療：需評(píng)估是否存在高危因素（如腫瘤低分化/未分化、淋巴管/血管侵犯、神經(jīng)侵犯、腸梗阻、腫瘤部位穿孔或接近切緣）。若存在高危因素，推薦術(shù)后輔助化療（6個(gè)月）；若無高危因素，可定期隨訪（每3-6個(gè)月查CEA、腹盆腔CT，每年腸鏡）。病例4：女性，30歲，產(chǎn)后1周，左乳脹痛伴發(fā)熱2天。1周前順產(chǎn)一男嬰，現(xiàn)母乳喂養(yǎng)。2天前左乳外上象限出現(xiàn)脹痛，逐漸加重，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T39.2℃），無咳嗽、咳痰。查體：左乳外上象限紅腫，皮溫高，可觸及4cm×5cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，壓痛（+），未觸及波動(dòng)感；同側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，壓痛（+）。血常規(guī)：WBC16.5×10?/L，N0.92；乳腺B超：左乳外上象限見片狀低回聲區(qū)，邊界不清，未見液性暗區(qū)。1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.若48小時(shí)后包塊變軟，有波動(dòng)感，應(yīng)如何處理？3.簡述預(yù)防此類疾病的關(guān)鍵措施。答案：1.診斷：急性哺乳期乳腺炎（早期，未形成膿腫）。診斷依據(jù)：①病史：產(chǎn)后1周（哺乳期易發(fā)生），左乳脹痛伴發(fā)熱；②體征：乳房紅腫、皮溫高、包塊質(zhì)硬壓痛，腋窩淋巴結(jié)腫大；③輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，B超示片狀低回聲（炎癥浸潤），無液性暗區(qū)（未化膿）。2.處理：若出現(xiàn)波動(dòng)感，提示膿腫形成，需及時(shí)切開引流。手術(shù)原則：①切口選擇放射狀（避免損傷乳管），位于乳暈外