醫(yī)院門特管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院門診特殊病種（以下簡稱“門特”）管理，規(guī)范門特診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障水平，保障參保患者的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本院實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本院就診的門特患者，包括各類基本醫(yī)療保險參保人員及其他符合門特認定條件的患者。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保門特管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障患者基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，優(yōu)化門特服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，維護患者的合法權(quán)益。3.規(guī)范管理原則：建立健全門特管理制度和流程，加強對門特診療、用藥、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，確保醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、合理。4.信息共享原則：加強醫(yī)院與醫(yī)保部門及其他相關(guān)機構(gòu)之間的信息溝通與共享，實現(xiàn)門特信息的實時傳遞和動態(tài)管理。二、門特病種及認定標準（一）門特病種范圍根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，確定以下門特病種：1.[具體病種1]2.[具體病種2]3.……（二）認定標準1.臨床診斷標準：患者需符合相應(yīng)門特病種的臨床診斷標準，由本院具有相應(yīng)資質(zhì)的臨床醫(yī)生進行診斷。2.病情程度標準：根據(jù)患者病情的嚴重程度，達到規(guī)定的病情程度要求，方可認定為門特患者。例如，對于[具體病種]，需滿足[病情程度描述]等條件。3.相關(guān)檢查檢驗標準：患者需提供符合要求的相關(guān)檢查檢驗報告，作為門特認定的依據(jù)。如[具體檢查項目]結(jié)果符合[具體標準]等。（三）認定流程1.患者申請：患者或其家屬向本院醫(yī)保辦提出門特認定申請，填寫《門診特殊病種認定申請表》，并提交相關(guān)病歷資料、檢查檢驗報告等。2.科室初審：醫(yī)保辦將申請材料轉(zhuǎn)至相關(guān)臨床科室，由科室主任組織專家進行初審，對患者的病情進行評估，確定是否符合門特認定標準。3.醫(yī)保辦審核：醫(yī)保辦對科室初審?fù)ㄟ^的申請材料進行審核，核實相關(guān)信息的真實性和完整性。4.醫(yī)院審批：醫(yī)保辦審核通過后，報醫(yī)院分管領(lǐng)導審批。5.結(jié)果反饋：醫(yī)保辦將門特認定結(jié)果及時反饋給患者或其家屬，對認定通過的患者發(fā)放《門診特殊病種就醫(yī)憑證》。三、門特診療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范1.臨床路徑管理：對于納入臨床路徑管理的門特病種，嚴格按照臨床路徑開展診療活動，確保醫(yī)療服務(wù)的標準化、規(guī)范化。2.合理用藥：門特患者用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，嚴格按照藥品說明書及相關(guān)診療指南用藥。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理開具處方，控制藥品費用。3.診療記錄：醫(yī)生應(yīng)詳細、準確地記錄門特患者的診療過程，包括病史、癥狀、體征、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療方案、用藥情況等，確保醫(yī)療記錄的完整性和可追溯性。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量控制：建立門特醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對門特診療質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)療安全：加強門特患者的醫(yī)療安全管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.患者滿意度調(diào)查：定期開展門特患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議，不斷改進服務(wù)質(zhì)量。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.轉(zhuǎn)診指征：門特患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)符合以下轉(zhuǎn)診指征：本院醫(yī)療技術(shù)條件有限，無法滿足患者診療需求；患者要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治。2.轉(zhuǎn)診流程：患者或其家屬向本院經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)治醫(yī)生評估后填寫《門診特殊病種轉(zhuǎn)診申請表》，報科室主任審核?？剖抑魅螌徍送ㄟ^后，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批。醫(yī)保辦審批同意后，為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并告知患者轉(zhuǎn)診后的相關(guān)注意事項。3.轉(zhuǎn)院管理：如需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院應(yīng)協(xié)助患者辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)，并與轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好溝通協(xié)調(diào)工作，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。四、門特用藥管理（一）藥品目錄管理1.醫(yī)保藥品目錄：嚴格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保藥品目錄，確保門特患者使用的藥品在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。2.醫(yī)院藥品目錄：結(jié)合本院實際情況，制定醫(yī)院門特藥品目錄，明確藥品的名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、醫(yī)保報銷比例等信息。3.藥品目錄調(diào)整：根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整及臨床用藥需求變化，及時對醫(yī)院門特藥品目錄進行調(diào)整，并向患者及社會公布。（二）藥品采購與供應(yīng)1.采購渠道：通過正規(guī)藥品采購渠道采購門特用藥，確保藥品質(zhì)量安全。2.庫存管理：加強門特用藥的庫存管理，合理控制藥品庫存數(shù)量，避免藥品積壓和短缺。3.藥品配送：建立高效的藥品配送機制，確保門特用藥及時供應(yīng)到患者手中。（三）用藥報銷管理1.報銷政策：嚴格按照醫(yī)保報銷政策執(zhí)行門特用藥報銷，確?；颊邞?yīng)享有的醫(yī)保待遇得到落實。2.報銷流程：患者在本院就診使用門特用藥后，憑醫(yī)保就醫(yī)憑證、病歷、處方、費用清單等資料，在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理報銷手續(xù)。醫(yī)院醫(yī)保辦審核后，將報銷費用直接支付給患者或定點醫(yī)藥機構(gòu)。五、門特費用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保結(jié)算：門特患者在本院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定，由醫(yī)保部門與醫(yī)院進行結(jié)算。2.自費結(jié)算：對于醫(yī)保報銷范圍以外的費用，由患者自行承擔?；颊呖赏ㄟ^現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式進行結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.費用錄入：醫(yī)院收費部門在患者就診結(jié)束后，及時將門特患者的醫(yī)療費用錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保審核：醫(yī)院醫(yī)保辦對錄入的門特費用進行審核，核實費用的合理性、合規(guī)性。3.醫(yī)保結(jié)算：醫(yī)保辦審核通過后，將門特費用信息上傳至醫(yī)保部門，醫(yī)保部門按照規(guī)定進行結(jié)算，并將報銷費用撥付至醫(yī)院賬戶。4.患者結(jié)算：醫(yī)院收費部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算結(jié)果，與患者進行費用結(jié)算，多退少補。（三）費用監(jiān)管1.內(nèi)部監(jiān)管：建立健全門特費用內(nèi)部監(jiān)管機制，加強對門特費用的審核、統(tǒng)計、分析等工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理費用。2.醫(yī)保監(jiān)管：積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作，接受醫(yī)保部門的檢查和指導，對醫(yī)保部門提出的問題及時整改。3.社會監(jiān)督：主動接受社會監(jiān)督，公開門特費用結(jié)算信息，保障患者的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。六、門特信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)功能：建立完善的門特信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)門特患者信息登記、認定、診療、用藥、結(jié)算等環(huán)節(jié)的信息化管理。2.數(shù)據(jù)接口：與醫(yī)保部門及其他相關(guān)機構(gòu)的信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)接口，確保門特信息的實時傳遞和共享。（二）信息安全管理1.安全制度：建立健全門特信息安全管理制度，加強對信息系統(tǒng)的安全防護，防止信息泄露、篡改等安全事件的發(fā)生。2.人員管理：加強對門特信息管理人員的安全培訓，提高其安全意識和操作技能，確保信息安全管理工作落實到位。（三）信息統(tǒng)計與分析1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：定期對門特信息進行統(tǒng)計，包括門特患者人數(shù)、病種分布、診療費用、醫(yī)保報銷情況等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.數(shù)據(jù)分析：對門特信息進行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題，為優(yōu)化門特管理流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。七、監(jiān)督檢查與考核評價（一）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院成立門特管理監(jiān)督小組，定期對門特管理工作進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)保監(jiān)督：接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展的各項工作，對醫(yī)保部門提出的問題及時整改落實。3.社會監(jiān)督：主動接受社會各界的監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時處理患者及社會反映的問題。（二）考核評價1.考核指標：制定門特管理考核評價指標體系，包括門特認定準確率、診療規(guī)范執(zhí)行率、合理用藥率、費用控制率、患者滿意度等指標。2.考核方式：定期對各臨床科室及相