診斷學(xué)考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)總結(jié)

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診斷學(xué)考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)總結(jié)

第一單元癥狀學(xué)

第二單元問診

第三單元檢體診斷

第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷

第五單元心電圖診斷

第六單元影像診斷

第七單元病歷與診斷方法

第一單元癥狀學(xué)

歷年考題特點(diǎn)：

1.最重要的內(nèi)容

2,最特異的表現(xiàn)或診斷手段

沖刺串講的基本思路

1.內(nèi)容：只串最重要的核心內(nèi)容——對(duì)考試而言。覆蓋大

約90%的考點(diǎn)，不求全面。——去掉稀的，只撈干的；

2.形式：表格化、關(guān)鍵詞化。

3.講義的原則——不求嚴(yán)密，只為應(yīng)試。

細(xì)目一：發(fā)熱

一、臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱的臨床分度

（二）熱型

1.稽留熱

體溫持續(xù)于39c?40C以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波

動(dòng)范圍不超過見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒

等的發(fā)熱極期（肺炎+2個(gè)傷寒）。

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2.弛張熱

體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2℃

以上，最低時(shí)一般仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、

重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等——百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕

熱/化膿）。

3.間歇熱

高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，無熱

期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性

腎盂腎炎。

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4.回歸熱

體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常

水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。

見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。

5.波狀熱

體溫逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水

平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病—布

=波。

6.不規(guī)則熱

發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、

滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜

4炎等。

體溫曲線常見疾病

1.稽持續(xù)于39℃?40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)肺

炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑留熱波動(dòng)范圍不超過疹傷寒

的發(fā)熱極期。2.弛體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)

內(nèi)體溫?cái)⊙Y、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、張熱差達(dá)2℃以上，最

低時(shí)一般仍高于正常水平化膿性炎癥

3.間高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，

瘧疾、急性腎孟腎炎歇熱無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至

數(shù)日，反復(fù)發(fā)作

驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常

4.回

水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地回歸熱、

霍奇金病、周期熱歸熱

交替一次

5.波逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水

布曾*菌病

狀熱平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復(fù)多次

6.不

規(guī)則無一定規(guī)律

執(zhí)

細(xì)目二：胸痛

1.胸痛的部位

帶狀皰疹

非化膿性肋軟骨炎

心絞痛與急性心肌梗死

自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死

2.胸痛的性質(zhì)

帶狀皰疹

肌痛

性質(zhì)

陣發(fā)性的灼痛或刺痛

酸痛

部位

不超過體表正中線

第1、2肋軟骨

胸骨后或心前區(qū)

患側(cè)的腋前線及腋中線附近

結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、

滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜

炎

5骨痛

食管炎

心絞痛

心肌梗死

干性胸膜炎

肺梗死

刺痛

灼痛或灼熱感

壓榨樣痛，可伴有窒息感

疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感

尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)消失

突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)給

3.胸痛持續(xù)時(shí)間

(1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發(fā)性；

(2)心絞痛——發(fā)作時(shí)間短暫；

(3)心肌梗死——疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不易緩解。

4,胸痛的誘因與緩解因素

(1)心絞痛常因勞累、體力活動(dòng)或精神緊張而誘發(fā)，含

服硝酸甘油可迅速緩解，而對(duì)心肌梗死的胸痛則無效。

(2)心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動(dòng)后反而減輕。

(3)反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減

輕或消失。

細(xì)目三：腹痛

一、問診要點(diǎn)

1.既往史及年齡

(1)反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病史——消化性潰瘍；

(2)兒童——揚(yáng)道蛔蟲癥及腸套疊；

(3)青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎；

(4)中老年人——惡性腫瘤。

2.腹痛部位

疼痛部位

中上腹部

右上腹部

右下腹部

左下腹部或下腹部

臍部或臍周

全腹痛

彌漫性或不定位性疼痛

牽涉性腹痛

3.腹痛的性質(zhì)與程度

腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷

慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇烈

消化性潰瘍

的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；

脹痛，于嘔吐后減輕或緩解

絞痛相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安

劍突下鉆頂樣痛

進(jìn)行性銳痛

持續(xù)性脹痛

并發(fā)幽門梗阻

膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻

膽道蛔蟲梗阻

肝癌

慢性肝炎與淤血性肝腫大（如

常見疾病

胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎

肝膿腫、膽石癥、膽囊炎

急性闌尾炎

結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂

小腸疾病

空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病

肺炎、心肌梗死

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右心衰竭、縮窄性心包炎)隱痛或絞痛

劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛

持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹

腸寄生蟲病

肝、脾破裂，異位妊娠破裂

急性彌漫性腹膜炎

4,誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素

(1)膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進(jìn)食油膩食物史。

(2)急性胰腺炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史。

(3)服堿性藥緩解者—十二指腸潰瘍。

(4)腸炎引起的腹痛——排便后減輕，腸梗阻腹痛

嘔吐或排氣后緩解。

5.腹痛的伴隨癥狀

急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫

肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等

泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路結(jié)石)

急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性

菌痢1.伴寒戰(zhàn)、高熱

2.伴黃疸

3.伴血尿

4.伴休克

5.伴嘔吐、腹脹、停止

胃腸梗阻

排便排氣

6.伴腹瀉

7.伴反酸、曖氣，

腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。

為慢性胃炎或消化性潰瘍。

?急性者：急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血

性壞死

性結(jié)腸炎、過敏性紫疲；

?慢性者：慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌；

?柏油樣便——上消化道病變；

?鮮血便——下消化道病變。

8.伴血便

細(xì)目四：咳嗽與咯痰

一、病因——注意非呼吸系統(tǒng)也可能導(dǎo)致。

1.呼吸道疾病。

2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激(如自發(fā)性氣胸、胸腔穿

刺)。

3.心血管疾病如二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺

水腫。

4.中樞神經(jīng)因素隨意性咳嗽起源于大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)也

能在一定程度上抑制咳嗽反射。

二、問診要點(diǎn)

1.咳嗽的音色

(1)聲音嘶啞——聲帶炎、喉炎、喉癌，以及腫物壓迫

喉返神經(jīng)。

(2)犬吠樣——喉頭炎癥水腫或氣管異物。

(3)雞鳴樣吼聲—百日咳。

2.痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性、

血性等。

(1)急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少。

(2)支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等痰量較多；

支氣管擴(kuò)張與肺膿腫患者痰量多時(shí)，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層

為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質(zhì)。

(3)大葉性肺炎----鐵銹色痰。

(4)肺水腫——粉紅色泡沫狀。

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細(xì)目五：咯血

1.咯血的量及其性狀

大量咯血

中等量以上

量較少，或僅為痰中帶血

粉紅色泡沫痰

多次反復(fù)少量

2.咯血與嘔血的鑒別

咯血與嘔血的鑒別

見于

空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫

二尖瓣狹窄

其他原因

急性左心衰竭-肺水腫

支氣管肺癌

細(xì)目六：呼吸困難

一、臨床表現(xiàn)

1.肺源性

2?心源性

3.中毒性

4.中樞性

5.一病性

（一）肺源性呼吸困難

表現(xiàn)常見于

喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻

1.吸氣

三凹征

性

2.呼氣

伴有廣泛哮鳴音支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性

阻塞性肺氣腫性

3.混合吸氣與呼氣均感重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺

不張、大塊肺梗死、大量胸性費(fèi)力腔積液和氣胸

（二）心源性呼吸困難——左心衰引起。3種表現(xiàn)形式：

1.勞累性呼吸困難。

2.端坐呼吸。

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。

常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)

濕性心瓣膜病、心肌炎等。

（三）中毒性呼吸困難

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1.代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，稱庫(kù)斯莫爾（Kussmaul）

呼吸，亦稱酸中毒大呼吸。

2.藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒時(shí)，致

呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。

（四）中樞性呼吸困難——慢而深。

重癥顱腦疾病，呼吸變慢而深。

（五）痛病性呼吸困難

呼吸頻速和表淺，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出

現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法，可使呼吸困難減

輕或消失。

小結(jié)——幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖?/p>

代酸

藥物及毒物

中樞性呼吸困難

一病性

對(duì)呼吸的影響

深大而規(guī)則----(Kussmaul)呼吸

慢——潮式呼吸

慢、深

淺、快

四、伴隨癥狀

伴大量咯血見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張。

細(xì)目七：惡心與嘔吐

一、病因

L反射性嘔吐

①胃腸病變——其中胃源性嘔吐的特點(diǎn)是常與進(jìn)食有關(guān)，

常伴有惡心先兆，嘔吐后感覺輕松。

②肝、膽、胰與腹膜病變——有惡心先兆，嘔吐后不覺輕

松。

2.中樞性嘔吐

顱內(nèi)高壓嘔吐的特點(diǎn)是呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不

感輕松。

小結(jié)——幾種原因?qū)е聡I吐的特征

嘔吐原因

1.胃源性

2.肝、膽、胰與腹膜病變

3.顱內(nèi)高壓

有無惡心先兆？

有

有

無

吐后是否輕松？

是

不

不

二、問診要點(diǎn)

1.嘔吐特點(diǎn)

A有惡心先兆，嘔吐后感輕松者多見于胃源性嘔吐。

B噴射狀嘔吐多見于顱內(nèi)高壓。

C無惡心，嘔吐不費(fèi)力，全身狀態(tài)較好者多見于神經(jīng)性嘔

吐。

2.嘔吐物性質(zhì)

提示疾病

上消化道出血

幽門梗阻

十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻

低位腸梗阻

膽道蛔蟲、腸道蛔蟲

咖啡色

隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味

含膽汁

有糞臭

有蛔蟲

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細(xì)目八：嘔血與黑便

一、病因

前三位的病因：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、

急性胃黏膜病變。

1.胃及十二指腸疾病

最常見的原因是消化性潰瘍。

2.食管疾病——其實(shí)質(zhì)是肝臟疾?。ㄩT脈高壓）。

3,肝、膽、胰的疾病

二、問診要點(diǎn)

L臨表與出血量的估算

估計(jì)出血量

5ml以上

60ml以上

胃內(nèi)蓄積血量達(dá)

300ml

臨表或檢查結(jié)果

大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性

黑便

嘔血

頭昏、眼花、口干、乏力、皮膚蒼白、心悸不安、出冷汗,

甚至

一次達(dá)400ml以上昏倒

周圍循環(huán)衰竭800?1000ml以上

2.伴隨癥狀

①伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。

②伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大,

見于肝硬化門靜脈高壓。

③伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。

④伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗阻性化膿性膽

管炎。

細(xì)目九：黃疸——難點(diǎn)。主要是實(shí)驗(yàn)室檢查。

一、溶血性黃疸

1.臨床表現(xiàn)

?急性溶血：起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、

嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。

?慢性溶血：貧血、黃疸、脾腫大三大特征。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血清總膽紅素增多，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素一

般正常。尿膽原增多，尿膽紅素陰性。貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

二、肝細(xì)胞性黃疸

L臨床表現(xiàn)黃疸呈淺黃至深黃。有乏力、食欲下降、惡心

嘔吐、出血及肝脾腫大等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查血清結(jié)合及非結(jié)合膽紅素均增多。尿中尿膽

原通常增多，尿膽紅素陽(yáng)性。大便顏色通常改變不明顯。有轉(zhuǎn)

氨酶升高等肝功能受損的表觀。

三、膽汁淤積性黃疸——梗阻性黃疸

1.臨床表現(xiàn)

黃疸深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色。皮膚瘙癢及心

動(dòng)過緩?？砂橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛等膽道梗阻癥狀。

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2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血清結(jié)合膽紅素明顯增多。尿膽原減少或陰性，尿膽紅素

陽(yáng)性。大便顏色變淺。

關(guān)于膽紅素的規(guī)律—

?總膽紅素都增高；

1.結(jié)合為主—阻塞性；

2.非結(jié)合為主——溶血性；

3.結(jié)合/非結(jié)合都增高——肝細(xì)胞性。

細(xì)目十：抽搐

一、問診要點(diǎn)

1.伴隨癥狀

抽搐伴隨癥狀

不伴意識(shí)喪失

高熱

高血壓

腦膜刺激征

可能的疾病

破傷風(fēng)、狂犬病、低鈣抽搐、魔癥性抽搐

顱內(nèi)與全身的感染性疾病、小兒高熱驚厥

高血壓腦病、高血壓腦出血、妊娠高血壓綜合征、顱內(nèi)

高壓

腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

瞳孔散大、意識(shí)喪失、大小便失

癲癇大發(fā)作

禁

肢體偏癱腦血管疾病及顱內(nèi)占位

細(xì)目十一：意識(shí)障礙

一、臨床表現(xiàn)

1.嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠狀態(tài)。

2,昏睡：患者近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。

3.昏迷：意識(shí)喪失，任何強(qiáng)大的刺激都不能被喚醒。

4.意識(shí)模糊：輕度意識(shí)障礙，意識(shí)障礙程度較嗜睡重。

5.博妄

三、伴隨癥狀——?？迹匾?！

1.伴發(fā)熱

?先發(fā)熱后出現(xiàn)意識(shí)障礙——嚴(yán)重感染性疾??；

?先出現(xiàn)意識(shí)障礙后出現(xiàn)發(fā)熱——體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

引起發(fā)熱的疾

病。

2.伴呼吸緩慢嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓

3.伴呼吸深大尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒

4.伴瞳孔散大酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等

5,伴瞳孔縮小海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒

6.伴高血壓腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓

7.伴腦膜刺激

腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

征

第二單元問診

11一、主訴

迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,

也是本次就診的最主要原因。

二、現(xiàn)病史

1.起病情況：包括病因或誘因。

2.主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)

間、程度、緩解和加劇的因素等，是診斷疾病的主要依據(jù)。

3.病情的發(fā)展與演變。

4.伴隨癥狀。

5.診治經(jīng)過。

6.一般情況。

三、既往史

包括既往史、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史。

四、個(gè)人史

①社會(huì)經(jīng)歷。

②職業(yè)接觸史。

③煙酒嗜好與攝入量。

④冶游史及性病史。

五、月經(jīng)及生育史

六、家族史

第三單元檢體診斷

細(xì)目一：基本檢查法

一、視診

?適用范圍：

*全身的一般狀態(tài)。

*局部的體征：如皮膚、黏膜、毛發(fā)、五官、頭頸、胸部、

腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)等的外形。

二、觸診

各種觸診手法適用范圍小結(jié)（重要?。?/p>

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三、叩診

?重點(diǎn)掌握各種叩診音提示的病理情況！！

清音

濁音

鼓音

實(shí)音

生理情況

正常肺部的叩診音

肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分

胃泡區(qū)及腹部

心臟、肝臟

病理狀態(tài)

肺組織含氣量減少（如肺炎）

肺空洞、氣胸或氣腹

肺氣腫

大量胸腔積液或肺實(shí)變

過清音

四、聽診

后詳講。

五、嗅診

1.痰液味：惡臭味：支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。

2.嘔吐物味：略帶酸味---胃內(nèi)容物。

?濃烈的酸味：幽門梗阻或狹窄。

?爛蘋果味：胃坎疽。

3.呼氣味

?刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

?爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。

?氨味：尿毒癥。

?腥臭味：肝昏迷。

細(xì)目二：全身狀態(tài)檢查

一、體溫

1.口腔溫度正常值為36.3C?37.2℃。

2.肛門溫度

?36.5C?37.7℃。

3.腋下溫度

?36C?37℃。

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二、脈搏

1.脈率

?正常值：成人60?100次/分鐘。

臨床意義：

?脈率增快—發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心力衰竭、休

克、心肌炎等。

?脈率減慢——幀內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II

度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強(qiáng)心昔、鈣拮抗劑、0受

體阻滯劑等藥時(shí)。

?脈率少于心率—脈搏短細(xì)，見于房顫、頻發(fā)早搏等。

2.節(jié)律

?房顫和早搏時(shí)，脈律不整齊。

?房顫時(shí)，脈搏節(jié)律完全無規(guī)律，同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一和

脈搏短細(xì)，稱為脈搏絕對(duì)不齊。

三、血壓

1.高血壓：

?絕大多數(shù)見于原發(fā)性高血壓?。?/p>

?繼發(fā)性高血壓少見（約＜5%）,見于腎臟疾病、腎上腺

皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓

綜合征。

2.低血壓血壓低于90/60mmHg。

?常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、腎

上腺皮質(zhì)功能減退。

3.脈壓增大和減小

?脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大---主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、

動(dòng)靜脈矮、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化。

?脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小，見于：主狹、心力衰竭、

低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎。

四、面容與表情（重要！）

黏液性二尖

急性病甲亢面?zhèn)婵嘈γ鏉M月面肢端肥大癥

慢性病容水腫面瓣面

容容容容容面容

容容

關(guān)面色潮面色晦暗眼球突瞼厚面雙頰表情淡牙關(guān)緊面圓如

頭顱增大，

14鍵紅

詞

出，目光寬，顏面紫紅漠，無欲閉，面肌滿月，伴耳鼻增

大，

閃爍浮腫狀態(tài)痙攣?zhàn)從樏孀冮L(zhǎng)

甲減

風(fēng)心

病二傷寒

狹

破傷風(fēng)

庫(kù)欣綜

肢端肥大癥

合征

肝硬化、肺

見肺炎、瘧

結(jié)核、惡性甲亢

于疾、流腦

腫瘤

五、體位

1.自動(dòng)體位，見于輕病或疾病早期。

2,被動(dòng)體位，見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。

3.強(qiáng)迫體位。

俯臥

位

側(cè)臥位

坐位（端坐呼

輾轉(zhuǎn)體位

吸）

角弓反張位仰臥位

見急性腹脊柱一側(cè)胸膜炎及大量心肺功能不膽絞痛、腎絞

痛、破傷風(fēng)及小兒于膜炎疾病胸腔積液全腸絞痛腦膜炎

六、步態(tài)（重要?。?/p>

痙攣性偏癱

步態(tài)（劃圈

樣）

慌張

剪刀步態(tài)小腦性步態(tài)（醉漢樣）

步態(tài)

蹣跚步態(tài)（鴨步）

雙側(cè)錐體束多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、佝僂病、大骨節(jié)病、

進(jìn)行見急性腦血管震顫

損害及腦性腦卒中及某些遺傳性小性肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性

雙于疾病后遺癥麻痹

癱瘓腦疾病髓關(guān)節(jié)脫位

細(xì)目三：皮膚檢查

一、皮膚彈性

L減弱：長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水。

2.增加：發(fā)熱。

二、皮膚顏色

見于

①發(fā)熱性疾病。

②阿托品中毒。一氧化碳中毒患者的反膚、黏膜呈櫻桃紅

③皮膚持久性發(fā)紅——庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。

貧血、寒冷、休克、虛脫；

只有肢端蒼白者-一雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

黃疸——肝細(xì)胞性、膽道阻塞性或溶血性。

還原血紅蛋白增多——缺氧性疾?。ㄏ刃牟。?/p>

紅

白

黃

給

1）全身性——腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬變、肝癌晚期。

色素沉著2）皮膚——碑劑、抗癌藥。

3）妊娠斑。老年斑。

色素脫失白瘢風(fēng)、黏膜白斑、白化癥

三、濕度與出汗

15

盜汗——肺結(jié)核。冷汗——休克與虛脫。

四、皮疹

1.斑疹

2.丘疹

3.斑丘疹

4.玫瑰疹

表現(xiàn)

局部皮膚發(fā)紅，不高出皮膚

見于

麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕

性多形性紅斑

直徑小于1cm,除局部顏色改變外

藥物疹、濕疹、猩紅熱+麻疹

還隆起皮面

丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤藥物疹、濕疹、猩紅熱+風(fēng)

鮮紅色的圓形斑疹，壓之退色，松

傷寒或副傷寒

開時(shí)復(fù)現(xiàn)

5.尊麻疹（風(fēng)團(tuán)邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢

過敏

塊）性皮膚損害

五、皮下出血（概念重要?。?/p>

<2mm

瘀點(diǎn)

3?5mm

紫瘢

>5mm

瘀斑

片狀出血伴皮膚顯著隆起

血腫

六、蜘蛛痣

常見于慢性肝炎、肝硬化。

慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱

為肝掌。

七、皮下結(jié)節(jié)

?位于關(guān)節(jié)附近或長(zhǎng)骨慚端的圓形硬質(zhì)小結(jié)一-風(fēng)濕小結(jié)。

?位于皮下肌肉表層的豆?fàn)钣岔g小結(jié)---豬帶絳蟲囊坳結(jié)節(jié)。

八、水腫

?全身性——腎炎和腎病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、

失代償期肝硬變和營(yíng)養(yǎng)不良等。

?局限性——局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛

細(xì)血管通透性增加，靜脈或淋巴回流受阻。

九、皮下氣腫

?捻發(fā)感或握雪感。

?臨床見于——肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣阡菌感染。

細(xì)目四：淋巴結(jié)檢查

一、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

（一）局限性淋巴結(jié)腫大

L非特異性淋巴結(jié)炎

2.淋巴結(jié)結(jié)核

3.轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大

左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌（胃癌、肝癌、結(jié)

腸癌等）?

16

右鎖骨上窩——胸腔臟器癌（肺癌、食管癌等）。

頸部一鼻咽癌。腋下一乳腺癌。

（二）全身淋巴結(jié)腫大

常見于傳單、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤。

細(xì)目五：頭部檢查

一、頭顱

1.大小及形態(tài)

（1）小顱

嬰幼兒前囪、后囪過早閉合可引起小頭畸形，同時(shí)伴有智

力障礙（癡呆癥）。

（2）方顱——小兒佝僂病、先天性梅毒。

（3）巨顱

由于顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特

殊面容，稱為落日現(xiàn)象—腦積水。

2,頭顱運(yùn)動(dòng)

?頭部活動(dòng)受限—頸椎病。

?頭部不隨意顫動(dòng)——震顫麻痹（帕金森?。?/p>

?與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)——嚴(yán)重主閉。

3.顏面

下頜增大前凸，兩顫和眉弓高凸，口唇增厚——肢端肥大

癥；

側(cè)腮腺腫大致耳垂被托起，顏面增寬——流行性腮腺炎。

二、頭部器官

（一）眼

1.眼瞼

上瞼下垂

眼瞼閉

合不全

甲亢

眼瞼水腫

雙

重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂

側(cè)多見于腎炎、肝炎、貧血、營(yíng)單能引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的

各種疾病，如腦炎、面神經(jīng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫。側(cè)腦膿

腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷麻痹

2.結(jié)膜

1）發(fā)紅、水腫、充血——結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼早期。

2）蒼白----貧血。

3）發(fā)黃——黃疸。

4）有濾泡或乳頭—沙眼。

5）有散在出血點(diǎn)——亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

6）結(jié)膜下片狀出血——出血性疾病，高血壓、動(dòng)脈硬化。

7）球結(jié)膜下水腫——腦水腫或輸液過多。

3,鞏膜黃染——黃疸。

4.角膜

凱?費(fèi)環(huán)（角膜色素環(huán)）——肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson）病。

5.瞳孔

（1）瞳孔大?。ㄖ匾。。?/p>

17

縮小（＜2mm）常見于虹膜炎，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，毒蕈中

毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果云香堿等藥物影響。

擴(kuò)大（＞5mm）見于外傷、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、

完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥

物影響。

（2）瞳孔大小不等

雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)

梅毒。

（3）對(duì)光反射

①直接對(duì)光反射，即電筒光直接照射一側(cè)瞳孔立即縮小，

移開光線后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。

②間接對(duì)光反射，即用手隔開雙眼，電筒光照射一側(cè)瞳孔

后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，移開光線后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。

瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。

6.眼球

（1）眼球突出

雙側(cè)----甲亢。

單側(cè)——局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見于顱內(nèi)病變。

（2）眼球凹陷

雙側(cè)——重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而有雙側(cè)眼

球后退。

單側(cè)——Horner綜合征和眶尖骨折。

細(xì)目六：頸部檢查

一、頸部的血管

頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上

腔靜脈受壓。

頸動(dòng)脈搏動(dòng)（安靜狀態(tài)下明顯搏動(dòng)）——發(fā)熱、甲亢、高

血壓、主閉或嚴(yán)重貧血。

二、甲狀腺

（一）檢查方法

甲狀腺腫大分為三度（重要！）：

I度：不能看出但能觸及。

II度：既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。

in度：腫大超出胸鎖乳突肌外緣。

（二）臨床意義

生理性甲狀腺腫大——青春期、妊娠或哺乳期。輕度腫大,

表面光滑，質(zhì)地柔軟，無任何癥狀。

病理性甲狀腺腫大，常見的有以下幾種：

1.單純性甲狀腺腫2.甲亢3.甲狀腺腫瘤4.慢性淋巴細(xì)胞性

甲狀腺炎

三、氣管（重要?。?/p>

將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單

側(cè)甲狀腺腫大；

將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘連。

細(xì)目七：胸壁及胸廓檢查

一、胸廓、胸壁與乳房檢查

（一）胸廓

1.正常胸廓前后徑與橫徑之比約為1：1.5。

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2,異常胸廓

（1）桶狀胸——慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘；

（2）扁平胸——瘦長(zhǎng)體型者，也可見于慢性消耗性疾病,

如肺結(jié)核。

（3）佝僂病胸—又稱雞胸—佝僂病。

（4）漏斗胸——佝僂病。

（二）胸壁

1.胸壁靜脈

上腔靜脈受阻時(shí)，胸壁靜脈的血流方向自上向下；

下腔靜脈受阻時(shí)，胸壁靜脈的血流方向自下向上。

2.胸壁壓痛

有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。

（三）乳房

1.視診

皮膚“橘皮樣”，多為淺表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮膚出

現(xiàn)淋巴性水腫所致，也可見于炎癥。

乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌。

2觸診

①如乳房變?yōu)檩^堅(jiān)實(shí)而無彈性，提示反下組織受腫瘤或炎

癥浸潤(rùn)。

②乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。

③急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的

某一象限。

乳癌腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不

明顯，可有“橘皮樣二乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。

細(xì)目八：肺和胸膜檢查

（一）呼吸類型

成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為

主。

（二）呼吸頻率、深度及節(jié)律

1.呼吸頻率變化

成人呼吸頻率＞24次.分鐘，稱為呼吸過速，見于劇烈體

力活動(dòng)、發(fā)熱（體溫每增高1℃呼吸增加4次/分鐘）、疼痛、

貧血、甲亢、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神

緊張等。

成人呼吸頻率＜12次/分鐘，稱為呼吸過緩，見于深睡、

顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。

2.呼吸深度變化

呼吸加深：嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人出現(xiàn)節(jié)律勻齊，深

而大的呼吸，稱為庫(kù)斯莫爾（Kussmaul）呼吸，又稱酸中毒大

呼吸，見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。

呼吸淺快：可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼

吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。

3.呼吸節(jié)律變化

（1）潮式呼吸又稱陳?施呼吸。

特點(diǎn)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快逐漸變?yōu)闇\慢,

直至呼吸停止片刻（約5?30秒），再開始上述周期性呼吸，

稱為潮式呼吸。

多見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也見于心力衰竭、缺氧及某

些腦干損傷。

（2）間停呼吸又稱比奧（Biot）呼吸。——常為臨終前

的危急征象。

19

特點(diǎn)：有規(guī)律的深度相等的幾次呼吸之后，突然停止呼吸,

間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始。周

期持續(xù)時(shí)間約10?60秒。

二、觸診

（一）觸覺語(yǔ)顫

語(yǔ)顫改變的意義（重要?。?/p>

觸覺語(yǔ)

見于

顫

①肺實(shí)變：肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌。

增強(qiáng)②壓迫性肺不張：胸腔積液上方受壓而萎癟的肺組織

及受腫瘤壓迫的肺組織。

③較淺而大的肺空洞：肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空

洞。

①肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。

②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。

減弱或

③胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度

增厚及粘連、胸壁水消失

腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫。

④體質(zhì)衰弱。

（二）胸膜摩擦感

以腋中線第5?7肋間隙最易感覺到。臨床意義——同聽

診部分：胸膜摩擦音。

三、叩診

（一）肺部定界叩診

1.肺下界

肺下界下移見于：肺氣腫

肺下界上移而膈肌下移見于：胸腔積液和氣胸。

肺下界不易叩出見于：下葉肺實(shí)變、胸腔積液、胸膜增厚。

2.肺下界移動(dòng)度——正常兩側(cè)肺下界移動(dòng)度為6?8cm。

減小——肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、

肺炎及腹壓增高。

難以叩出——胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連。

3,肺部病理性叩診音的意義（重要?。。?/p>

1）濁音或?qū)嵰?/p>

①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、

肺不張、肺水腫、肺硬化。

②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的

肺膿腫。

③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。

④胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。

2）鼓音

①氣胸。

②直徑大于3?4cm的淺表肺空洞如空洞型肺結(jié)核、液化

破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。

3）過清音——肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。

四、聽診

1.干啰音

兩肺干啰音見于：急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管

肺炎、心源性哮喘。

局限性干啰音多見于：支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏

稠分泌物附著。

局部而持久的干啰音見于：肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

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2.濕啰音（水泡音）

兩肺散在性分布：支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺

結(jié)核、肺水腫。

兩肺底分布：肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎。

一側(cè)或局限性分布：肺炎、肺結(jié)核（多在肺上部）、支氣

管擴(kuò)張癥（多在肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出血等。

3.聽覺語(yǔ)音

減弱見于：過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、

氣胸、胸膜增厚或水腫。

增強(qiáng)見于：肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。

增強(qiáng)、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語(yǔ)音，見于肺組織

實(shí)變。

4.胸膜摩擦音——干性胸膜炎的重要體征。

細(xì)目九：心臟、血管檢查

一、心臟視診

（一）心前區(qū)隆起

①某些先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄。

②慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大。

③伴大量滲液的心包炎。

（二）心尖搏動(dòng)

L心尖搏動(dòng)的位置改變

①心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r(shí)，心尖搏動(dòng)向左向下移位。

②胸部疾?。?/p>

?移向患側(cè)：肺不張、粘連性胸膜炎。

?移向健側(cè)：胸腔積液、氣胸。

③腹部疾?。捍罅扛顾?、腸脹氣八腹腔巨大腫瘤或妊娠等,

心尖搏動(dòng)位置向上外移位。

2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變

?增強(qiáng)：甲亢、重癥貧血及發(fā)熱等疾病。

?抬舉性：為左心室明顯肥大的可靠體征。

?減弱甚或消失：心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣

腫等。

?減弱伴彌散：心肌炎。

?減弱且與心尖濁音界不一致：大量心包積液，心尖搏動(dòng)

位于心濁音界內(nèi)側(cè)。

二、心臟觸診

（一）震顫

心臟常見震顫的臨床意義（重要?。页鲆?guī)律，簡(jiǎn)化

記憶！

時(shí)期

收縮期

舒張期

連續(xù)性

部位

胸骨右緣第2肋間（右2）

左2

左3、4

心尖部

左2及其附近

臨床意義

主狹

肺狹

室缺

二狹

動(dòng)未閉

（二）心包摩擦感

?心包摩擦感通常在左4最易觸及。以收縮期明顯。坐位

稍前傾或深呼氣末更易觸及。

三、心臟叩診

21

(1)左心室增大——心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心臟濁音

區(qū)呈靴形，稱為主動(dòng)脈型心臟。見于主閉及高血壓性心臟病。

(2)左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大——心臟濁音區(qū)外

形呈梨形，稱為二尖瓣型心臟。見于二狹。

(3)心包積液——向兩側(cè)擴(kuò)大——三角燒瓶形。

A.靴形一主閉，高血壓

B.梨形一二狹

C.燒瓶形一心包積液

D.普大型一擴(kuò)張型心肌病

四、心臟聽診

1.心率正常成人心率為60?100次/分鐘。

(1)竇性心動(dòng)過速——成人＞100次/分鐘，或嬰幼

兒＞150次/分鐘

?發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心肌炎、心功能不全和使用

腎上腺素、阿托品等藥物后。

(2)竇性心動(dòng)過緩——成人竇性心律的頻率<60次/分

鐘(不低于40次/分鐘)

?顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、甲減、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高

血鉀以及強(qiáng)心甘、奎尼丁或。受體阻滯劑等藥物過量。

(3)陣發(fā)性心動(dòng)過速—>160次/分鐘

(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征——<40次/分鐘

2.心律

(1)竇性心律不齊

?呼吸性——健康青年及兒童，

?非呼吸性——強(qiáng)心昔中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。

(2)房顫

?房顫的聽診特點(diǎn)(非常重要！)：

①心律絕對(duì)不規(guī)則；

②S1強(qiáng)弱不等且無規(guī)律；

③脈搏短細(xì)——心率快于脈率。

?常見于二狹、冠心病、甲亢。

3.心音

(1)性質(zhì)改變：

?鐘擺律：心肌有嚴(yán)重病變。

?胎心律：病情嚴(yán)重。

?以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎。

（2）額外心音

1）奔馬律的出現(xiàn)提示：左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障

礙。

①嚴(yán)重心肌損害時(shí)心室壁張力明顯減弱，如心肌梗死、心

肌炎、冠心病及多種心臟病所致的左心衰竭；

②進(jìn)入心室的血流增多，血流速度增快，見于二閉、主閉。

2）開瓣音—見于二狹。

?表示狹窄的二尖瓣尚具有一定彈性，為二尖瓣分離術(shù)適

應(yīng)證的參考條件之一。

4.心臟雜音

1）最響部位與病變部位的關(guān)系（重要?。?/p>

22最響部位

心尖部

胸骨下劍突偏左或偏右處

主動(dòng)脈瓣區(qū)

肺動(dòng)脈瓣區(qū)

胸骨左緣3、4期間

2）雜音的性質(zhì)與所提示的病變（重要表格?。。?/p>

雜音性質(zhì)

心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音

心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音

心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音

主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音

胸骨左緣第2肋間及其附近機(jī)器聲樣連續(xù)性雜音

樂音樣雜音聽診時(shí)其音色如海鷗鳴或鴿鳴樣

提示病變部位

二尖瓣

三尖瓣

主動(dòng)脈瓣

肺動(dòng)脈瓣

室間隔缺損

提示病變

二閉

相對(duì)性二閉

二狹的特征性雜音

主閉

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

感染性心內(nèi)膜炎及梅毒性主閉

5.心包摩擦音

?在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到；病人采取坐位稍前

傾，深呼氣后屏住呼吸時(shí)易于聽到。

1見于結(jié)核性、化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心

包炎，也可見于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、尿毒癥、心包原

發(fā)或繼發(fā)性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。

五、血管檢查

（一）視診

L肝-頸靜脈返流征

?意義：提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要早期征象。

也可見于滲出性或縮窄性心包炎。

2.毛細(xì)血管搏動(dòng)征

?意義：見于脈壓增大的疾病，如：主閉、重癥貧血、甲

/Lo

（二）觸診（重要!）

名稱特點(diǎn)意義

高血壓心臟病、急性心肌梗死、主閉

傷寒

嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎

水沖脈脈搏驟起驟急促而有力主閉、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲

亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉交替脈節(jié)律正常強(qiáng)弱交替

重搏脈

無脈脈搏消失

奇脈吸氣時(shí)脈搏減弱或消失心包積液、縮窄性心包炎

（三）聽診

槍擊音與杜氏雙重雜音——主閉時(shí)，甲亢、高熱、貧血。

（四）周圍血管征

?周圍血管征包括：頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)

脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜

音。

?都是由脈壓增大所致，常見于主閉、發(fā)熱、貧血及甲亢。

常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征

病視診（心尖搏動(dòng)）觸診（心尖搏叩診聽診

23變動(dòng)）

心尖部S

1

亢進(jìn)，較局限的遞增型隆

向左移，心尖部

二二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略隆樣舒張中晚期雜音，可伴開

觸及舒張期震梨形

狹向左移音，P

2

亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)格?斯雜

顫

音

向左下移位

閉

心尖部S

1

向左

向左下移位，常以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜

下擴(kuò)

呈抬舉性音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩

大

胛下角傳導(dǎo)

向下移位，呈抬心尖部S

1

減弱，A

2

減弱消失，可聽

向下

舉性，主動(dòng)脈瓣到高調(diào)、粗糙的遞增?遞減型收縮

擴(kuò)大

區(qū)收縮期震顫期雜音，向頸部傳導(dǎo)

主

向左下移位

狹

顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)

向左下移位并心尖部S

1

減弱，A

2

減弱或消失，主主明顯，向左下移位且范圍

呈抬舉性，有水靴形動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型閉較

廣，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血

沖脈舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)

管搏動(dòng)征

細(xì)目十：腹部檢查

一、視診

（一）腹部外形

1.腹部膨隆

①腹內(nèi)積氣：可見于腸梗阻、腸麻痹、胃腸穿孔或治療性

人工氣腹。

②腹腔積液：大量積液可形成蛙腹。常見于肝硬化門脈高

壓癥、右心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎、

腹膜轉(zhuǎn)移癌等。

③腹腔巨大腫塊：以巨大卵巢囊腫最常見。

2.腹部凹陷

?常見于嚴(yán)重脫水、明顯消瘦及惡病質(zhì)。

?嚴(yán)重者呈舟狀腹，見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、頑固

性心衰、神經(jīng)性厭食等慢性消耗性疾病的晚期。

（二）腹壁

1.腹壁靜脈

?上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)

向下方進(jìn)入下腔靜脈。

?下腔靜脈阻塞時(shí)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)向上

方進(jìn)入上腔靜脈。

2.蠕動(dòng)波

?當(dāng)胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起,

可顯出各自的輪廓，稱胃型或腸型。

二、觸診

（一）觸診方法及注意事項(xiàng)

（二）觸診內(nèi)容

1.腹壁緊張度

?全腹緊張度增加

①急性彌漫性腹膜炎，呈板狀強(qiáng)直。②結(jié)核性腹膜炎時(shí)，

呈面團(tuán)感或揉面感。

?局部腹壁緊張

24

①急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或左上腹壁緊張②急性膽囊炎可出

現(xiàn)右上腹壁緊張

③急性闌尾炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張

2,壓痛及反跳痛

?腹壁緊張、壓痛、反跳痛，稱為腹膜刺激征，是急性腹

膜炎的重要體征。

固定的壓痛點(diǎn)：（重要?。?/p>

①闌尾點(diǎn)，又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位于右骼前上棘與臍連線中外1

/3交界處;

②膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。

3.腹內(nèi)器官觸診

(1)肝臟觸診

項(xiàng)目

急性肝炎

慢性肝炎

肝硬化

肝癌

脂肪肝

肝淤血

大小

輕度腫大

明顯腫大

早期腫大

晚期縮小

腫大

腫大

明顯腫大

質(zhì)地

質(zhì)稍韌

質(zhì)韌

質(zhì)硬

堅(jiān)硬

質(zhì)軟

質(zhì)韌

表面

光滑

結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)

巨塊

光滑

光滑

邊緣

鈍

苒

不整

鈍

圓鈍

壓痛

有

輕

無

明顯

無

有

（2）膽囊觸診——兩個(gè)重要的征！

?墨菲征陽(yáng)性：在深吸氣時(shí)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按

壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，又稱膽囊觸痛征。

見于急性膽囊炎。

?庫(kù)瓦西耶征陽(yáng)性：當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)

黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，又稱無痛性膽囊

增大征陽(yáng)性。

（3）脾臟觸診

臨床上常將脾腫大分為三度（重要?。?/p>

?輕度：脾臟在肋下不超過3cm。

?中度：超過3cm但在臍水平線以上。

?高度：超過臍水平線或前正中線。

三、叩診

（一）肝

肝濁

音界

向上移位向下擴(kuò)大縮小

消失代之以

鼓音

肝炎、肝膿腫、肝急性肝壞死、晚期

臨床右肺不張、右肺纖氣腫、右側(cè)急性胃腸穿

淤血、肝癌和多囊肝硬化和胃腸脹

意義維化、氣腹及鼓腸張力性氣胸孔；人工氣腹

肝氣

（二）腹水的檢查（重要）

?當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體（在1000ml以上）時(shí)，因體位

不同而出現(xiàn)腹部叩診濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。

四、聽診

（一）腸鳴音

?腸鳴音亢進(jìn)——機(jī)械性腸梗阻。

25

?腸鳴音消失——急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻（與機(jī)械性

腸梗阻相反！）。

（二）振水音——胃擴(kuò)張、幽門梗阻及胃液分泌過多。

（三）血管雜音

?上腹部?jī)蓚?cè)收縮期血管雜音——腎動(dòng)抹狹窄。

?中腹部——腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。

?臍周或上腹部靜脈性雜音——肝硬化所致門靜脈高壓側(cè)

支循環(huán)形成。

五、腹部常見疾病的體征

（一）肝硬化

?黃疸、蜘蛛痣、肝掌，肝臟輕度腫大/縮小，質(zhì)硬，無壓

痛，脾大、脾亢，蛙腹?fàn)?，移?dòng)性濁音陽(yáng)性，液波震顫，食管

胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔核。

（二）幽門梗阻

反復(fù)嘔吐大量發(fā)酵的隔日食物；主要體征：空腹時(shí)上腹部

飽滿和胃型、蠕動(dòng)波及逆蠕動(dòng)波，并出現(xiàn)振水音。

（三）急性腹膜炎

腹膜刺激征—腹壁緊張、壓痛及反跳痛。胃腸穿孔時(shí)，

叩診肝濁音區(qū)縮小或消失，聽診腸鳴音減弱或消失。

（四）急性闌尾炎

?右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)有顯著而固定的壓痛及反跳痛——診斷

闌尾炎的重要依據(jù)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性——闌尾炎。腰大肌征

陽(yáng)性——盲腸后位的闌尾炎。

（五）急性膽囊炎

?右肋下膽囊區(qū)有腹壁緊張、壓痛及反跳痛，墨菲征陽(yáng)性。

（六）急性胰腺炎

1.水腫型

?表情痛苦，無腹壁緊張與反跳痛。上腹部或左上腹部有

中度壓痛，但常與主訴腹痛不相符。

2.出血壞死型

?休克、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹脹和腸鳴音減

弱或消失、上腹部可觸及包塊。

（七）腸梗阻

?腹部膨脹，腹壁緊張，有壓痛。

?絞窄性腸梗阻有反跳痛；

?機(jī)械性腸梗阻時(shí)，可見腸型及蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音亢進(jìn),

呈金屬性音調(diào)；

?麻痹性腸梗阻時(shí)視診無腸型，聽診腸鳴音減弱或消失

（聽診與機(jī)械性相反?。。?

細(xì)目十一：肛門和直腸檢查

觸診一直腸指診臨床意義：（重要而簡(jiǎn)單）

A.有劇烈觸痛——肛裂與感染。

B.觸痛并有波動(dòng)感——肛門、直腸周圍膿腫。

C柔軟光滑而有彈性包塊——直腸息肉。

D.質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的包塊——直腸癌。

E.指套帶有黏液、膿液或血液——炎癥并有組織破壞。

細(xì)目十二：脊柱與四肢檢查

26

四肢與關(guān)節(jié)檢查

（一）形態(tài)異常

1.匙狀甲——缺鐵性貧血

2.杵狀指（趾）常見于：

①呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿

腫、膿胸等。

②某些心血管疾?。喝绨l(fā)縉型先天性心臟病、亞急性感染

性心內(nèi)膜炎等。

3.浮嵌試驗(yàn)陽(yáng)性——膝關(guān)節(jié)腔大量積液。

如壓下時(shí)如同觸及絨墊的柔軟感——結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起的

膝關(guān)節(jié)積液。

細(xì)目十三：神經(jīng)系統(tǒng)檢查（難而重要！）

一、中樞型和周圍型面神經(jīng)麻痹鑒別點(diǎn)

受損部位面部表現(xiàn)病因口角

病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌歪向病灶

腦血管病變、腦腫瘤和腦炎

肉麻痹側(cè)

中樞

核上組織

性

周圍面神經(jīng)核或面病灶同側(cè)全部面肌癱受寒、耳部或腦膜

感染、神經(jīng)歪向病灶性神經(jīng)瘓纖維瘤對(duì)側(cè)

二、運(yùn)動(dòng)障礙

（一）中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的鑒別

中樞性

癱瘓

周圍性

癱瘓

病變機(jī)制結(jié)果

上運(yùn)動(dòng)神解除了對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

反射亢進(jìn)、肌張力過高、病理反射（+）。

經(jīng)元元的控制

下神經(jīng)反射遭到破壞

深反射減弱或缺失，肌肉張力過低，病理

反射（-）。

（二）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

（1）張力過低或缺失——周圍神經(jīng)、脊髓灰質(zhì)前角及小

腦病變。

（2）張力過高——折刀樣（錐體束損害），鉛管樣（錐

體外系損害）。

（三）不隨意運(yùn)動(dòng)（重要）

1.震顫

?靜止性震顫——帕金森病。動(dòng)作性震顫——小腦病變。

撲翼樣震顫——肝性腦病。

2.舞蹈癥——兒童腦風(fēng)濕病變。

3.手足搐搦——低鈣血癥和堿中毒。

（四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

1.檢查法有指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、跟一膝一脛

試驗(yàn)等。

2.臨床意義如動(dòng)作笨拙和不協(xié)調(diào)時(shí)，稱為共濟(jì)失調(diào)。

?按病損部位分為小腦性、感覺性及前庭性共濟(jì)失調(diào)。

三、神經(jīng)反射檢查（最重要?。?/p>

臨床意義

①直接存在，間接消失——對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓。

1）角膜反射②直接消失，間接存在——同側(cè)面神經(jīng)癱瘓。

淺反射

③直接、間接均消失——同側(cè)三叉神經(jīng)病變。

2）腹壁反射①上、中、下腹壁反射減弱或消失分別對(duì)應(yīng)

于同側(cè)胸髓7?8、9?

27

10、11?12病損。

②一側(cè)上、中、下腹壁反射同時(shí)消失——一側(cè)錐體束病損。

③雙側(cè)—昏迷和急性腹膜炎患者。

①雙側(cè)——腰髓1?2節(jié)病損。

3）提睪反射

②一側(cè)——錐體束損害。

①梯骨骨膜

頸髓5?6

反射

節(jié)

②肱二頭肌

反射①減弱或消失—相應(yīng)脊髓節(jié)段或所屬脊神經(jīng)的病

③肱三頭肌頸髓7?8變。

深反射

反射節(jié)②亢進(jìn)——錐體束病變，如急性腦血管病、急性脊

髓

腰髓2?4炎休克期過后。

④膝反射

節(jié)

⑤踝反射

1）巴賓斯基

征

2）奧本海姆

病理反征?錐體束病變，其中巴賓斯基征意義最大。

3）戈登征?霍夫曼征多見于頸髓病變（上肢）。射

4）查多克征

5）霍夫曼征

6）肌陣攣

①頸強(qiáng)直

②凱爾尼格?見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液

壓力增高。腦膜刺

征?頸強(qiáng)直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變。

激征

③布魯津斯?凱爾尼格征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰麟神經(jīng)

根炎。

基征

拉塞格征

能髓1?2

節(jié)

坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰能神經(jīng)根炎

第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷

細(xì)目一：血液的一般檢查

一、血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

（一）參考值

1.血紅蛋白

男：120?160g/L：女：110?150g/L。

2.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

1212男：（4.0?5.5）xlO/L；女：（3.5?5.0）xl0/Lo

（二）臨床意義

貧血分級(jí)及其血紅蛋白值

貧血分級(jí)血紅蛋白（Hb）值

28輕度

中度

重度

極重度

>90g/L；男<120g/L；女<lI0g/L；

60?90g/L

30?60g/L

<30g/L

2.紅細(xì)胞和血紅蛋白增多

（1）相對(duì)性紅細(xì)胞增多：大量出汗、連續(xù)嘔吐、反復(fù)腹

瀉、大面積燒傷。

（2）絕對(duì)性紅細(xì)胞增多：

①原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥。

②繼發(fā)性：

?生理性：新生兒、高山居民、登山運(yùn)動(dòng)員和重體力勞動(dòng)

者。

?病理性：阻塞性肺氣腫、肺心病、發(fā)綺型先心病。

二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

（一）參考值

1,白細(xì)胞總數(shù)

9成人：（4?10）xlO/Lo

（二）臨床意義

991.白細(xì)胞數(shù)高于10x10/L稱白細(xì)胞增多；低于4x10/

L稱白細(xì)胞減少。

中性粒細(xì)胞增多或減少的常見原因

中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞減少

化膿性感染：流腦、肺炎、闌尾炎等；某

1病毒感染、傷寒、瘧疾等

些病毒感染、寄生蟲感染

嚴(yán)重組織損傷：大手術(shù)后、急性心肌梗死再生障礙性貧血、

粒細(xì)胞缺乏癥及惡性組2

后等織細(xì)胞病等。

急性大出血、溶血：脾破裂或?qū)m外孕、急氯霉素、抗腫瘤

藥物、抗結(jié)核藥物、抗甲3

性溶血。狀腺藥物、X線及放射性核素等。4中毒、類風(fēng)

濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用皮質(zhì)激素。自身免疫性疾患：如系統(tǒng)性紅斑狼

瘡等。

異常增生性粒細(xì)胞增多見于急、慢性粒細(xì)

5肝硬化、班替綜合征等。

胞性白血病，骨髓增殖性疾病等。

2.中性粒細(xì)胞的核象變化

①核左移：周圍血中桿狀核增多，并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼

粒及早幼粒等細(xì)胞，稱為核左移。常見于各種病原體所致的感

染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。

②核右移：中性粒細(xì)胞分葉過多，大部分為4?5葉或更

多，稱為核右移。常見于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血；若在疾病

進(jìn)行期突然發(fā)現(xiàn)核右移，表示預(yù)后不良。

記憶匯總——其他幾種細(xì)胞增多或減少的原因

增多減少

傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)

嗜酸性

過敏+寄生蟲+血液病

粒細(xì)胞

嗜堿性

慢性粒細(xì)胞白血病

粒細(xì)胞

①感染性疾病：1）病毒感染，如麻疹、風(fēng)疹等。應(yīng)用糖

皮質(zhì)激素、烷化劑，淋巴細(xì)

2）某些桿菌感染，如結(jié)核病、百日咳、布魯菌病。接觸

放射線，免疫缺陷性疾胞

②某些血液病。病

29

③急性傳染病的恢復(fù)期。

1）感染性心內(nèi)摸炎、活動(dòng)性結(jié)核病、瘧疾及急性

單核細(xì)

感染的恢復(fù)期-

胞

2）單核細(xì)胞白血病

三、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

（一）參考值

成人：0.5%?1.5%。

（二）臨床意義

1.反映骨髓造血功能狀態(tài)

,增多一骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛。溶血性貧血、急性失

血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多；

?減少——骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血、骨

髓病性貧血（如白血病）。

2.貧血療效觀察

增高說明抗貧血治療有效；反之，說明治療無效。

四、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定

（一）參考值。

成年男性：?15mm/h；成年女性：?20mm/h

（二）臨床意義

1.生理性增快婦女月經(jīng)期、妊娠、老年人。

2.病理性增快

①各種炎癥：如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期。

②損傷及壞死、心肌梗死等。

③惡性腫瘤。

④各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如多發(fā)性骨髓瘤、感染

性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等。

⑤貧血。

細(xì)目二：血栓與止血檢查2個(gè)表格。

延長(zhǎng)縮短

①血小板顯著減少：如血小板減少性紫瘢。

②血小板功能不良：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。

出血時(shí)

③毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性

毛

間(BT)

細(xì)血管擴(kuò)張癥。

④凝血因子嚴(yán)重缺乏。

血漿vm、IX、XI因子嚴(yán)重減少(重癥A、B型血友病，遺

血液呈高凝狀態(tài)凝血時(shí)傳性因子XI缺乏癥)，凝血酶原嚴(yán)重減

少（先天性凝血酶時(shí)，如DIC早期、間（CT）原缺乏癥），

纖維蛋白原嚴(yán)重減少（先天性纖維蛋白原缺腦血栓形成或心

乏癥），DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)。肌梗死。

增高減低

血小板計(jì)數(shù)（正常1）反應(yīng)性增多—脾摘除術(shù)后、急再

生障礙性貧血、急性白血

9100?300x10/L性大失血及溶血之后。病、原發(fā)性血小

板減少性紫

30

2）原發(fā)性增多——真性紅細(xì)胞增多瘢、脾功能亢進(jìn)

癥、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒

細(xì)胞性白血病等。

血小板黏附試驗(yàn)

（PAdT）

血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌血管性血友病、血小板

無力

梗死、心絞痛、腦血管病變、糖尿癥、尿毒癥、MDS、

急性白血

病、動(dòng)脈粥樣硬化病和SLE

細(xì)目三：骨髓檢杳——骨髓細(xì)胞學(xué)檢套的臨床意義：

1.診斷造血系統(tǒng)疾病——最有價(jià)值。

2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病

某些感染如瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒，某些

骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）等，因在骨髓涂片中能查到相應(yīng)的病原體或

特殊細(xì)胞而可以確診。

3.鑒別診斷的應(yīng)用

原因不明的發(fā)熱、惡病質(zhì)，原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫

大等，做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷及鑒別。

細(xì)目四：肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查

一、蛋白質(zhì)代謝檢查

（一）血清總蛋白和白蛋白/球蛋白（A/G）比值測(cè)定

1.臨床意義

肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出現(xiàn)白蛋白減少、球蛋

白增加、A/G比值減低。A/G比值倒置（A/G<1）見于肝

功能嚴(yán)重?fù)p害。

（二）血氨測(cè)定

血氨升高見于：

①嚴(yán)重肝臟損害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血

氨升高是診斷肝性腦病的依據(jù)之一。

②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒癥等。

二、膽紅素代謝檢查

關(guān)于膽紅素的規(guī)律——

1總膽紅素都增高；

L結(jié)合為主——阻塞性；

2.非結(jié)合為主——溶血性；

3,結(jié)合/非結(jié)合都增高——肝細(xì)胞性。

黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別表

31

三、肝臟病常用的血清酶檢查

（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定

1,轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義

（1）肝臟疾病谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT5-40u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶

AST5-40U/L

①急性病毒性肝炎時(shí)，A