醫(yī)師感染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)師感染管理，有效預(yù)防與控制感染性疾病的傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本公司/組織內(nèi)從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的各級(jí)各類醫(yī)師。（三）管理原則醫(yī)師感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)的原則。二、感染管理組織與職責(zé)（一）感染管理委員會(huì)1.組成由醫(yī)院管理層、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、感染控制專家等組成。2.職責(zé)制定和修訂醫(yī)師感染管理相關(guān)制度、規(guī)范和流程。審議醫(yī)師感染管理工作計(jì)劃和總結(jié)。協(xié)調(diào)解決醫(yī)師感染管理工作中的重大問題。定期對(duì)醫(yī)師感染管理工作進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督。（二）感染管理部門1.人員配備配備專職的感染管理專業(yè)人員，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能。2.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)師感染管理工作的具體組織實(shí)施。開展醫(yī)師感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教育。對(duì)醫(yī)師感染防控工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告醫(yī)師感染相關(guān)數(shù)據(jù)。指導(dǎo)醫(yī)師做好感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)。（三）臨床科室感染管理小組1.組成由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)師為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師感染管理工作的具體落實(shí)。組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)感染防控知識(shí)和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)師執(zhí)行感染預(yù)防與控制措施。及時(shí)報(bào)告本科室發(fā)生的感染事件，并配合調(diào)查處理。（四）醫(yī)師個(gè)人職責(zé)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本公司/組織的感染管理規(guī)章制度。2.掌握感染防控知識(shí)和技能，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療操作。3.負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行感染防控知識(shí)的宣傳教育。4.發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)報(bào)告，并積極參與調(diào)查和治療。5.配合醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查，落實(shí)整改措施。三、感染預(yù)防與控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.手衛(wèi)生醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照洗手與衛(wèi)生手消毒指征進(jìn)行手衛(wèi)生，包括接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手設(shè)施、速干手消毒劑等。2.個(gè)人防護(hù)用品的使用根據(jù)診療操作的風(fēng)險(xiǎn)程度，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。指導(dǎo)患者正確佩戴口罩，做好呼吸道衛(wèi)生與咳嗽禮儀。3.安全注射嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保注射安全。一次性使用注射用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用。加強(qiáng)對(duì)注射部位皮膚的消毒，防止感染。（二）空氣傳播感染的預(yù)防與控制1.對(duì)于經(jīng)空氣傳播的感染性疾病，如肺結(jié)核、麻疹等，應(yīng)采取以下措施：患者安置在負(fù)壓病房或隔離病房，病房門應(yīng)保持關(guān)閉。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、防護(hù)服等。病房應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線消毒、空氣凈化設(shè)備等。限制探視，必要時(shí)探視者應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（三）飛沫傳播感染的預(yù)防與控制1.對(duì)于經(jīng)飛沫傳播的感染性疾病，如流感、百日咳等，應(yīng)采取以下措施：患者安置在單人病房或同種病原體感染的患者可安置在同一病房，病房應(yīng)保持通風(fēng)良好。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩、帽子，近距離接觸患者時(shí)應(yīng)戴手套?；颊咄獬鰰r(shí)應(yīng)佩戴口罩，減少飛沫傳播。加強(qiáng)病房的清潔與消毒，定期對(duì)環(huán)境表面進(jìn)行擦拭消毒。（四）接觸傳播感染的預(yù)防與控制1.對(duì)于經(jīng)接觸傳播的感染性疾病，如多重耐藥菌感染等，應(yīng)采取以下措施：患者安置在單人病房或同種病原體感染的患者可安置在同一病房，病房應(yīng)配備專用的診療用品。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生，接觸患者時(shí)應(yīng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。對(duì)患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備的清潔與消毒，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）感染監(jiān)測(cè)1.建立醫(yī)師感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)師診療活動(dòng)中的感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括感染病例的發(fā)生情況、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等。3.采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例。4.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估醫(yī)師感染防控工作的效果。（二）感染報(bào)告1.醫(yī)師發(fā)現(xiàn)感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫感染報(bào)告卡，報(bào)告科室感染管理小組。2.科室感染管理小組應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將感染報(bào)告卡上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。3.對(duì)于發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告，并采取有效的控制措施。五、抗菌藥物合理使用（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免無指征使用抗菌藥物。2.根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，合理使用抗菌藥物。（二）抗菌藥物使用管理1.建立抗菌藥物使用管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限。2.定期對(duì)醫(yī)師抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)估和考核。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。（三）抗菌藥物培訓(xùn)與教育1.開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用原則和方法的認(rèn)識(shí)。2.定期組織抗菌藥物合理使用知識(shí)考核，確保醫(yī)師掌握相關(guān)知識(shí)和技能。六、職業(yè)暴露預(yù)防與處理（一）職業(yè)暴露預(yù)防1.醫(yī)師在診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。3.定期對(duì)職業(yè)暴露防護(hù)用品進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其性能良好。（二）職業(yè)暴露報(bào)告與處理1.醫(yī)師發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并及時(shí)采取局部處理措施。2.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)組織對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥、追蹤觀察等。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)師感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.國(guó)家有關(guān)感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.感染防控知識(shí)和技能，如手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等。3.抗菌藥物合理使用知識(shí)。4.職業(yè)暴露預(yù)防與處理知識(shí)。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場(chǎng)演示通過現(xiàn)場(chǎng)演示的方式，讓醫(yī)師直觀地了解感染防控措施的操作方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展在線培訓(xùn)，方便醫(yī)師隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。4.案例分析通過分析實(shí)際發(fā)生的感染案例，提高醫(yī)師的感染防控意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。（四）培訓(xùn)效果評(píng)估1.采用考試、撰寫心得體會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)操作考核等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和完善，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)師感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、感染防控措施落實(shí)情況、抗菌藥物使用情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和醫(yī)師限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)師感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度