超聲在雙胎妊娠中的作用202501確定雙胎妊娠孕周1)自然受孕的雙胎妊娠最好在妊娠13+6周之前確定孕周(推薦等2)在自然受孕的雙胎妊娠中，應(yīng)使用雙胎中頭臀長(CRL)較大的一個(gè)來估算孕周(推薦等級(jí)：C級(jí))。3)≥14周雙胎妊娠應(yīng)使用胎兒頭圍來確定孕周(推薦等級(jí)：D級(jí))。4)通過體外受精受孕的雙胎妊娠應(yīng)使用胚胎天數(shù)和移植日期來確定孕周。(推薦等級(jí)：C級(jí))1)在妊娠13+6周前根據(jù)超聲波特征來確定絨毛膜性：通過雙胎間的羊膜與胎盤插入點(diǎn)的膈膜厚度、形態(tài)(λ征或T征)和胎盤數(shù)量。(推薦等級(jí)：D級(jí))2)顯示絨毛膜的超聲波圖像保存在病歷中，以備將來參考。(良好的實(shí)踐參考)3)如常規(guī)情況下無法通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲確定絨毛膜性，則轉(zhuǎn)至三級(jí)轉(zhuǎn)診中心以明確。(良好的實(shí)踐參考)4)從8周開始，單絨毛膜雙胎妊娠可通過超聲確定羊膜囊。所有單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)診至有專業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)中心進(jìn)行孕3月的超聲波圖像：(a)雙絨毛膜雙胎妊娠，雙胎被一層厚厚的融合絨毛膜分隔；(b)單絨毛膜雙胎妊娠，雙胎僅被兩層薄薄的絨毛膜分隔。03雙胎標(biāo)記1)雙胎的標(biāo)記應(yīng)遵循可靠、一致的策略，并應(yīng)在產(chǎn)婦筆記中記錄。(良好的實(shí)踐參考)2)雙胎的標(biāo)記應(yīng)根據(jù)胎兒橫向或縱向方向來確定，以及包含盡可能多的參數(shù)(胎兒位置或孕早期臍帶插入點(diǎn)或胎兒性別等)進(jìn)行標(biāo)記，建議聯(lián)合多項(xiàng)超聲特征進(jìn)行雙胎的準(zhǔn)確標(biāo)記。(良好的實(shí)踐參考)04雙胎妊娠超聲常規(guī)監(jiān)測1)無合并癥的雙絨毛膜雙胎妊娠應(yīng)行孕早期超聲檢查，孕中期(20周)詳細(xì)的超聲檢查(確定有無異1)無合并癥的雙絨毛膜雙胎妊娠應(yīng)行孕早期超聲檢查，孕中期(20周)詳細(xì)的超聲檢查(確定有無異常)及此后每4周1次的超聲檢查；復(fù)雜的雙絨毛膜雙胎妊娠應(yīng)根據(jù)病情及其嚴(yán)重程度增加超聲檢查的次數(shù)(良好的實(shí)踐參考)2)沒有并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎妊娠，16周之后每2周掃描一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)TTTS;復(fù)雜的單絨毛膜雙胎妊娠應(yīng)根據(jù)病情及其嚴(yán)重程度增加超聲檢查次數(shù)(推薦等1用21)選擇無創(chuàng)胎兒游離DNA(NIPT)。(推薦等級(jí)：B)2)如果沒有NIPT,應(yīng)在妊娠早期使用聯(lián)合篩查：胎兒頸部半透明厚度(NT)、游離β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平和妊娠相關(guān)血漿蛋白-a(PAPP-A)水平篩查21三體。另一種選擇是結(jié)合孕婦年齡和NT進(jìn)行篩查。(推薦等級(jí)：B)3)在雙胎之一消失的病例中，NT與母親年齡，或者母親年齡和游1)在雙絨毛膜雙胎妊娠中，胎盤絨毛取樣檢查(CVS)優(yōu)于羊膜穿刺絨毛膜雙胎妊娠，(≤14周)若2個(gè)胎兒生長一致、結(jié)構(gòu)正常，只需對(duì)1個(gè)羊膜腔進(jìn)行穿刺；若懷疑2個(gè)胎兒出現(xiàn)罕見的不對(duì)稱性染色體異常，則應(yīng)對(duì)2個(gè)羊膜腔分別穿刺。(推薦等級(jí)：D級(jí))1)應(yīng)在妊娠早期(11-13+6周)掃描中評(píng)估雙胎妊娠胎兒是否存在重大畸形，并在妊娠(18-22周)左右進(jìn)行中期常規(guī)排畸檢查。(良好的實(shí)踐參考)2)單絨毛膜雙胎應(yīng)進(jìn)行胎兒心臟評(píng)估，評(píng)估人員將依賴于相應(yīng)的醫(yī)療資源和醫(yī)療保健條件。(良好的實(shí)踐參考)3)胎兒畸形不一致的雙胎妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)診至地區(qū)胎兒醫(yī)學(xué)中心。(良好的實(shí)踐參考)1)在雙絨毛膜雙胎妊娠中，可通過超聲引導(dǎo)下心內(nèi)或臍帶內(nèi)注射氯2)當(dāng)診斷是在妊娠中期時(shí)，如果法律允許，可以選擇在妊娠晚期進(jìn)行選擇性減胎(為了減少存活胎兒極早產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn))。(良好實(shí)踐參考)3)單絨毛膜雙胎妊娠選擇性減胎采用臍帶阻斷、胎內(nèi)激光消融、微波消融或射頻消融。(推薦等級(jí)：B級(jí))1)宮頸長度測量(最好經(jīng)陰道)是篩查雙胎早產(chǎn)的首選方法；18-24周期間2.5cm是一個(gè)參考界限值。(推薦等級(jí)：B級(jí))2)如果有其他危險(xiǎn)因素，宮頸長度在24周之前應(yīng)再測量一次。(推3)未經(jīng)篩選的雙胎妊娠不建議預(yù)防性使用黃體酮預(yù)防早產(chǎn)。(推薦4)宮頸長度≤2.5cm的雙胎妊娠可考慮預(yù)防性使用陰道黃體酮。5)對(duì)于妊娠24周前宮頸擴(kuò)張的無癥狀雙胎妊娠，可考慮有臨床指征的宮頸環(huán)扎術(shù)、抗生素和抗早產(chǎn)藥物等使用。(推薦等級(jí)：C級(jí))6)妊娠24周前宮頸長度≤1.5cm可考慮宮頸環(huán)扎術(shù)。(推薦等級(jí)：25%。(良好實(shí)踐參考)②雙胎體重相差20%是區(qū)別胎兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)臨界值。10.2雙胎妊娠FGR篩查①在計(jì)算EFW時(shí)，頭部、腹部和股骨測量的組合效果最好。(推薦②如果雙胎體重相差≥25%或其中一胎的EFW<10百分位，應(yīng)轉(zhuǎn)10.3雙絨毛膜雙胎妊娠合并sFGR的處理限。(良好的實(shí)踐參考)②雙絨毛膜雙胎合并sFGR時(shí)，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度，至少每2周評(píng)估理。(良好的實(shí)踐參考)好的實(shí)踐參考)②如果在26周之前，雙胎之一胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大，可以考慮選擇③雙胎妊娠發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的三級(jí)中心。(良好的實(shí)踐參考)雙胎妊娠發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的三級(jí)中心(良好的實(shí)踐參考)。①單絨毛膜妊娠和雙絨毛膜妊娠分別出現(xiàn)以下并發(fā)癥(證據(jù)等級(jí)：2):單絨存活胎兒<34周早產(chǎn)②保守治療(即繼續(xù)妊娠)是最合適的治療方案，因?yàn)槿绻掖嫣涸馐苌窠?jīng)損傷，在一胎死亡時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了。(證據(jù)等級(jí)：3)③如果選擇保守治療，胎兒生物測定和評(píng)估MCA多普勒檢查應(yīng)每2-4周進(jìn)行一次，在母體糖皮質(zhì)激素治療一個(gè)療程后，考慮在34-36④一胎死亡后4-6周左右對(duì)存活胎兒進(jìn)行大腦MRI成像檢查，存活的胎兒在2歲時(shí)應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。(證據(jù)等級(jí)：3)。12.1雙胎輸血綜合征(twintotwintransfusionsyndrome,TTTS)12.1.1TTTS定義及分期：①定義：通過胎盤間的動(dòng)-靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流，使一個(gè)胎兒成為供血兒，另一個(gè)胎兒成為受血兒，造成供血兒貧血、血容量減少，致使腎灌注不足、羊水過少，甚至因營養(yǎng)不良而死亡；受血兒血容量增多，可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多②分期：Quintero分期仍然是選擇的分類系統(tǒng)，盡管它并不總是準(zhǔn)確預(yù)測TTTS的進(jìn)展和結(jié)局。(良好的實(shí)踐參考)分期分類標(biāo)準(zhǔn)ⅢV羊水過多-羊水過少序列征：受血胎兒最大羊水深度>8cm,任一胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失或反向、靜脈導(dǎo)管a波反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流任一胎兒出現(xiàn)水腫1個(gè)或2個(gè)胎兒宮內(nèi)死亡①單絨毛膜雙胎妊娠，TTTS篩查應(yīng)從16周開始，每2周1次彩超(良好的實(shí)踐參考)②QuinteroI期且宮頸管長1.5cm的無癥狀的婦女可考慮保守治③如果無法進(jìn)行激光治療，在26周后進(jìn)行連續(xù)羊水減量是一種可接受的替代方法。(推薦等級(jí)：A級(jí))減弱后調(diào)整到每隔一周進(jìn)行一次(良好的實(shí)踐參考)。②如果一個(gè)胎兒死亡(激光后),應(yīng)在4-6周后考慮對(duì)存活的胎兒進(jìn)行腦成像，并在2歲時(shí)進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。(良好的實(shí)踐參考)12.2雙胎貧血-多血質(zhì)序列征(twinanemiapolycythemia①定義：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的一種慢性的胎-胎輸血，兩胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白差異。分期產(chǎn)前分期2個(gè)胎兒出生后產(chǎn)后分期：Hb濃度差(g/dL)1ⅡⅢV臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流或靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增加或血流反向)由雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征引起的一胎或雙胎胎死宮內(nèi)①產(chǎn)前診斷TAPS是基于發(fā)現(xiàn)不一致的MCA多普勒異常(推薦等級(jí)：②關(guān)于TAPS的結(jié)果和最佳管理的觀察性研究證據(jù)有限；因此，治療方案應(yīng)個(gè)性化，并與孕婦及其家人商量。(良好的實(shí)踐參考)12.3雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(twinreversedarterialperfusion,TRAP)管理12.3.1定義：TRAP是單絨毛膜雙胎妊娠的罕見并發(fā)癥，雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能。最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎通過一根胎盤表面動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合向寄生的無心胎供血。如不治療，正常胎兒可發(fā)生心力衰竭而死亡。12.3.2管理微創(chuàng)技術(shù)(如臍帶凝固、臍帶結(jié)扎和對(duì)吻合血管行激光凝固及胎兒體內(nèi)段臍帶血流阻斷)的使用可明顯提高供血胎兒的存活率。(推薦等12.4單絨毛膜單羊膜囊雙胎1)幾乎所有的單絨毛膜單羊膜囊雙胎都會(huì)發(fā)生臍帶纏繞