汕尾市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷備案申請表_第1頁
汕尾市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷備案申請表_第2頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

汕尾市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷備案申請表姓名 年齡 性別男/女醫(yī)保類別 （職工 居民）身份證號碼 通訊地址 聯(lián)系電話 單位或參保 所在地 入住醫(yī)院名稱 入住科室名稱外傷情況 患者或代辦人簽名(指模)：代辦人身份證號碼：聯(lián)系電話：申請人承諾本人承諾該次意外事故不存在第三方責(zé)任、不屬于工傷事故，所提交的報銷資料真實準(zhǔn)確，未在其它機(jī)構(gòu)享受過醫(yī)療待遇，如有隱瞞或欺騙，本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。入住醫(yī)院受傷原因初查意見 （蓋章） 聯(lián)系電話： 年 月 日 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見 （蓋章） 聯(lián)系電話： 年 月 日 備注注：1、參保人或親屬必須如實填寫上述內(nèi)容：外傷情況須寫明受傷時間、地點、受傷經(jīng)過。2、參保人提交登記時需附醫(yī)院出具的疾病診斷證明、入院記錄；如屬交通事故的需提供交警部門出具的責(zé)任證明材料；屬違法行為或刑事案件需公安部門出具證明材料。3、對符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的外傷參保人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予醫(yī)保系統(tǒng)登記，并打印汕尾市醫(yī)療保險外傷病人備案申請表加蓋業(yè)務(wù)章。4、醫(yī)院必須給予持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的汕尾市醫(yī)療保險外傷病人備案申請表的外傷參保病人做醫(yī)保登記和住院費用即時報銷。5

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論