醫(yī)保侵權(quán)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保侵權(quán)管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)保服務(wù)的所有部門、崗位及工作人員，包括但不限于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店等相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家關(guān)于醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保服務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員的醫(yī)保權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)保服務(wù)。3.預(yù)防為主原則強(qiáng)化醫(yī)保侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管控，通過完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范流程等措施，減少侵權(quán)行為的發(fā)生。4.責(zé)任追究原則對(duì)發(fā)生的醫(yī)保侵權(quán)行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。二、醫(yī)保侵權(quán)行為的界定（一）違規(guī)診療行為1.分解住院通過將一次住院分解為多次住院等方式，增加醫(yī)?；鹬Ц洞螖?shù)和金額。2.掛床住院參保人員未實(shí)際在醫(yī)院住院，但醫(yī)院通過編造虛假住院信息等手段，騙取醫(yī)?；稹?.過度醫(yī)療提供超出疾病診療實(shí)際需要的檢查、治療、用藥等服務(wù)，增加醫(yī)保費(fèi)用支出。4.不合理診療違反臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等，進(jìn)行不必要的診療行為。（二）違規(guī)收費(fèi)行為1.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)超過醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。2.分解收費(fèi)將一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)。3.重復(fù)收費(fèi)對(duì)同一服務(wù)或項(xiàng)目進(jìn)行多次收費(fèi)。4.自立項(xiàng)目收費(fèi)擅自設(shè)立醫(yī)保目錄外的收費(fèi)項(xiàng)目。（三）藥品及醫(yī)用耗材違規(guī)行為1.串換藥品、醫(yī)用耗材將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材串換成目錄外藥品、醫(yī)用耗材，或?qū)⒏邇r(jià)藥品、醫(yī)用耗材串換成低價(jià)藥品、醫(yī)用耗材。2.虛開藥品、醫(yī)用耗材發(fā)票虛構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購、使用事實(shí)，開具虛假發(fā)票套取醫(yī)保基金。（四）醫(yī)保基金騙取行為1.偽造醫(yī)療文書偽造病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；?。2.冒用參保人員身份就醫(yī)使用他人醫(yī)保身份信息就醫(yī)，騙取醫(yī)保報(bào)銷。3.誘導(dǎo)參保人員住院通過虛假宣傳、夸大病情等手段，誘導(dǎo)參保人員住院并騙取醫(yī)?；?。三、醫(yī)保侵權(quán)預(yù)防措施（一）制度建設(shè)1.建立健全醫(yī)保服務(wù)管理制度明確醫(yī)保服務(wù)流程、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制等要求，確保醫(yī)保服務(wù)規(guī)范有序。2.完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的審核和管理。3.制定醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部舉報(bào)制度鼓勵(lì)員工對(duì)醫(yī)保侵權(quán)行為進(jìn)行舉報(bào)，保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益。（二）培訓(xùn)教育1.開展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)定期組織員工學(xué)習(xí)國家醫(yī)保政策法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，提高員工的法律意識(shí)和政策水平。2.加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)員工醫(yī)保服務(wù)流程、醫(yī)保目錄使用、醫(yī)療文書書寫等業(yè)務(wù)知識(shí)，提升員工業(yè)務(wù)能力。3.進(jìn)行職業(yè)道德教育強(qiáng)化員工職業(yè)道德教育，樹立正確的價(jià)值觀和服務(wù)理念，增強(qiáng)員工的責(zé)任意識(shí)。（三）信息化管理1.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)利用信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)流程的信息化管理，提高醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量。2.加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控通過信息化手段，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)、診療行為數(shù)據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。3.利用大數(shù)據(jù)分析運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，為醫(yī)保侵權(quán)預(yù)防提供決策支持。（四）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部定期檢查成立內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)部門進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.不定期抽查對(duì)醫(yī)保服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位進(jìn)行不定期抽查，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。3.接受外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題。四、醫(yī)保侵權(quán)行為的處理（一）發(fā)現(xiàn)與報(bào)告1.發(fā)現(xiàn)途徑通過醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)控、內(nèi)部檢查、舉報(bào)投訴等途徑發(fā)現(xiàn)醫(yī)保侵權(quán)行為。2.報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)保侵權(quán)行為后，相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)向本部門負(fù)責(zé)人報(bào)告，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。（二）調(diào)查核實(shí)1.成立調(diào)查組接到報(bào)告后，公司/組織應(yīng)成立專門的調(diào)查組，對(duì)醫(yī)保侵權(quán)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.調(diào)查方式調(diào)查組可通過查閱資料、實(shí)地查看、詢問當(dāng)事人、數(shù)據(jù)分析等方式進(jìn)行調(diào)查。3.調(diào)查期限調(diào)查組應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成調(diào)查工作，并形成調(diào)查報(bào)告。（三）責(zé)任認(rèn)定1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)醫(yī)保侵權(quán)行為的責(zé)任主體、責(zé)任性質(zhì)、責(zé)任程度進(jìn)行認(rèn)定。2.責(zé)任主體包括直接責(zé)任人、部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)管理人員等。（四）處理措施1.批評(píng)教育對(duì)情節(jié)較輕的醫(yī)保侵權(quán)行為責(zé)任人，進(jìn)行批評(píng)教育，責(zé)令其改正。2.經(jīng)濟(jì)處罰對(duì)造成醫(yī)?；饟p失的責(zé)任人，根據(jù)損失金額大小，給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。3.紀(jì)律處分對(duì)違反公司/組織紀(jì)律規(guī)定的責(zé)任人，給予警告、記過、記大過、降級(jí)、撤職、開除等紀(jì)律處分。4.法律追究對(duì)涉嫌違法犯罪的醫(yī)保侵權(quán)行為責(zé)任人，依法移送司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。（五）整改落實(shí)1.針對(duì)醫(yī)保侵權(quán)行為，相關(guān)部門應(yīng)制定整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。2.整改措施應(yīng)包括完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范流程、加強(qiáng)管理等方面。3.整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位。五、醫(yī)保侵權(quán)案例分析（一）案例介紹選取具有代表性的醫(yī)保侵權(quán)案例，詳細(xì)介紹案例的基本情況、侵權(quán)行為表現(xiàn)、造成的后果等。（二）案例分析對(duì)案例進(jìn)行深入分析，剖析侵權(quán)行為發(fā)生的