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護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度(一)書寫原則1、遵循衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求,護理文書記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2、根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》,護理人員對住院患者實行分級護理,按護理級別執(zhí)行各項護理措施。3、護理文書書寫應(yīng)當使用藍黑墨水,記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書,應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護士即時審閱,其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4、護理文書應(yīng)當文字工整,圖表、字跡清晰,語句表述準確、通順,符號、標點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線畫在錯字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、各類護理文書楣欄共同項目包括:患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6、根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要,各醫(yī)療機構(gòu)尚可自行設(shè)計“血壓測量記錄”、“24小時出入液量記錄”等文書,其書寫應(yīng)遵循本原則,必要時納入病歷管理。7、護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄,是護理人員通過對患者病情觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等,屬于主觀性護理文書,暫不納入病歷管理,也不提供給病人(或其法定代理人)。8、各醫(yī)療機構(gòu)對歸檔前的護理文書,應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護理文書質(zhì)量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。9、各項記錄必須有完整的日期。10、各班記錄結(jié)束時,必須簽全名。11、各項記錄、文件應(yīng)妥善保管。(二).住院患者護理記錄根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量與實施要求》,一般患者是指醫(yī)囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適用對象。其書寫須遵循護理文書書寫的基本原則和以下要求:1、住院患者護理記錄包括“住院患者護理記錄”(首頁)“住院患者護理記錄”(續(xù)頁)。2、住院患者護理記錄(首頁),是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄,應(yīng)在本班內(nèi)完成。3、住院患者護理記錄(首頁)上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過敏史”,若為“有”,則應(yīng)寫清具體的藥物名稱,如青霉素?!捌つw情況”,若為“異?!保瑧?yīng)寫明異常的具體情況,如擦傷或壓瘡,其部位、范圍、程度等。4、住院患者護理記錄(首頁)上的“??魄闆r”,應(yīng)記錄患者??萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等?!白o理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑,為患者

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