DRGs相關(guān)知識考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.以下關(guān)于DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）的描述，正確的是：A.僅適用于門診患者費用管理B.核心是將臨床過程相似、資源消耗相近的病例分入同一組C.分組僅依據(jù)主要診斷，不考慮手術(shù)操作D.我國DRGs分組方案完全照搬美國CMS版本2.國家版CHSDRG分組方案中，最頂層的分組維度是：A.主要診斷大類（MDC）B.手術(shù)操作類型（O/R）C.病例復(fù)雜程度（CC/MCC）D.年齡/出生體重（Age/BW）3.計算DRGs權(quán)重（RW）的核心依據(jù)是：A.醫(yī)院等級B.病例的實際平均住院費用C.臨床路徑長度D.醫(yī)生職稱4.某病例主要診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，行“冠狀動脈旁路移植術(shù)（36.16）”，根據(jù)CHSDRG分組規(guī)則，其分組應(yīng)首先進入的MDC是：A.MDCA（神經(jīng)系統(tǒng)）B.MDCB（眼）C.MDCC（耳）D.MDCI（循環(huán)系統(tǒng)）5.以下哪種情況會導(dǎo)致病例無法進入DRG組（VADRG）：A.住院天數(shù)超過90天B.主要診斷編碼為Z09（隨訪檢查）C.患者年齡105歲D.同時存在3個手術(shù)操作6.DRGs支付方式中，“結(jié)余留用、超支自負”的原則主要針對：A.患者個人B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.定點醫(yī)療機構(gòu)D.藥品供應(yīng)商7.主要診斷選擇時，應(yīng)遵循的首要原則是：A.花費醫(yī)療資源最多的疾病B.患者主訴的癥狀C.入院時已存在的疾病D.醫(yī)生認為最嚴重的疾病8.CHSDRG分組中，“ADRG”指的是：A.最終疾病診斷相關(guān)組B.亞疾病診斷相關(guān)組C.核心疾病診斷相關(guān)組D.擴展疾病診斷相關(guān)組9.某DRG組的權(quán)重為1.5，所在地區(qū)的費率為10000元，該病例的基礎(chǔ)醫(yī)保支付金額為：A.10000元B.15000元C.20000元D.25000元10.以下關(guān)于DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量要求的描述，錯誤的是：A.診斷編碼需符合ICD10規(guī)范B.手術(shù)操作編碼需符合ICD9CM3規(guī)范C.住院天數(shù)統(tǒng)計可包含院前急診留觀時間D.費用數(shù)據(jù)需分項準確，與醫(yī)囑匹配11.當病例同時存在“肺炎（J18.9）”和“慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）”時，主要診斷應(yīng)選擇：A.肺炎B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.兩者均可D.需結(jié)合治療重點判斷12.DRGs分組中，“MCC”指的是：A.重大并發(fā)癥或合并癥B.一般并發(fā)癥或合并癥C.惡性腫瘤并發(fā)癥D.多器官功能衰竭13.某醫(yī)院某DRG組的實際平均費用為12000元，該組的全國平均費用為10000元，其費用指數(shù)為：A.0.8B.1.0C.1.2D.1.514.以下哪種情況屬于DRGs“高編高套”行為：A.將“腦梗死（I63.9）”編碼為“腦出血（I61.9）”B.如實編碼“冠狀動脈支架置入術(shù)（36.06）”C.按實際住院天數(shù)統(tǒng)計為10天D.主要診斷選擇入院治療的重點疾病15.CHSDRG分組中，新生兒病例的特殊分組維度是：A.出生體重B.母親年齡C.分娩方式D.Apgar評分16.DRGs支付中，“日間手術(shù)”病例的分組規(guī)則通常：A.單獨制定DRG組B.按住院手術(shù)病例分組C.按門診病例處理D.不納入DRGs支付范圍17.某病例主要診斷為“2型糖尿?。‥11.9）”，合并“糖尿病腎病（E11.22）”，根據(jù)編碼規(guī)則，主要診斷應(yīng)選擇：A.2型糖尿病B.糖尿病腎病C.需合并編碼為E11.22D.兩者均作為主要診斷18.DRGs分組時，“操作”的定義不包括：A.手術(shù)B.介入治療C.護理操作D.內(nèi)鏡檢查19.以下關(guān)于DRGs與DIP（病種分值付費）的區(qū)別，錯誤的是：A.DRGs基于病例組合，DIP基于病種分值B.DRGs需詳細臨床數(shù)據(jù)，DIP依賴歷史費用數(shù)據(jù)C.DRGs分組更復(fù)雜，DIP分組更簡單D.DRGs和DIP均屬于后付制支付方式20.某醫(yī)院DRGs組數(shù)從500組增長至600組，可能反映的情況是：A.醫(yī)院服務(wù)能力提升B.編碼質(zhì)量下降C.病例組合復(fù)雜度降低D.平均住院日延長二、判斷題（每題1分，共10題）1.DRGs僅用于醫(yī)保支付，與醫(yī)院內(nèi)部管理無關(guān)。（）2.主要診斷必須是患者入院的主要原因，與出院時的情況無關(guān)。（）3.手術(shù)操作編碼中，“36.16”表示冠狀動脈旁路移植術(shù)。（）4.病例存在多個手術(shù)時，僅需編碼主要手術(shù)，次要手術(shù)無需記錄。（）5.DRGs權(quán)重越高，說明該組病例的資源消耗越高。（）6.住院天數(shù)超過120天的病例一定屬于VADRG（未入組病例）。（）7.診斷編碼“Z51.0”表示“惡性腫瘤化學(xué)治療”，可作為主要診斷。（）8.DRGs支付中，醫(yī)療機構(gòu)為控制成本可拒絕接收重癥患者。（）9.CHSDRG分組方案中，MDC的劃分依據(jù)是解剖系統(tǒng)和病理生理。（）10.某病例實際費用低于DRGs支付標準時，結(jié)余部分歸醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所有。（）三、簡答題（每題8分，共5題）1.簡述CHSDRG分組的主要步驟。2.列舉主要診斷選擇的5項基本原則。3.說明DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量對醫(yī)保支付的影響。4.對比DRGs與DIP在分組原理上的核心差異。5.簡述DRGs支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)對策略。四、案例分析題（共30分）案例：患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。急診查心電圖提示V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁，I21.001）。入院后2小時行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），左前降支（LAD）支架置入術(shù)（36.06001）”。術(shù)后給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂治療，住院5天好轉(zhuǎn)出院。住院總費用：48000元（其中藥品費12000元，檢查費8000元，手術(shù)費20000元，其他8000元）。問題：1.該病例的主要診斷應(yīng)選擇什么？說明理由。（5分）2.手術(shù)操作編碼是否正確？若不正確，應(yīng)如何修正？（5分）3.根據(jù)CHSDRG分組規(guī)則，該病例可能進入哪個MDC？請說明MDC的定義。（5分）4.假設(shè)該DRG組的權(quán)重為1.8，所在地區(qū)費率為10000元，起付線1000元，自付比例20%，計算醫(yī)保應(yīng)支付的金額（不考慮大病保險）。（10分）5.若該醫(yī)院該DRG組的平均費用為50000元，全國同組平均費用為45000元，分析該醫(yī)院在該組的費用控制情況。（5分）答案一、單項選擇題1.B2.A3.B4.D5.B6.C7.A8.C9.B10.C11.D12.A13.C14.A15.A16.A17.C18.C19.D20.A二、判斷題1.×（DRGs同時用于醫(yī)保支付和醫(yī)院運營管理）2.×（主要診斷需反映入院的主要原因及出院時的情況）3.√（ICD9CM3中36.16對應(yīng)冠狀動脈旁路移植術(shù)）4.×（所有手術(shù)操作均需編碼，按重要性排序）5.√（權(quán)重基于平均費用，反映資源消耗）6.×（VADRG判定需結(jié)合其他標準，如是否符合臨床路徑）7.√（Z51.0可作為主要診斷用于治療性操作）8.×（醫(yī)療機構(gòu)不得因支付方式拒絕接收重癥患者）9.√（MDC按解剖系統(tǒng)和病理生理劃分）10.×（結(jié)余部分通常由醫(yī)療機構(gòu)留用）三、簡答題1.CHSDRG分組主要步驟：①數(shù)據(jù)采集：收集病例的診斷、手術(shù)、年齡、住院天數(shù)、費用等數(shù)據(jù)；②病例分類：根據(jù)主要診斷進入對應(yīng)的MDC（主要診斷大類）；③確定ADRG（核心疾病診斷相關(guān)組）：結(jié)合手術(shù)操作、是否有CC/MCC（并發(fā)癥/合并癥）進一步細分；④確定DRG組：通過年齡、出生體重、住院天數(shù)等特殊因素調(diào)整，形成最終DRG組；⑤驗證與校準：通過歷史數(shù)據(jù)驗證分組合理性，調(diào)整權(quán)重。2.主要診斷選擇原則：①患者入院接受治療的主要原因；②對健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多；③影響患者住院時間最長的疾?。虎苁中g(shù)患者選擇手術(shù)治療的疾?。虎菁卑Y與慢性病并存時選急癥（除非慢性病急性加重）。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量對DRGs支付的影響：①編碼不準確會導(dǎo)致病例錯誤入組，影響支付金額；②費用數(shù)據(jù)失真會導(dǎo)致權(quán)重計算偏差，破壞分組公平性；③住院天數(shù)統(tǒng)計錯誤可能導(dǎo)致病例被錯誤歸類為超長住院（VADRG）；④診斷遺漏可能遺漏CC/MCC，降低分組層級，減少支付金額；⑤數(shù)據(jù)質(zhì)量差會影響醫(yī)院績效評價和醫(yī)保基金合理分配。4.DRGs與DIP分組原理差異：①DRGs：基于病例臨床特征（診斷、手術(shù)、年齡、并發(fā)癥等），通過病例組合實現(xiàn)“同病同治同價”；②DIP：基于歷史費用數(shù)據(jù)，將相似費用的病例分入同一分值組，本質(zhì)是“同費用同價”；③DRGs需詳細臨床數(shù)據(jù)支持分組，DIP依賴費用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計；④DRGs分組層級更細（MDCADRGDRG），DIP直接形成病種分值。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對策略：①加強臨床與編碼協(xié)作，提升診斷和手術(shù)編碼準確性；②優(yōu)化臨床路徑，控制不合理檢查、用藥和住院天數(shù)；③建立DRGs數(shù)據(jù)分析平臺，監(jiān)控各組費用、成本和效率；④重點管理高權(quán)重、高成本DRG組，降低次均費用；⑤加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，理解DRGs對醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用；⑥與醫(yī)保部門溝通，反饋分組規(guī)則中不符合臨床實際的問題。四、案例分析題1.主要診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁，I21.001）。理由：患者因“突發(fā)胸痛”入院，急診檢查確診為急性ST段抬高型心肌梗死，是入院的主要原因，且為本次治療的核心疾病，符合主要診斷選擇原則（治療的主要原因、消耗資源最多）。2.手術(shù)操作編碼正確。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中左前降支支架置入術(shù)的ICD9CM3編碼為36.06（冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)），案例中編碼“36.06001”符合國家編碼規(guī)范（擴展碼），因此正確。3.進入MDCI（循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙）。MDC（主要診斷大類）是CHSDRG最頂層的分組維度，依據(jù)解剖系統(tǒng)和病理生理劃分。循環(huán)系統(tǒng)疾?。↖00I99）對應(yīng)的MDC為I類，該病例主要診斷為I21.0（循環(huán)系統(tǒng)疾病），故進入MDCI。4.醫(yī)保支付金額計算：①基礎(chǔ)支付金額=權(quán)重×費率=1.8×10000=18000元；②總費用48000元＞基礎(chǔ)支付金額18000元，按DRGs支付規(guī)則（通常采用“結(jié)余留用、超支自負”），醫(yī)保支付基礎(chǔ)金額；③需扣除起付線和自付部分：實際支付=（基礎(chǔ)支付金額起付線）×（1自付比例）=（180001000）×（120%）=17000×0.8=13600元。（注：