急性失血病人的成分輸血文檔ppt第一頁，共51頁。一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量。診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時擴(kuò)容（而不是輸血）。

第二頁，共51頁。病程早期Hb和HCT不能反映失血量：失血早期血液未稀釋，Hb和HCT可正常；大量擴(kuò)容后，RBC可能被過度稀釋；失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。第三頁，共51頁。㈡失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移

1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（利與害）

2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h

第四頁，共51頁。3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。組織間液近似于晶體鹽溶液*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）。第五頁，共51頁。體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%

血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）

5%15%

血容量約體重

7%

正常成人血容量約為75ml/kg體重第六頁，共51頁。

二、擴(kuò)容治療

不同液體的擴(kuò)容效果

等滲含鈉液3000ml5%GS3000ml

細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)

3000ml1000ml

血管組織血管組織內(nèi)間隙內(nèi)間隙2000ml

750ml2250ml

250ml750ml

擴(kuò)容效果1/4擴(kuò)容效果1/12第七頁，共51頁。

5%白蛋白500ml25%白蛋白100ml

細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)

500ml

血管組織血管組織內(nèi)間隙內(nèi)間隙450ml50ml450ml←350ml

平均擴(kuò)容效果略小于1平均擴(kuò)容效果略小于5范圍：擴(kuò)容250～750ml范圍：擴(kuò)容300～600ml第八頁，共51頁。

影響因素：*原先容量丟失程度*擴(kuò)容治療是否足夠*原先膠體滲透壓（COP）*毛細(xì)血管通透性第九頁，共51頁。1.首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；

第十頁，共51頁。動物實(shí)驗(yàn)表明（犬）單純輸注全血→紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞→存活率達(dá)70%第十一頁，共51頁。首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)

迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無改善估計(jì)失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能第十二頁，共51頁。電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++

乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度

第十三頁，共51頁。

全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時未必需要。

2.膠體液擴(kuò)容*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施，血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。┝u乙基淀粉（706代血漿，賀斯）*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）*血漿（不宜作擴(kuò)容劑）

第十四頁，共51頁。未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬А迸c“膠”的比例：2:1或3:1，可達(dá)4:1。第十五頁，共51頁。三、貧血時的代償機(jī)制心肺功能正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝??；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。第十六頁，共51頁。㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。第十七頁，共51頁。㈢氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。第十八頁，共51頁。四、輸血指征㈠圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。即Hb<100g/L或HCT<0.30

近年研究表明：⒈如無心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血；⒉許多Hb<100g/L病人可以耐受手術(shù)；⒊擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。為此，1988年美國NIH建議把輸血指征降到80g/L。第十九頁，共51頁。

目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。*有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；*無心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。第二十頁，共51頁。㈡急性失血病人的輸血指征*大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。*如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；第二十一頁，共51頁。

部分病人需要大量輸血。大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。*嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。第二十二頁，共51頁。

認(rèn)識上的誤區(qū)是：

⒈術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病?。

必須明確的問題是：⒈如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強(qiáng)；⒉對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；⒋輸血有風(fēng)險，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。第二十三頁，共51頁。五、輸紅細(xì)胞還是輸全血

㈠全血和紅細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)

全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較全血紅細(xì)胞提高攜氧能力兼擴(kuò)容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分一血多用第二十四頁，共51頁。㈡輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證*血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；*提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；*紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少；*添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。第二十五頁，共51頁。㈢輸全血的適應(yīng)證*全血能同時補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力；*全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全”。*全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；*全血中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；*全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多；*全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重；*全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫；*全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。第二十六頁，共51頁。㈣紅細(xì)胞輸注用于大量輸血*“晶”或并用“膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。*大量輸血時，輸部分全血也是合理的*組合“全血”，傳播疾病風(fēng)險大一倍，不提倡一所醫(yī)院大量輸全血并不正常*有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。第二十七頁，共51頁。六、“不可避免”的外周組織水腫㈠失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。第二十八頁，共51頁。Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。Ⅲ：利尿期特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。第二十九頁，共51頁。㈡水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)；*補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；第三十頁，共51頁。*水腫的原因也并非晶體液過量；*限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫;*補(bǔ)足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。第三十一頁，共51頁。㈢影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。第三十二頁，共51頁。晶體液和膠體液優(yōu)缺點(diǎn)比較——————————————————————

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)——————————————————————晶體液

副作用少作用時間短成本低可能引起水腫容易獲得重，體積大膠體液

作用時間較長沒有證據(jù)說明臨床效果更好輸入量較少成本高重量和體積較小可能引起循環(huán)超負(fù)荷可能對凝血產(chǎn)生干擾過敏反應(yīng)的危險——————————————————————第三十三頁，共51頁。*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。第三十四頁，共51頁。*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)↓、靜水壓↑和淋巴回流↑；這些“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生的影響。創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容ARDS。第三十五頁，共51頁。綜合統(tǒng)計(jì)資料表明：晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。第三十六頁，共51頁。強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：⒈考慮擴(kuò)容對肺的影響時，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要；⒉關(guān)鍵是擴(kuò)容時要加強(qiáng)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測;⒊創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液；⒋非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液;⒌不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可;⒎如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。第三十七頁，共51頁。七、大量輸血時病理性出血的常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。第三十八頁，共51頁。㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功能亢進(jìn)，血小板↓

大量輸庫血或紅細(xì)胞→出血更加嚴(yán)重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。第三十九頁，共51頁。㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。第四十頁，共51頁。八、關(guān)于輸新鮮血新鮮血的概念是符合下列條件：*紅細(xì)胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*鉀的含量不高。

ACD＜5天（3天）新鮮血

CPD、CPDA＜10天(7天)

目前認(rèn)為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。（保存期短的庫血即為新鮮血）第四十一頁，共51頁。輸新鮮血的正當(dāng)理由

著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；5、DIC需要輸血者。第四十二頁，共51頁。

新鮮全血并不“全”：

所含的血小板和凝血因子濃度低；保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；因子Ⅷ最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失50%；因子Ⅴ也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失50%。輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。輸新鮮全血來提升血小板和凝血因子不大可能；病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來治療效果差；靠輸新鮮血或血漿來促進(jìn)傷口愈合是認(rèn)識上的偏差。輸入的“全血”不等于病人丟失的全血第四十三頁，共51頁。急性失血的輸液輸血療法容量損失建議的液體和血液小于20%晶體液為主，不輸血20%~50%晶體液或并用膠體液紅細(xì)胞50%~100%晶體液、膠體液紅細(xì)胞，可輸部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用第四十四頁，共51頁。急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo)

指標(biāo)達(dá)到的水平血容量接近正常血紅蛋白大于100g/L血細(xì)胞比容（HCT）大于0.32

血清總蛋白大于50g/L血小板大于50×109/LPT，APTT小于1.5倍對照第四十五頁，共51頁。手術(shù)科室的醫(yī)生申請輸血的六條理由一、補(bǔ)充或恢復(fù)血容量（擴(kuò)容）二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血）三、糾正凝血或止血障礙皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑止血障礙粘膜出血穿刺部位流血不止廣泛微血管滲血四、糾正低蛋白血癥（病人有水腫）五、補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合六、補(bǔ)充抗體，提高機(jī)體免疫力第四十六頁，共51頁。失血性休克輸液輸血原則

失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙